Mítosz vagy tény?

“Még ha egy táplálékkiegészítő vagy homeopátiás készítmény nem is segít, legalább nem árt…?”

A táplálékkiegészítőhöz vagy egy könnyen beszerezhető homeopátiás készítményhez való nyúlás könnyen hangzik. Azonban a sok reklám és hype ellenére ezek a termékek nem feltétlenül jelentik a választ a jobb egészségre, sőt, némelyik veszélyes is lehet. Napjainkban sok páciens igyekszik egészségét táplálékkiegészítők és egészséges gyógymódok segítségével javítani, nem tudatosítva, hogy egyes termékek káros tulajdonságokkal bírhatnak, kölcsönhatásba léphetnek a vényköteles vagy vény nélkül kapható gyógyszerekkel, szennyezettek vagy hamisítottak lehetnek, és nem biztos, hogy a reklámozott előnyökkel járnak. Mégis, az amerikaiak több mint fele választja a táplálékkiegészítők használatát, akár naponta, akár alkalmanként. Az egészségügyi szakembereknek arra kell törekedniük, hogy megértsék, hogyan segíthetik a betegeket az egészségesebb életmóddal kapcsolatos döntések meghozatalában, beleértve azt is, hogy pontos, tényszerű tanácsokkal látják el őket az étrend-kiegészítőkről és a homeopátiás készítményekről.

Azzal, hogy elkötelezik magukat a tények összegyűjtésének technikái mellett, majd a vonatkozó bizonyítékokat továbbítják a betegeknek, a klinikusok hatékonyan építhetnek bizalmi partnerséget a betegeikkel. A klinikusoknak képesnek kell lenniük azonosítani, hogy egy termék hol helyezkedik el a tények és a fikció spektrumán, mielőtt beszélgetést folytatnának a páciensekkel a termékről. Először is az egészségügyi szakembereknek hiteles információkat kell keresniük a termékekről, különösen a bizonyítékokon alapuló kutatásokat, ha vannak ilyenek. Ez magában foglalhatja az információgyűjtést a páciens rendelése alatt vagy után.

Az aktív biológiai anyagoknak gyakran vannak jótékony és káros tulajdonságaik is. Az egészségközpontú termékekkel kapcsolatos erőteljes biztonsági promóció ellenére mind az étrend-kiegészítők, mind a homeopátiás termékek összetevői nem feltétlenül ártalmatlanok. A klinikusoknak őszintén ki kell fejteniük a tényeket, mérlegelve az előnyöket a kockázatokkal szemben minden egyes termék esetében. Az olyan általános válaszok, mint például “legalább nem fog fájni”, felelőtlenek lehetnek, különösen akkor, ha a szolgáltató nem értékelte az adott terápiát. A klinikusok elkötelezettséget mutathatnak a pácienseik iránt, ha megmutatják, hogy hajlandóak megismerni az ismeretlen étrend-kiegészítőket, és adott esetben megfontolni a lehetséges alternatív kezeléseket.

A táplálékkiegészítők és homeopátiás termékek gyártói gyakran kevés erőfeszítést tesznek a vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszerekkel való lehetséges kölcsönhatások azonosítására, ami növeli a vevő óvatosságának jelentőségét. A betegek úgy védhetik meg magukat, ha a klinikusok szószólóként tisztázzák, ajánlásokat tesznek és partnerek lesznek.

Ez a cikk azt tárgyalja, hogy az alapellátást nyújtó orvosok hogyan tudnak jobban kommunikálni a betegekkel, miközben saját tudatosságukat is növelik a homeopátiás termékekkel, étrend-kiegészítőkkel és gyógyászati célú élelmiszerekkel kapcsolatban. A cikk értékelni fogja az egyes kategóriákat az előnyök és kockázatok szempontjából, és részletesen ismerteti, hogyan lehet az egyes termékek után kutatni a rendelkezésre álló információk tekintetében. Végül a cikk értékeli a különböző ajánlásokat, beleértve a fogyókúrás, energiafokozó és teljesítménynövelő termékek példáit.

Specifikus szabályozás

A táplálékkiegészítőkre, amelyek kategorikusan az étrend kiegészítésére szolgálnak, az 1994. évi étrend-kiegészítő egészségügyi és oktatási törvény (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress – vonatkozik. A DSHEA kimondja, hogy bizonyos tételek az étrend-kiegészítők kategóriájába tartoznak, beleértve a vitaminokat, ásványi anyagokat, gyógynövényeket, növényi anyagokat és aminosavakat, önmagukban vagy kombinációban, és azokat be kell venni. A krémek, kenőcsök, parenterális készítmények és más módon beadott termékek nem tartoznak az étrend-kiegészítők közé.

A táplálékkiegészítők nem szolgálnak betegségek megelőzésére, kezelésére vagy gyógyítására.1 A rendelet szerint az étrend-kiegészítők kockázata elhanyagolható, de nem szabad rájuk hagyatkozni a betegségek kezelésében vagy enyhítésében. Bár a piaci engedélyezéshez nem kell kutatási jelentéseket vagy a gyártó által készített gyártási felülvizsgálatokat benyújtani, az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) szabályozza a táplálékkiegészítők helyes gyártási gyakorlatát.2 A bizonyítási teher azonban az Egyesült Államok kormányát terheli a hamis vagy félrevezető információk vagy eljárások megállapítása tekintetében. Az FDA a forgalomba hozatal után is közbeléphet, ha jelentős számú felhasználó esetében felmerül a károsodás gyanúja. A gyártó kijelentheti, hogy egy étrend-kiegészítő hasznos a táplálkozás támogatásában, mindaddig, amíg ez az állítás nem utal betegségre. Ha egy termék betegségre vonatkozó állítást tartalmaz, a terméket gyógyszerként kell szabályozni, és a gyártónak új gyógyszer iránti kérelmet kell benyújtania, kivéve, ha az állítás olyan engedélyezett egészségügyi állítás, amelyre a termék jogosult. A Szövetségi Kereskedelmi Bizottság felelős a táplálékkiegészítő reklámok és címkék felügyeletéért.3 Az elmúlt néhány évben az FDA megszigorította a helyes gyártási gyakorlat követelményeit.

Általánosságban elmondható, hogy az étrend-kiegészítők összetevőit nehéz ellenőrizni, nehéz azonosítani, és gyakran hamis állításokhoz kapcsolódnak. (Lásd az 1. táblázatot.) Számos megerősített jelentés érkezett hamisított és hamisított termékekről, amelyek miatt a betegeknek a sürgősségi osztályokon kellett ellátást kérniük. Mivel a tartalomra vonatkozó forgalomba hozatal előtti értékelés nem kötelező, egyes termékekben nehézfémek, szennyeződések és egyéb idegen anyagok is előfordulhatnak. A szolgáltatók és a betegek az FDA MedWatch rendszerében az 1-800-FDA-1088-as telefonszámon jelenthetik az egyes termékekkel kapcsolatos problémákat.

