Um ensaio comparativo de eficácia controlada avaliou a adição de cuidados quiropráticos aos cuidados médicos habituais para pacientes que sofrem de dores lombares.
Dores Lombares Permanecem Crise de Saúde Pública
De acordo com a iniciativa Ossos e Articulações, os distúrbios músculo-esqueléticos (MSK) são a principal causa de incapacidade física no mundo. Um estudo Gallup de 2018 descobriu que mais de 60% dos adultos dos EUA relatam ter sofrido dores nas costas ou no pescoço suficientemente graves para requerer cuidados de um profissional de saúde em algum momento de suas vidas, com 25% buscando tais cuidados no último ano. A condição músculo-esquelética mais comum relatada é a dor lombar baixa. A dor lombar é também uma das razões mais frequentes para que os militares em serviço activo procurem cuidados médicos. O fardo da dor lombar é agravado pelo facto de muitos tratamentos incluídos sob o guarda-chuva dos cuidados médicos habituais, tais como AINEs, injecções de esteróides, cirurgia à coluna e opiáceos, não diminuírem significativamente a dor e poderem resultar em efeitos secundários graves. Estimulados principalmente pela resultante crise de opióides, muitas organizações governamentais e privadas, incluindo a FDA, a Joint Commission e o Colégio Americano de Médicos, estão agora recomendando o uso de terapias não cirúrgicas e não medicamentosas para dor crônica, incluindo dor lombar. Cuidados quiropráticos e/ou manipulação da coluna vertebral ministrados por médicos de quiroprática (CC) é uma dessas recomendações.
DCs estão licenciados em todos os 50 estados como clínicos autônomos com treinamento e experiência específica no tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos, incluindo dor lombar. Os quiropráticos não prescrevem drogas ou realizam intervenções invasivas. As intervenções primárias realizadas pelos quiropráticos incluem manipulação da coluna vertebral, tratamentos de fisioterapia, exercício físico, educação do paciente e outras abordagens de gestão do estilo de vida. Estudos Gallup mostram que mais da metade dos adultos americanos receberam cuidados quiropráticos, com aproximadamente 15% relatando uma visita no último ano.
Reavaliações sistemáticas avaliaram a eficácia da manipulação espinhal nos últimos dois anos. Em geral, os resultados destes estudos indicam um efeito de tratamento baixo a moderado. No entanto, o estado das evidências é frequentemente classificado como baixo, com os autores pedindo estudos maiores e de maior qualidade. Além disso, poucos estudos clínicos foram realizados sobre quiroprática no setor militar. O ensaio clínico “Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs. Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain”, publicado recentemente na JAMA Network Open,1 foi concebido para abordar estas lacunas.
Study Overview
Este estudo multi-site, pragmático, de eficácia comparativa com alocação adaptativa teve lugar em: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; e Naval Medical Center, San Diego, California. Um total de 806 militares em serviço ativo com dores lombares, com idades entre 18 e 50 anos, foram avaliados quanto à elegibilidade no estudo. Destes, 750 participantes, 250 em cada local militar, foram subsequentemente alocados para receberem apenas cuidados médicos habituais (UMC) (n = 375) ou cuidados médicos habituais mais cuidados quiropráticos (UMC+CC; n = 375).
Por se tratar de um desenho de estudo pragmático, os investigadores não especificaram protocolos de tratamento em nenhum dos grupos, permitindo aos clínicos em tratamento determinar os procedimentos e o número de visitas de saúde necessárias. A UMC envolveu terapias prescritas ou recomendadas por profissionais médicos para as dores lombares dos participantes, incluindo medicamentos prescritos, fisioterapia ou encaminhamento de especialistas. Os cuidados quiropráticos incluíram alguma combinação de manipulação da coluna vertebral, manipulação de outras articulações do corpo, modalidades de fisioterapia, e recomendações de autocuidado.