A táplálékkiegészítők hatásait nehéz nyomon követni, mivel a fogyasztók gyakran nem tekintenek rájuk negatívan, és az egészségügyi szakemberekkel való beszélgetés során inkább titokban tartják használatukat. Történelmileg a klinikusok a gyógyszeres kórtörténet gyűjtésekor nem kértek információt a betegektől a táplálékkiegészítők időszakos vagy rendszeres használatáról. Ez a megosztás hiánya mind a betegeket, mind a klinikusokat bizonytalan területre vezetheti, ha mellékhatások, illetve gyógyszer-gyógynövény vagy gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások lépnek fel. (Lásd a 2. táblázatot.) Az idősebb felnőttek általában az interneten keresnek információt az étrend-kiegészítőkről. Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a nyolc legelterjedtebb étrend-kiegészítővel kapcsolatos információk keresésére használt 338 kiskereskedelmi weboldal 80%-a legalább egy olyan állítást tett, amely szerint a terápia alkalmas bizonyos betegségek kezelésére, megelőzésére vagy akár gyógyítására.4,5

A klinikusoknak tisztában kell lenniük egy önkéntes programmal is, amely a nem szabályozott étrend-kiegészítők minőségbiztosítását értékeli. Több szervezet is létrehozott ellenőrző emblémákat annak jelzésére, hogy a termék címkéjén hirdetett összetevők valóban a feltüntetett mennyiségben szerepelnek a termékben. (Lásd a 3. táblázatot.) Bár ez az ellenőrzés nem bizonyítja a biztonságosságot vagy a hatékonyságot, biztosítékot nyújt arra, hogy a vásárlók olyan terméket vásárolnak, amely a termék címkéjén feltüntetett összetevőket tartalmazza.

Homeopátiás készítmények

Samuel Hahnemann német orvost az 1700-as évek végén a homeopátia atyjának tartják. Hahnemann elkedvetlenedve az olyan orvosi módszerektől, mint a vérképzés és a tisztítókúra, felhagyott a klinikai praxisával, és inkább orvosi és tudományos szakkönyvek fordításával kereste kenyerét. Talált egy orvosi szöveget, amely olyan anyagokkal való kezelést hirdetett, amelyek nagy dózisban adva betegséget okozhatnak egy egészséges embernél, de kis mennyiségben adva ugyanezt a betegséget kezelni tudják. A “szerek szerekkel gyógyuljanak” fogalmát már a korai görög idők óta tanulmányozták.6 Hahnemann elhatározta, hogy ezt a jelenséget a cinchona fa kérgének (kininin) lenyelésével tapasztalja meg, ami lázat, hidegrázást és hasmenést okozott, ami maláriához hasonló volt. Úgy vélte, hogy ez a folyamat számos betegséget meg tud gyógyítani.7 A következő évtizedekben számos követője gyakorolta ezeket a kísérleteket, és megpróbálta beolvasztani őket az ortodox orvosi gyakorlatba.

A homeopátiás kezelések azt a feltevést követik, hogy bizonyos anyagok kis dózisai kezelik a betegségeket és potenciálisan gyógyítják a betegségeket, míg ugyanannak az anyagnak a nagy dózisai betegséget okoznak. (Lásd a 4. táblázatot.) Az összetevők között lehetnek mérgek (pl. fehér arzén), növények (pl. mérges szömörce), nehézfémek, összezúzott egész bogarak és más egyedi anyagok. A homeopátiás készítményeket nem kell lenyelni. Egyesek kenőcsök, szublingvális tabletták, injekciók, cseppek, gélek, krémek és tabletták formájában is megtalálhatók. A gyártás általában alkoholtartalmú tinktúrákban vagy tisztított vizes oldatokban történő hígításokat tartalmaz,8 sajátos nómenklatúrával (egy 10. hígítást 1x-ként azonosítanak). A gyógymódok gyakran követik a termékkategóriákat, mint például a légzőszervi, fül-orr-gégészeti, mozgásszervi és fájdalomcsillapító betegségek. Léteznek vényköteles és vény nélkül kapható termékek.

A homeopátiás szabályozás az 1938-as szövetségi élelmiszer-, gyógyszer- és kozmetikai törvényből ered. A gyógymódok az FDA biztonsági és hatékonysági értékelése nélkül kerülhettek forgalomba. Ha egy homeopátiás készítményt súlyos betegség, például rák kezelésére ajánlottak, akkor azt receptre kellett árusítani.8 Általánosságban elmondható, hogy kevés bizonyíték van arra, hogy bármely homeopátiás készítmény hatékonysága alátámasztaná a konkrét gyógymódokat.8 A gyakran keverékek formájában megtalálható készítmények biztonságossága nem egyértelmű. Gyakran tartalmaznak mérgező összetevőket, állítólag nagyon kis mennyiségben, bár ez nem mindig van így. Ha a nagyon kis mennyiségek helyett jelentős mennyiségű hatóanyagot használnak, megnő a mellékhatások, a gyógyszerkölcsönhatások és a mérgezés lehetősége. Az elmúlt évtizedben a homeopátiás összetevőket a csomagoláson hirdetettnél nagyobb mennyiségben találták meg.

A homeopátiás hatóanyagokat az Egyesült Államok Homeopátiás Gyógyszerkönyvében (HPUS) kell feltüntetni. A HPUS Compliance Policy Guide jelenleg meghatározza a szabályozási keretet, beleértve azt is, hogy mely összetevők minősülnek vénykötelesnek és melyek vény nélkül kaphatónak. A HPUS-ban felsorolt mintegy 1350 gyógyszer közül körülbelül 440 valamilyen formában vagy hatáserősségben vényköteles.9 Egy példa a jelenleg csak vényköteles homeopátiás injekcióra a Zeel Solution, amely 15 homeopátiás gyógyszer hígított keveréke.10 A HPUS-ban való szereplés nem jelent jelentős biztonságosságot és hatékonyságot. Az összetevők származhatnak növényekből (pl. mérges szömörce, hagymafajták vagy belladonna), ásványi anyagokból (pl. fehér arzén) vagy állatokból (pl. kobraméreg vagy összezúzott egész méhek), és adhatók szájon át vagy injekció formájában, illetve helyileg alkalmazva, például krémek, balzsamok, gélek vagy orrspray formájában. Eredetileg az FDA mentesítette a homeopátiás készítményeket a forgalomba hozatal előtti vizsgálat alól, amennyiben az összetevők szerepeltek a HPUS-ban, és követték az erősségre, minőségre és tisztaságra vonatkozó megadott eljárásokat.11 Kezdetben a termékek nem voltak túl sokan, és használatuk nem volt széles körben népszerű. Az elmúlt évtizedekben azonban a használat jelentősen megnőtt, ahogyan az egyre nagyobb számú termék biztonságosságával kapcsolatos aggodalom is. A homeopátiát használók gyakran választják az öngyógyítást megfázás vagy mozgásszervi fájdalmak esetén,11 és így előfordulhatnak káros mellékhatások. 2016-ra a Szövetségi Kereskedelmi Bizottság a vény nélkül kapható, FDA által jóváhagyott gyógyszerekhez hasonlóan biztonsági és hatékonysági állításokat írt elő a termékek e csoportjánál. Azt is megkövetelte, hogy a gyártók képesek legyenek alátámasztani a termékeikkel kapcsolatos egészségügyi állításokat.8

Már több mint 3 milliárd dolláros piaci részesedésével ez a termékcsoport már nem egy kiugróan kis alcsoport. A legújabb tanulmányok, beleértve a British Medical Journalban és a Cochrane Database of Systematic Reviews-ban megjelenteket, valamint a Harvard Egyetem kutatásai nem találtak a placebo hatásnál jobb hatékonyságot, még akkor sem, ha több mint 60 tanulmányt értékeltek ki.

Példa a homeopátiás gyógymóddal kapcsolatos problémákra

L.O., egy 10 éves asztmás lány, jelenleg egy asztmás készítményt szed, amely arzénalbumot, ipecacot, Sambucus nigrát és Lobelia inflate-t tartalmaz, szükség szerint, köhögés és légzési nehézség miatt, különösen éjszaka. A gyermek a készítményt az iskolában is magánál tartotta. Amikor bemutatkozott az iskolai védőnőnél, miután nem tudott könnyen lélegezni az órán, a védőnőnek aggályai voltak azzal kapcsolatban, hogy a készítmény jótékony hatással van-e az állapotára. Mivel a gyermek magától nem kapott jól levegőt, köhögött és kapkodta a levegőt, a helyi sürgősségi osztályra vitték kiértékelésre, ahol a klinikusok segítettek a szülőknek a terápiák megelőző és akut módosításában. A szülők abbahagyták az eredeti kezelést.

Ez a termék tartalmaz:

• vizes arzén-trioxid hígítás – “arzénalbum” létrehozása, amelyet gyakran használnak homeopátiás keverékekben emésztési zavarok, ételmérgezés, álmatlanság, allergia, szorongás, depresszió és kényszerbetegség esetén;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (bodza);
• Lobelia inflata – hánytató gyom (indiai dohány): szájon át bevéve; mellékhatások: hányinger, hányás, hasmenés, köhögés, szédülés, remegés, tachycardia, drámai hipotenzió, kóma, halál.12

A National Center for Complementary and Integrative Health megjegyezte, hogy kevés bizonyíték áll rendelkezésre a homeopátiás állítások alátámasztására, ahol a mellékhatások és a gyógyszerkölcsönhatások gyakran előfordulnak, különösen, ha a hatóanyagok túlzott mennyiségét (a legapróbb mennyiségnél többet) találnak.8 Ilyen eset a 2016 őszén és 2017 tavaszán a homeopátiás fogzási termékek miatt bekövetkezett 10 csecsemőhaláleset. Az FDA megállapította, hogy a gyártó tévesen jelölte meg a belladonna alkaloidák mennyiségét több fogzási tablettában és gélben. A szkopolamin és a hjoszciamin egyaránt a belladonnában (halálos nadragulya) található vegyi anyagok. Miután az FDA utasításokat adott ki a veszélyes anyaggal való kezelés abbahagyására vonatkozóan, a gyártó úgy döntött, hogy a továbbiakban nem értékesíti és nem forgalmazza termékeit az Egyesült Államokban.13

2017 decemberében, miután felhívta a fogyasztók figyelmét a mérgező összetevőkre, például a babák fogzási homeopátiás készítményeiben található magas belladonna-tartalom esetére, az FDA új, kockázatalapú végrehajtási megközelítést javasolt a homeopátiás szerekre vonatkozóan, amely a legnagyobb potenciális kockázatot jelentő anyagok alaposabb vizsgálatát kezdeményezi.8,14,15 A figyelmeztetés a veszélyeztetett népességcsoportok biztonsági aggályaira; a minőségre, erősségre vagy tisztaságra vonatkozó jogi előírásoknak nem megfelelő termékekre; valamint a nem bizonyított, de súlyos betegségek/állapotok kezelésére szánt termékekre összpontosított.

2015-ben az Ausztrál Nemzeti Egészségügyi Orvosi Kutatási Tanács megállapította, hogy nincs megbízható bizonyíték arra, hogy a homeopátiás szerek bármilyen egészségügyi állapotra hatékonyak lennének.8

Egyes homeopátiásként megjelölt termékek nem feltétlenül felelnek meg a meghatározásnak. 2012-ben egy szisztematikus áttekintés szerzői kimutatták, hogy számos homeopátiás készítmény, amely olyan összetevőket tartalmaz, mint a nehézfémek (például vas vagy higany), nem hígítható, és ezek a nagyobb dózisok súlyos mellékhatásokat okozhatnak.8

Egy esetleírás

Egy 40 éves spanyolajkú férfinál az American College of Rheumatology kritériumai alapján osteoarthritis (OA) diagnózist állapítottak meg, heti öt napon 7-9-es vizuális analóg skálán mért fájdalomértékkel. Röntgenfelvételen patellofemorális fájdalom szindrómája van, a kórtörténetében nem szerepel másodlagos OA, és 15 kiló túlsúlyos. Dohányzik és 1-es stádiumú magas vérnyomással küzd; a héten otthon mért vérnyomása 144/94 mmHg volt. 6-8 óránként paracetamolt vagy Percocetet, enalaprilt és hidroklorotiazidot szed. “Botany Bay”-t szed, hogy ellazuljon, amikor a fájdalmai erősek, de azt mondja, hogy ezt már nem könnyű beszerezni az interneten.

A klinikus első lépése, hogy azonosítsa a Botany Bay összetevőit, hogy megtudja, mit használ ez a beteg. Egy internetes keresés a Reuters 2018. február 21-i jelentéséhez vezetett, amely szerint az FDA visszahívott bizonyos, több márkanév alatt forgalmazott, kratomot tartalmazó étrend-kiegészítőket, amelyeket egy gyártó készített.16,17 A Botany Bay egyik összetevője a kratom, és az étrend-kiegészítőkre vonatkozó importriasztáson is szerepelt. Az FDA egy szalmonella-járvány kitörése után hajtott végre kratom-tisztítást.17 Az FDA visszahívta az egyre népszerűbb opioidszerű anyagot tartalmazó termékeket, és jelezte, hogy egy Missouri állambeli cég által gyártott, kratomot tartalmazó étrend-kiegészítőket megsemmisítették.17

A kratom (Mitragyna speciosa) egy trópusi fa, amely Délkelet-Ázsiában őshonos.18 A kratomot gyakran félrevezető módon a fájdalom enyhítésére és az opioidok elvonási tüneteinek csökkentésére reklámozzák.18 Pszichotróp hatású vegyületeket tartalmaz, és Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang és más néven is megtalálható. A Kratom az opioidokhoz és a stimulánsokhoz hasonlóan hathat, nyugtatást, élvezetet és időnként csökkentett fájdalomhatást okozva. Jelenleg nincs bizonyíték a hatékonyságra. A Kratom jelenleg nem tartozik az 1. listán szereplő illegális kábítószerek közé, és gyakran árulják étrend-kiegészítőként. Kimutatták, hogy a morfiumhoz hasonló additív hatása van, a kratom függőséghez és halálhoz vezethet. Az FDA számos halálesetről rendelkezik adatokkal, és elismeri, hogy étrend-kiegészítőként nincs terápiás haszna. Bár az FDA nem tiltotta be teljesen a kratomot, az ügynökség 2017-ben egy sor figyelmeztetést adott ki. A kratomot legalább 44 halálesettel hozták összefüggésbe, amelyek közül sok a hamisított vagy szennyezett termékekkel vagy a tiltott kábítószerekkel, benzodiazepinekkel, opioidokkal, alkohollal és más gyógyszerekkel, köztük köhögés elleni szirupokkal való együttes használatával függött össze.18