Os resultados relatados pela paciente foram avaliados na linha de base, e 2, 4, 6 (desfecho primário) e 12 semanas usando questionários online de auto-relato. Os resultados primários incluíram a intensidade média de LBP durante a semana anterior, conforme relatado através de uma escala de classificação numérica de 0 a 10 pontos (incapacidade funcional relacionada ao NRS e LBP usando o questionário Roland Morris Disability Questionnaire). Os resultados secundários incluíram uma análise de resposta, uso de medicação para dor, melhoria global do LBP e satisfação do paciente.
Os detalhes do plano de análise estatística estão incluídos no artigo publicado.1 Em resumo, um modelo de intenção de tratamento foi utilizado e, como declarado no artigo, “todos os dados observados foram utilizados nas análises e modelos de regressão incluíram termos para tempo, local, grupo, local por grupo, tempo por grupo e interação local por tempo por grupo, ajustados para sexo, idade, duração da dor e pior dor durante as últimas 24 horas”.”1
Resultados
Overtudo, os pesquisadores encontraram benefícios leves a moderados no tratamento de curto prazo em intensidade de LBP (diferença média: -1,1; IC 95%, -1,4 a -0,7) e incapacidade física (diferença média: 2,2; IC 95%, -3,1 a -1,2) em favor dos que recebem cuidados quiropráticos além dos cuidados médicos habituais. Esses achados foram estatisticamente significativos e atingiram os limites estabelecidos para efeitos clínicos moderados com base nas diretrizes do American College of Physicians e da American Pain Society. Os resultados específicos do local variaram um pouco, mas foram consistentes com os resultados gerais do estudo. Os resultados secundários seguiram um padrão semelhante. Não foram relatados eventos adversos graves relacionados em nenhum dos grupos. Os efeitos secundários atribuídos aos cuidados quiropráticos consistiram principalmente de rigidez muscular e/ou articular transitória.
Discussão: Na Prática
Estas descobertas têm o potencial de impactar a prática clínica, fortalecendo a literatura científica em relação ao uso de cuidados quiropráticos em pacientes com LBP nas forças armadas e não só. Questões como o tamanho reduzido das amostras e a heterogeneidade em termos de populações participantes, medidas de resultados, protocolos de tratamento e resultados de estudos foram identificados em revisões sistemáticas anteriores. Como resultado, o estado das evidências para o tratamento padrão tem sido consistentemente classificado como baixo, tanto para a LBP aguda quanto crônica. Esta amostra do estudo de 750 participantes é o maior estudo avaliando UMC+CC versus UMC sozinho, usando um protocolo padronizado. A inclusão de 250 participantes em cada centro permitiu que os investigadores abordassem a heterogeneidade tanto nos métodos de pesquisa quanto nas características dos pacientes.
Como é comum entre todos os estudos desta condição não específica, os diagnósticos de LBP neste estudo não foram confirmados contra um padrão-ouro, criando uma oportunidade potencial de viés. Além disso, como este foi um ensaio pragmático de uma terapia manual prática, os participantes não foram mascarados para seu grupo de tratamento, os critérios de elegibilidade foram amplos, e uma gama de intervenções foi utilizada. No entanto, estes atributos também contribuem para a generalização dos resultados do estudo.
Conclusão
Este grande estudo multi-site de eficácia comparativa pragmática descobriu que adicionar cuidados quiropráticos aos cuidados médicos habituais resultou em melhores resultados para os participantes. Ao abordar os pontos fracos inerentes a estudos anteriores e ao fornecer mais evidências para apoiar a gestão da Quiroprática que inclui a integração dos cuidados quiropráticos dentro de um ambiente de saúde multidisciplinar, estes resultados fornecem apoio adicional para a utilização de cuidados quiropráticos como parte de uma abordagem multidisciplinar para pacientes que sofrem de dores lombares baixas.
1. Goertz C, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain. JAMA Network Open. ePub: 18 de Maio de 2018.