Az FDA és a Centers for Disease Control and Prevention az eredeti sajtóközleményt követően még hónapokig követte ezt a figyelmeztetést. A visszahívott termékek száma több gyártóra is kiterjedt.19 Egy 2018. június 29-i frissítés szerint az FDA járványügyi vizsgálata lezárult. Az FDA emlékeztette a fogyasztókat, hogy a szalmonellával szennyezett nyers termékek megbetegíthetik az embereket, és azt tanácsolta a fogyasztóknak, hogy kerüljék a kratomot.19

A termékekkel kapcsolatos frissített információk időben történő elérésével a klinikus azonosíthatja a problémákat, és azonnal megbeszélheti az összetevőket a betegekkel. A klinikusok úgy kereshetnek termékinformációkat, hogy egy keresőmotorban kombinálják a védett termék nevét a “kiegészítő” szóval.

Az FDA figyelmeztetést adhat ki vagy visszahívhat termékeket, ha olyan mérgező összetevőket tud azonosítani, amelyeket károsodásról szóló jelentések megerősítenek, vagy ha szennyezésről, hamisításról vagy hamisított összetevőkről van szó. Ez nem mindig jelenti azt, hogy az emberek abbahagyják a termékek interneten keresztül vagy illegális kereskedelemben történő beszerzését. Sőt, a kitartó fogyasztók gyakran továbbra is hozzáférhetnek olyan mérgező anyagokhoz, amelyeket az FDA betiltott vagy korlátozott. Az elmúlt években az FDA kivonta a forgalomból a kratomot, a DMAA-t (1,3-dimetilamilamin), a kava kavát, a szennyezett probiotikumokat és más olyan termékeket, amelyekről megállapították, hogy indokolatlan károkat okoznak.20 A 2013-ban kezdeményezett tilalom ellenére a DMAA-t az FDA 2018. augusztusi figyelmeztetésében étrend-kiegészítőkben forgalmazott anyagként azonosították. A kratom esetében, amikor a gyártó megtagadta a termékek önkéntes visszavonását, az FDA az élelmiszer-biztonság korszerűsítéséről szóló törvény szerinti hatáskörével élve kötelező visszahívási parancsot adott ki, hogy megvédje az amerikai fogyasztókat a szennyezett élelmiszertermékektől. Ezenkívül az FDA a kratomot “az FDA engedélyezési eljárásán kívül értékesített gyógyszernek” minősítette.”

Kommunikáció a betegekkel

A San Franciscó-i Kaliforniai Egyetemről származó Ask-Tell-Ask modell az alapellátás egyik építőköve. A nyitott kérdések feltevése és a betegek meglévő ismereteinek felmérése az új információk megosztása előtt hasznos és sikeres lehet a táplálékkiegészítők használatára vonatkozó beteginformációk azonosítása és összegyűjtése során. A technika lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy megkérdezzék a betegeket, hogy mit hajlandóak megtenni, és így pozitív, egészségközpontú célokat érjenek el.21

A gyógymódok és étrend-kiegészítők páciensekkel való megvitatása előtt hasznos, ha a szolgáltatók tudják, hogy a páciensek hol állnak a kiegészítők használatával kapcsolatban. Sok klinikus nem részesült speciális képzésben az ilyen típusú termékekkel kapcsolatban, és előfordulhat, hogy nem ismeri fel az összetevőket vagy a beteg által kezelni kívánt konkrét problémákat. Következésképpen a szolgáltatók kényelmetlenül érezhetik magukat, amikor a betegek felvetik a kérdést. Az egyéni implicit előítéletek azonosítása és az előítéletek kezelése felvilágosíthatja a klinikusokat, és lehetővé teheti, hogy produktív beszélgetéseket folytassanak a betegekkel a konkrét aggodalmakról és kívánságokról. A betegek többsége használ legalább egy integratív ápolási terméket vagy táplálékkiegészítőt, de ezt a használatot nem hozza nyilvánosságra orvosának. A klinikusok pozitívan befolyásolhatják a betegcserét azáltal, hogy kiegyensúlyozottan, nyitottan és őszintén segítik a betegeket a kiegészítők használatával kapcsolatos kérdésekben. A motivációs interjúkészítés hatékony lehet, amikor a betegekkel a különböző terápiák kockázatairól és előnyeiről kommunikálnak.

Kockázatok és előnyök kommunikálása

A Nemzeti Egészségügyi Intézeteken belül a táplálékkiegészítőkkel foglalkozó hivatal eszközöket kínál az ilyen termékekkel kapcsolatos, betegközpontú beszélgetések kialakításához a www.ods.od.nih.gov oldalon.

A klinikusok növelhetik a bizalom szintjét a beteg-orvos partnerségben, ha megkérdezik a betegeket, miért fontolgatnak egy adott gyógymódot, és segítik őket az előnyök és kockázatok, kölcsönhatások vagy ellenjavallatok felismerésében. A meglévő betegségek vagy állapotok, mint például a cukorbetegség, a szívbetegség, a magas vérnyomás, a pitvarfibrilláció vagy a terhesség, meghatározóak lehetnek e témák kezelésében.

A páciensek számára előnyös, ha megértik, hogy sok termék állításai eltúlzottak. Gyakran a “csodatermékeknek” rejtett vagy váratlan kölcsönhatásai lehetnek. Potenciális károkat okozhatnak a nagy “mega” dózisok, amelyeket néha a gyártók vagy a bizonyos termékeket népszerűsítő “klinikai guruk” ajánlanak. A betegeknek tisztában kell lenniük az adagolás korlátainak fontosságával – a több nem feltétlenül jobb, és valójában a kis mennyiségek is megfelelőek lehetnek a jó egészséghez. Az étrend-kiegészítők marketingjével ellentétben a homeopátiás szerek marketingje azt hirdeti, hogy a termékek apró dózisú hatóanyagokat tartalmaznak. A tényleges készítmények azonban sokkal nagyobb dózisban tartalmazhatnak potenciálisan káros összetevőket.

A fogyasztóknak nem szabad túllépniük a vitaminok vagy ásványi anyagok, például a D-vitamin vagy a kalcium ajánlott napi bevitelét. Az amerikai Preventive Services Task Force új adatai megerősítik, hogy nincs elegendő bizonyíték a férfiak, a premenopauzában lévő nők és a posztmenopauzában lévő nők számára a kalcium- és D-vitamin-kiegészítők használatának a törések megelőzésére szolgáló előnyök és ártalmak egyensúlyának értékeléséhez.22

A nagy dózisú C-vitamin alkalmazása a megfázás megelőzésére valójában súlyos problémákat okozhat vesekő vagy gyomor-bélrendszeri fekélyek kialakulásával. Az immunrendszer védelméhez mindössze napi 65-90 mg szükséges. Ebben az esetben a több nem jobb. Az idősebb betegeknek vagy a rágható multivitaminokat szedő gyermekeknek mindig ki kell öblíteniük a szájukat a C-vitamint tartalmazó tabletták elrágása után, mivel a C-vitamin eltávolíthatja a fogzománcot.

A termékek nem mindig azok, aminek látszanak. Számos tanulmány vizsgálta a fehérje-kiegészítők tartalmát, és jelentős nehézfém-szennyezettséget találtak. Arzénről, kadmiumról, ólomról és higanyról számoltak be számos népszerű fehérjekiegészítőben, ami hozzájárul a hamisítással és a termékek szennyezettségével kapcsolatos aggodalmakhoz, amelyeket a forgalomba hozatal előtt nem értékel egy kormányzati szerv.23 Azt gondolva, hogy a fehérjeturmixok remek nassolnivalók, a betegek megbánhatják választásukat, amikor hosszú távú rendszeres használat után letargikusnak és fáradtnak érzik magukat, ami a nehézfém-mérgezés jele.

Egyes széles körben reklámozott férfi teljesítményfokozó termékek tucatnyi anyag saját keverékét tartalmazzák. A keveréknek különleges neve lehet, ami nagyon megnehezíti a tényleges tartalom megismerését. Számos ilyen termékről dokumentálták, hogy tesztoszteron-szerű vagy Viagra-szerű anyagokat tartalmaz, vagy más káros anyagokat, tiltott drogokat vagy az FDA által jóváhagyott, vényköteles termékeket tartalmazhatnak a DSHEA megsértésével. Ha a beteg már szed vényköteles készítményt, például szildenafilt, megnő annak a lehetősége, hogy a kiegészítőkkel gyógyszerkölcsönhatások léphetnek fel.

Napi vagy időszakos használatra szánt étrend-kiegészítők

Az American Cancer Society táplálkozási és fizikai aktivitási irányelvei szerint nincs bizonyíték arra, hogy a kiegészítőként szedett fitokemikáliák hosszú távon olyan kedvezően hatnának az emberi egészségre, mint a zöldségek, gyümölcsök, babok és gabonák, amelyekből kivonják őket.24

De néhány, talán idősebb felnőtt számára a kalcium, a D-vitamin vagy a B12-vitamin hasznos lehet, ha a napi étrend nem következetes vagy tápláló. A szolgáltatóknak át kell tekinteniük a legújabb metaanalíziseket és az új kutatások frissítéseit. Ha a pácienseknek speciális problémáik, allergiáik vagy egyéb egészségügyi problémáik vannak, akkor ők is alkalmasak lehetnek multivitaminok vagy valamilyen összetevő, például rost hozzáadására. A klinikusoknak meg kell beszélniük ezeket a tételeket a páciensekkel, hogy meghatározzák az egyéni előnyöket.

A táplálékkiegészítők reklámjai vagy a termékek címkéi, amelyek egy adott betegség kezelését népszerűsítik, aggodalomra adnak okot. A gyakori betegségek kezelésére használt, már bevált vényköteles gyógyszerek helyettesítése nem bizonyított étrend-kiegészítőkkel növelheti az egészségügyi kockázatokat. Egy kálium-kloridként reklámozott étrend-kiegészítő helyettesítése a vényköteles kálium-kloriddal jelentős károkat okozhat a betegeknek, mivel a két termék nem egyenértékű. Ha a költségek problémát jelentenek, a megfizethető gyógyszertámogatási programokhoz való hozzáférés sokat segíthet. Egy klinikai gyakorlatban sok olyan beteg lehet, akinek rejtett szükségletei vannak. Az egészségügyi csapatnak folyamatosan értékelnie kell a személyre szabott megközelítés lehetőségeit.

A kiegészítők, mint például a ginzeng vagy a glükózamin, manipulálhatják a vércukorszintet vagy más állapotokat, ami a krónikus betegségben szenvedő személyt sérülékenyebbé teheti. Azokat a reklámokat, amelyek a táplálékkiegészítőket krónikus betegség vagy egészségügyi állapot gyógyításaként vagy kezeléseként népszerűsítik, általában nem értékelték ezen állítás tekintetében. Ha az összetevő vagy termék bizonyítottan rendelkezik valamilyen különleges képességgel egy betegség gyógyítására, enyhítésére vagy kezelésére, akkor az étrend-kiegészítő gyártójának új gyógyszer iránti kérelmet kell benyújtania az FDA-hoz. Az FDA gyógyszer-jóváhagyási eljárásai, beleértve a biztonságosságot és a hatékonyságot is, jelentős felülvizsgálatot igényelnek ezekkel az anyagokkal kapcsolatban. Az étrend-kiegészítők és gyógynövények nem használhatók gyógymódként. Bár az általános egészségügyi állítások megengedettek, az orvosi állítások nem.

A homeopátiás készítményekkel kapcsolatos kutatások kimutatták, hogy a hatóanyagok olyan nagymértékben felhígulhatnak, hogy laboratóriumban nehéz kivonni és azonosítani őket. Az ebbe a kategóriába tartozó termékek gyakran megtalálhatók a boltok polcain az FDA által jóváhagyott, vény nélkül kapható gyógyszerek mellett, ami hozzájárul a hatékonysággal kapcsolatos félrevezető megítéléshez. A Szövetségi Kereskedelmi Bizottság szerint “a homeopátiás termékek állításai nem alapulnak modern tudományos módszereken. “8,25

Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó étrend-kiegészítők az eikozapentaénsav (EPA) és a dokoszapentaénsav (DPA) kombinációját tartalmazzák, amelyek számos zsíros halban megtalálhatóak. Az Omega-3 vényköteles termékeket gyakran ajánlják a magas triglicerid-vérszintű betegek számára. A szívbetegségekkel kapcsolatos előnyök elméletét nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokban vizsgálták, beleértve egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintést is.26 Az EPA és a dokozahexaénsav növekvő dózisai nem mutattak különbséget a szív- és érrendszeri halálozás, a szívkoszorúér-halálozás vagy -események, a stroke vagy a szívritmuszavarok tekintetében. Bár úgy tűnik, hogy a magas trigliceridszintű betegek esetében van némi előny, az ECA és a DPA kombinációja az alacsony sűrűségű lipoproteinszint emelkedésével járt.26 Érdekesek a legújabb előzetes eredmények az omega-3 zsírsavakat szedő, enyhe szorongásos betegeknél. Bár ezek a vizsgálatok nem mutattak ki hatást közepes vagy súlyos szorongás esetén, továbbra is folynak kutatások nagyobb dózisok alkalmazásával.

A fokhagyma gumós formában történő fogyasztása vagy az allicin (a fokhagyma hatóanyaga) napi kiegészítő szedése nem bizonyította a fokhagyma elméleti előnyeinek elérését.27 Az előnyök kimutatásához szükséges adag több, mint amennyit egy személy ésszerűen meg tud enni, és valószínűleg súlyos hasi problémákat okoz, beleértve a hányingert is. Randomizált, ellenőrzött vizsgálatokban nem mutatták ki, hogy a fokhagyma-kiegészítő koleszterinszint-csökkentő vagy egyéb immunrendszeri előnyökkel járna. Egyértelmű vérzésveszély áll fenn, ha a fokhagymát warfarinnal vagy más gyógynövényekkel, például a vérhígító tulajdonságokkal rendelkező Gingko bilobával kombinálják.28 A fokhagyma-kiegészítőket összefüggésbe hozták a HIV-gyógyszerek hatékonyságának csökkenésével is.

A probiotikumok hatékonyságával és szennyezettségével kapcsolatban jelentős kérdések merültek fel. 2014-ben egy connecticuti kórházban egy újszülött szennyezett probiotikumot kapott, miközben a kórházi protokoll szerint kezelték. A csecsemő nekrotizáló enterocolitist kapott és meghalt. Bár a szabadalmaztatott keveréknek három élő baktériumtörzset kellett volna tartalmaznia, a Rhizopus oryzae penészgombát is tartalmazott. Jelenleg kevés bizonyíték van arra, hogy a csecsemők probiotikumokkal történő kezelésének jelentős előnyei kimutathatók.29 A csecsemő halála után az egészségügyi tisztviselők hivatalosan is figyelmeztetést adtak ki, hogy a gyermekeknél óvatosan kell eljárni a probiotikum-kiegészítéssel kapcsolatban. Egészséges felnőttek számára az élő kultúrákat tartalmazó joghurt fogyasztása megfelelő táplálkozási előnyöket biztosíthat. Az FDA azonban figyelmeztette az egészségügyi szolgáltatókat az élő baktériumokat vagy élesztőt tartalmazó étrend-kiegészítők használatára a legyengült immunrendszerű betegek esetében.29 Az étrend-kiegészítőkre nem vonatkoznak az FDA forgalomba hozatal előtti biztonsági és hatékonysági felülvizsgálati vagy jóváhagyási követelményei, sem pedig az ügynökség gyógyszerekre vonatkozó szigorú gyártási és vizsgálati előírásai, beleértve az idegen organizmusok vizsgálatát. Az FDA azonban tisztában van azzal, hogy az orvosi gyakorlatban egyes szolgáltatók az étrend-kiegészítőként forgalmazott termékeket gyógyszerként való felhasználásra (pl. egy betegség vagy állapot kezelésére, enyhítésére, gyógyítására vagy megelőzésére) ajánlják, még akkor is, ha a termékeket nem értékelték ilyenként.30

A fahéjat (aktív összetevője: fahéjaldehid) napi 1-6 grammos adagban a vércukorszint csökkentésére és a lipidszint csökkentésére hirdetik.31 Ezeket az eredményeket azonban nem sikerült megismételni.

Teljesítményfokozók

Az edzők és trénerek ajánlhatnak sportolóknak étrend-kiegészítőket, hogy fokozzák teljesítményképességüket.32 Ezek a kiegészítők azonban súlyos következményekkel járhatnak, és sok esetben kimutatták, hogy mérgező szennyezőanyagokat tartalmaznak.33 Illegális drogok, tiltott anyagok és vényköteles összetevők különböző mennyiségben előfordulhatnak az anyagcsere fokozása vagy a hormonszint növelése érdekében. Az egészségügyi szakembereknek figyelembe kell venniük a teljesítményfokozók összetettségét, fiziológiai és pszichotróp hatásaikat, valamint a lehetséges kölcsönhatásokat. A táplálékkiegészítők címkéinek és az internetes reklámoknak az anyagcsere fokozására irányuló hype-ja34 arra ösztönzi a felhasználókat, hogy népszerű teljesítménykiegészítőket válasszanak, sőt a hasonló hatások érdekében kombinálják is őket.35 A negatív akut és hosszú távú hatások jól dokumentáltak, néha halálos szív- és légzőszervi következményekhez vezetnek.36

Az erő vagy állóképesség javítására forgalmazott termékek gyakran hamisítottak. Az FDA aktuális figyelmeztetéseinek figyelemmel kísérése kritikus fontosságú. A koffein és a koffeinszerű anyagok egyfajta potenciálisan káros összetevő, amely fokozza az anyagcserét, és egy amfetaminszerű alternatíva, amely tachikardiát, ingerlékenységet, kómát és halált okozhat. A porított koffeintartalmú termékek pozitív hatásai szűk körűek, és nem kell sok por a halálhoz.37

Fogyás, energia és teljesítmény

Az aminosavak, a fehérje, a kreatin, a koffein és a koffeinszerű amfetamin-szerű alternatívák fokozhatják az anyagcserét, miközben növelik a szívritmust és a légzésszámot, és általában több szervrendszerre hatnak. A fogyás érdekében reklámozott króm fokozhatja az anyagcserét. Nem igazak azonban azok az állítások, hogy a szedő páciensek bármit ehetnek és mégis fogyhatnak. A fogyáshoz és a testsúly megtartásához a kevesebb kalória fogyasztása és az aktivitás növelése a kulcs. Napi 200 mcg-os dózisban a krómot a tüdőrák fokozott kockázatával hozzák összefüggésbe.24

A keserű narancsról, az efedra alternatívájáról kiderült, hogy szinefrint tartalmaz, amely növeli a szívfrekvenciát, miközben emeli a vérnyomást. A keserűnarancshoz és efedrához hasonló, természetes stimulánsként reklámozott illegális összetevőt, a DMAA-t tartalmazó testépítő termékek nagy aggodalomra adnak okot, amikor a betegek önmagukban vagy koffeinnel vagy koffeinalternatívákkal együtt szedik őket. 2012-ben egy maratoni futó meghalt, miután DMAA-t tartalmazó port fogyasztott. A nem megfelelő felügyelet, valamint a hipnotizált anyagokat kipróbálni kívánó fogyasztóknak történő internetes értékesítés veszélynek teszi ki a betegeket.

Homeopátia és étrend-kiegészítők

A migrénes fejfájás, a görcsök, a neuralgia és más krónikus problémák, például a hát- vagy vállfájás kezelése nagy kihívást jelenthet. A fájdalom kezelése a homeopátiás szerek egyik célcsoportja. Kínában és Indiában a homeopátiás szerek évszázadok óta tartalmaznak olyan összetevőket, mint a kobraméreg.38,39 1939-ben a New England Journal of Medicine-ben jelent meg az első cikk, amely a kobraméregnek a kezelhetetlen fájdalom enyhítésére való felhasználását tárgyalta.40 A kobraméreg neurotoxin és megbénítja a légzőizmokat.40 A kutatók továbbra is vizsgálják a fájdalom csökkentésének különböző mechanizmusait különböző kígyófajok mérgének beadásával.41

Egy másik vitatott terület az étrend-kiegészítőkkel kapcsolatban az agyrázkódás kezelésére való alkalmazásuk. Az elmúlt öt évben megszaporodtak az agyrázkódások megelőzésére, az agyrázkódások hatásainak csökkentésére vagy az agyrázkódásokból való felépülés javítására vonatkozó online hirdetések, amelyekben a gyártók túllépnek a szabályokon, hogy előnyöket sugalljanak. Sok termék tartalmaz koponyafűvel, kurkuminnal, kreatinnal, valamint C-, D- és E-vitaminnal ellátott összetevőket. Emellett a resveratrolt, az omega-3 zsírsavakat és a melatonint állatokon vizsgálták, vagy vizsgálják a lehetséges előnyöket. Számos, embereken végzett vizsgálat van folyamatban, de még nem zárultak le.42,43 Ezek a terápiák nem helyettesíthetik az agyrázkódás egészségügyi szakember általi célzott értékelését, a teljes gyógyulás eléréséhez ajánlott hagyományos kezelések alkalmazásával.

Az idősebb felnőttek gyógyszer-kiegészítő kölcsönhatásairól szóló, nemrégiben készült tanulmány következtetése azt javasolta, hogy az alapellátó szolgáltatóknak rutinszerűen fel kellene tenniük a betegeknek a kérdéseket a kiegészítők és gyógynövények használatáról, hogy közvetítsék és elkerüljék a vényköteles gyógyszerekkel való lehetséges kölcsönhatásokat.44 A gyógyszerekkel kapcsolatos problémák gyakoribbak az idősebb felnőttek körében a társbetegségek és a farmakológiailag aktív vegyületek csökkent kiürülése miatt.44,45 Egy nemrégiben végzett keresztmetszeti felmérés szerint becslések szerint minden harmadik személynél fennállt a potenciális gyógyszer-kiegészítő kölcsönhatások kockázata.45 A potenciális kölcsönhatásokkal összefüggésbe hozott leggyakoribb kiegészítők közé tartozik a kalcium, a D3-vitamin, a borsmenta, az orbáncfű, a glükozamin, az omega-3 halolaj és a Ginkgo biloba. A klinikusok pozitívan befolyásolhatják az eredményeket, ha azt javasolják a betegeknek, hogy hagyják abba a felesleges terápiákat, amelyekkel jelentős kölcsönhatások és mellékhatások valószínűsíthetőek.

Kórházi élelmiszerek

Az orvosi élelmiszereket kifejezetten olyan betegség diétás kezelésére állítják össze, amelynek sajátos táplálkozási igényei vannak, amelyeket a diéta önmagában nem elégít ki. Az orvosi felügyelet mellett történő felhasználásra szánt gyógyászati célú élelmiszereket az FDA nem tartja nyilván, nem vizsgálja felül és nem hagyja jóvá.

Egy eset

E.G. 74 éves nő, aki szezonális náthában, diszlipidémiában, az ujjaiban és csuklóiban OA-ban, valamint aranyérben szenved. Szed flutikazon orrspray-t BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatin 10 mg QD és pramosone kenőcsöt szükség szerint aranyérre. Három héttel ezelőtt bőrének sárgulását, vérnyomás-emelkedést, feledékenységet és emelkedett májtranszamináz-szintet tapasztalt. Azt állítja, hogy semmi sem változott az életében, de a reumatológusa által ajánlott élelmiszert szedi, és fel kell hívnia a gyógyszerészt, hogy továbbiakat kérjen. A betegnél még mindig ott volt a vényköteles üveg, amely a gyógyászati élelmiszert limbrel/flavocoxidként azonosította, amely valószínűleg ciklooxigenáz (COX)-1 és COX-2 gátlókat tartalmazó növényi keverék. A keverék baicalint és katechin flavonoidokat tartalmaz, amelyek megemelik a szérum aminotranszferázt, és akut májtoxicitást és sárgasággal járó akut hepatitiszt okozhatnak.

Az FDA 2017 decemberében betiltotta a limbrel/flavocoxidot a jelentett akut májtoxicitás esetei miatt. A növények és gyógynövények szabadalmaztatott keveréke Scutellaria baicalensis-t (koponyafű) és Acacia catechu-t (katechin) tartalmaz, amelyek mindegyike összefüggésbe hozható az akut májtoxicitással.46,47

A flavocoxid-ügy azt mutatja, hogy egyes betegek nem tartják méltónak egy gyógyhatású élelmiszer megosztására, ami érthető. A kérdezés mind az orvost, mind a beteget felvilágosíthatja, és nagymértékben tisztázhatja a helyzetet. A betegeket mindig meg kell tanítani arra, hogy hozzák magukkal az összes gyógyszeres üveget, valamint minden olyan terméket, amelyet naponta vagy alkalmanként szednek az egészségük érdekében.”

Összefoglalás

A táplálékkiegészítők és a homeopátiás szerek itt vannak, hogy maradjanak. További vizsgálatokra van szükség, de e gyártók többsége nem fizet a kutatási erőfeszítésekért. Ehelyett a Nemzeti Egészségügyi Intézetek, alapítványok, független ügynökségek és nem kormányzati szervezetek fedezik a költségeket. Számos befolyásos lobbi és gazdag gyártó segíti a mítoszok támogatását.

Az alapellátásban dolgozóknak tisztában kell lenniük az FDA BeSafeRx nevű weboldalával, amely egy online kampány a csalárd online gyógyszertárak azonosítására és elkerülésére. A klinikusok számára hasznos weboldalak listáját lásd az 5. táblázatban. Ezenkívül fontos ellenőrizni az olyan kiegészítő ellenőrző rendszereket, mint a U.S. Pharmacopeia, az NSF International és a Consumer Lab, valamint az érvényes online gyógyszertárak megerősítésekor keresni a VeriSign pecsétet. Fontos, hogy a szolgáltatók a lehető legtöbbet tanuljanak, és tisztában legyenek azzal, hogy számos ilyen anyaggal kapcsolatban hiányosak az ismereteik. Ezeknek a stratégiáknak a megvalósításával a szolgáltatók hozzájárulhatnak a lehetséges pozitív eredmények biztosításához és a betegeikkel való bizalmi kapcsolathoz.

A megbízható információk forrásai

A regisztrált gyógyszerészek kulcsfontosságú partnerként szolgálhatnak a gyógymódokkal és étrend-kiegészítőkkel kapcsolatos hiteles és pontos információk keresésében. A betegeknek kerülniük kell az online forrásokból történő vásárlást, kivéve, ha a webhelyen szerepel a VeriSign pecsét, amely azt jelzi, hogy megfelel az amerikai szövetségi gyógyszer- és gyógyszertári törvényeknek. Az FDA azt tanácsolja, hogy ne végezzenek vakkeresést az interneten. A klinikusoknak kapcsolatot kell létesíteniük elismert szervezetekkel; meg kell nézniük a klinikai irányelveket és át kell tekinteniük a randomizált, ellenőrzött vizsgálatokat; és online kereséseket kell végezniük a szövetségi ügynökségek webhelyein, a tudományos egyesületekben és a Google scholarban, hogy döntést hozhassanak a kezelések értékességéről. A motivációs interjúkészítés és a kérdezz-felelek-kérdez modern technikáinak alkalmazásával a klinikusok óriási mértékben emelhetik a partnerséget.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Dietary Supplements: What You Need to Know. Elérhető az alábbi címen: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Hozzáférés: 2018. augusztus 1.
3. Federal Trade Commission. Fogyasztói tájékoztatás. Étrend-kiegészítők-fogyasztói információk. Elérhető a következő címen: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Hozzáférés 2018. július 29.
4. Rochon PA. Gyógyszerfelírás idősebb felnőttek számára. UpToDate. Elérhető a következő címen: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Hozzáférés: 2018. június 26.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopátia – A hígítatlan tények. Basel, Svájc: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. A homeopátia rövid története. J R Soc Med 2006;99:607-610.
8. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopátia. Elérhető az alábbi címen: https://nccih.nih.gov/egészségügy/homeopátia. Hozzáférés: 2018. aug. 20.
9. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Receptköteles termékinformációk. Elérhető: www.hpus.com. Hozzáférés: 2018. okt. 27.
10. Drugs.com. Zeel oldat. Elérhető a következő címen: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Hozzáférés: 2018. okt. 27.
11. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
12. Penn State Hershey. Lobelia adatlap. Elérhető az alábbi címen: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Hozzáférés 2018. aug. 29.
13. American Council on Science and Health. Elérhető: www.acsh.org. Hozzáférés 2018. aug. 29., 2018.
14. U.S. Food and Drug Administration. Az FDA új, kockázatalapú végrehajtási prioritásokat javasol, hogy megvédje a fogyasztókat a potenciálisan káros, nem bizonyított homeopátiás gyógyszerektől. Elérhető a következő címen: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Hozzáférés: 2018. aug. 21.
15. NPR. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal a kockázatos homeopátiás szerek visszaszorítását tervezi. 2017. dec. 18. Elérhető az alábbi címen: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Hozzáférés: 2018. aug. 21.
16. U.S. Food and Drug Administration. Dr. Scott Gottlieb, az FDA biztosának nyilatkozata az ügynökség tudományos bizonyítékairól az opioid vegyületek jelenlétéről a kratomban, kiemelve a visszaélés lehetőségét. 2018. február 6. Elérhető az alábbi címen: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Hozzáférés: 2018. szeptember 24.
17. U.S. Food and Drug Administration. Az FDA felügyeli a kratomtermékek megsemmisítését és visszahívását; és megismétli az ezzel az opioiddal kapcsolatos kockázatokkal kapcsolatos aggodalmait. 2018. február 21. Elérhető az alábbi címen: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Hozzáférés: 2018. szeptember 24.
18. MacLaren E. A kratom használatának hatásai. Elérhető a következő címen: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Hozzáférés: 2018. szeptember 24.
19. U.S. Food and Drug Administration. Az FDA kivizsgálta a szalmonellafertőzések több államot érintő kitörését, amely olyan termékekhez kapcsolódik, amelyekről azt jelentették, hogy kratomot tartalmaznak. Elérhető az alábbi címen: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Hozzáférés: 2018. szeptember 30.
20. U.S. Food and Drug Administration. DMAA étrend-kiegészítőként forgalmazott termékekben. Elérhető a következő címen: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Hozzáférés: 2018. szeptember 30.
21. UCSF Center for Excellence in Primary Care. “Ask Tell Ask” mintatanterv. Elérhető a következő címen: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Hozzáférés: 2018. szeptember 10.
22. Jin J. Vitamin D and calcium supplements for preventing fractures. JAMA 2018;319:1630.
23. Hirsch J. Arzén, ólom található a népszerű fehérjekiegészítőkben. 2018. március 12. Consumer Reports Elérhető az alábbi címen: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Hozzáférés: 2018. július 26.
24. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention (ACS-irányelvek a táplálkozásról és a fizikai aktivitásról a rákmegelőzés érdekében). Elérhető az alábbi címen: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Hozzáférés: 2018. szeptember 29.
25. Federal Trade Commission. Johnson A. Homeopátia: Nem támasztja alá a modern tudomány. Elérhető a következő címen: https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Hozzáférés: 2018. július 29.
26. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Meta-elemzések 10 vizsgálatból, amelyekben 77 917 személy vett részt. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
27. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effect of raw garlic versus commercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate hypercholesterolemia: Egy randomizált klinikai vizsgálat. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
28. Mayo Clinic. Ginkgo. 2017. október 12. Elérhető a következő címen: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Hozzáférés: 2018. nov. 14.
29. Ricks D. After infant dies, health officials urgive caution in children’s use of probiotic supplement. Newsday Elérhető a következő címen: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Hozzáférés: 2018. július 24.
30. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes 2014. december 17. Elérhető a következő címen: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Hozzáférés: 2018. július 24.
31. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
32. Mayo Clinic. Teljesítményfokozó gyógyszerek: Ismerje a kockázatokat. Elérhető az alábbi címen: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Hozzáférés 2018. július 24.
33. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Étrend-kiegészítők és a nagyteljesítményű sportolók. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
34. Auchus RJ, Brower KJ. A teljesítményfokozó anyagok közegészségügyi következményei. JAMA 2017;318:1983-1984.
35. Brodwin E. A Harvard orvosa szerint a kiegészítők veszélyesebbek, mint más feldolgozott élelmiszerek. 2017. május 21. Business Insider Elérhető az alábbi címen: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Hozzáférés 2018. június 6.
36. U.S. Food and Drug Administration. Beszennyezett szexuális fokozó termékek. Elérhető a következő címen: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Hozzáférés 2018. augusztus 24.
37. U.S. Food and Drug Administration. Az FDA figyelmezteti a vállalatokat, hogy hagyjanak fel a veszélyes és illegális tiszta és magas koncentrációjú koffeintermékek értékesítésével. 2018. június 5. Elérhető az alábbi címen: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Hozzáférés: 2018. június 6.
38. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Development of a polymerase chain reaction to distinguish moncellate cobra (Naja kaouthia) bites from other common Thai snake species, using both venom extracts and bite-size swab. Toxicon 2001;39:1087-1090.
39. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-arthritis activity of Indian moncellate cobra (Naja kaouthia) venom on adjuvant induced arthritis. Toxicon 2010;55:670-673.
40. Rutherford RN. A kobraméreg alkalmazása a gyógyíthatatlan fájdalom enyhítésében. N Engl J Med 1939;221:408-413.
41. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxin-containing analgesic compounds to treat chronic moderate to severe cancer pain: Egy randomizált, kettős vak, keresztirányú vizsgálat eredményei egy nyitott vizsgálatból. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
42. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: A preklinikai és klinikai irodalom szisztematikus áttekintése és metaanalízise. J Neurotrauma 2018; Szept. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
43. Hume AL. Az FDA figyelmezteti a vállalatokat az agyrázkódásra szánt étrend-kiegészítők reklámozására. Pharmacy Today 2018;24:16. Elérhető a következő címen: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Hozzáférés: 2018. szeptember 24.
44. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. A gyógynövény-kiegészítők és a vényköteles gyógyszerek egyidejű használata Puerto Rico északkeleti részén. J Pharm Health Res Elérhető a következő címen: J Pharm Health Res: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Hozzáférés: 2018. szeptember 24.
45. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: Egy keresztmetszeti felmérés. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
46. U.S. Food and Drug Administration. A Primus bejelentette a Limbrel vényköteles gyógyászati segédeszköz valamennyi lejárati időn belüli tételének önkéntes országos visszahívását ritka, de súlyos és visszafordítható mellékhatások miatt, miközben az FDA együttműködését kéri az orvosi szempontból szükséges betegek hozzáférésének helyreállítása érdekében. 2018. január 26. Elérhető a következő címen: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Hozzáférés: 2018. május 3.
47. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Elérhető a következő címen: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Hozzáférés: 2018. aug. 24.

.