La perte d’un enfant est l’une des expériences les plus traumatisantes que la plupart des gens peuvent imaginer. Perdre une grossesse, en revanche, est trop souvent accueilli avec l’équivalent sociétal d’un haussement d’épaules.

La perte périnatale est courante – on estime que 10 à 20 pour cent des grossesses reconnues se terminent par une fausse couche, généralement définie comme la fin d’une grossesse jusqu’à 20 semaines de gestation. Un autre 1 % des grossesses se termine par une mortinaissance, qui survient après 20 semaines. Ces pertes, bien que fréquentes, sont souvent invisibles. De nombreuses fausses couches surviennent au début de la grossesse, avant que la femme n’ait dit à ses amis ou aux membres de sa famille qu’elle attendait un enfant. Même lorsque les proches sont au courant de la grossesse, les gens ne reconnaissent souvent pas la profondeur de la perte.

« C’est souvent une expérience profonde qui n’est pas vraiment perçue par la société, car elle est largement considérée comme un sujet tabou », explique Rayna Markin, PhD, psychologue agréée et professeur associé à l’Université Villanova, spécialisée dans la perte de grossesse et la santé mentale maternelle. Rayna Markin explique qu’après la perte d’une grossesse, les femmes éprouvent souvent de l’angoisse et du désespoir, ainsi que des sentiments de honte et d’inadéquation. « Une de mes patientes m’a dit qu’elle se sentait comme une ruche ambulante – tout la piquait », se souvient-elle. « Une autre a dit qu’elle se sentait comme si elle avait perdu une couche de peau et qu’elle marchait à découvert. »

Pour mieux aider ces clients en deuil, Markin a été rédactrice invitée d’une section spéciale de la revue Psychotherapy sur la psychothérapie de la perte de grossesse, à laquelle plusieurs grands experts du domaine ont contribué (Psychotherapy, Vol. 54, n° 4, 2017).

Dans l’introduction de la section, Markin cite diverses recherches pour caractériser l’ampleur du problème : Jusqu’à un quart des femmes qui subissent une perte de grossesse ont des problèmes d’adaptation durables. Certaines recherches suggèrent que jusqu’à 30 % des pertes de grossesse sont suivies de réactions émotionnelles importantes. Et une femme sur dix présente des signes d’un trouble diagnostiquable tel que l’anxiété, la dépression ou le syndrome de stress post-traumatique à la suite d’une perte reproductive. Compte tenu de ces réactions émotionnelles fortes, Mme Markin estime que « l’on pourrait penser qu’il existe des tonnes d’études de psychothérapie sur la manière d’aider les parents en deuil, mais ce n’est pas le cas ». « La société nous apprend à ne pas voir cette perte et à ne pas la reconnaître comme légitime, si bien que nous n’avons pas de langage pour en parler avec les patients », dit-elle. « Notre objectif est de sensibiliser et de reconnaître les besoins thérapeutiques uniques de ces patients. »

Espoirs non satisfaits

Les outils psychothérapeutiques couramment utilisés pour aborder le deuil sont utiles pour conseiller les patients après une perte de grossesse, mais cette expérience de deuil est unique à plusieurs égards.

L’une des plus grandes différences est que la perte d’une grossesse est une perte de l’avenir plutôt que du passé, explique Janet Jaffe, PhD, psychologue clinique et cofondatrice du Center for Reproductive Psychology à San Diego, et contributrice à la section spéciale. « Aussi douloureux qu’il soit de perdre un être cher, vous avez toujours des souvenirs de cette personne. Vous pouvez regarder des photos et partager des histoires », dit-elle. « Avec une perte de grossesse, vous n’avez que ce qui se trouve dans votre imagination. L’histoire que vous avez dans votre tête à propos de ce futur enfant disparaît tout simplement. »

Les parents, et surtout les femmes enceintes, ressentent souvent très tôt un lien avec le fœtus en développement. Pourtant, il n’y a pas de manière acceptée de marquer cette perte. Il n’y a généralement pas de funérailles ou de cérémonie. Les amis et les membres de la famille ainsi que les professionnels de la santé s’attendent souvent à ce que la personne passe rapidement à autre chose.

« Même parmi les médecins et le personnel médical, il y a un manque de reconnaissance de ce que le patient vit émotionnellement », dit Karen Hall, PhD, une psychologue de San Diego spécialisée dans le conseil en matière d’infertilité et de perte de grossesse, qui n’a pas participé à la section spéciale sur la psychothérapie. En conséquence, les gens peuvent avoir l’impression qu’ils n’ont pas le droit de faire le deuil de leur perte, ce qui peut conduire à des sentiments d’isolement.

De nombreuses femmes éprouvent également un sentiment d’échec ou de honte qui ne se produit pas avec d’autres types de deuil, ajoute Hall. « Cela peut se transformer rapidement en un deuil compliqué. »

Réécrire l’histoire

Pour aider les clients à traverser un tel deuil, Jaffe, avec ses cofondateurs du Center for Reproductive Psychology, Martha Diamond, PhD, et David Diamond, PhD, approuvent une approche qu’ils appellent « l’histoire reproductive ». »

« Nous grandissons tous avec des idées sur la parentalité, que nous choisissions d’être parents ou non », explique David Diamond, qui occupe également un poste de professeur à la California School of Professional Psychology de l’Alliant International University de San Diego. « Vous avez une histoire de reproduction, consciente ou inconsciente, et lorsque quelque chose ne va pas avec cet ensemble d’attentes, d’idées et de rêves, vous pouvez avoir l’impression d’avoir perdu plus qu’un fœtus ou un bébé. Vous avez perdu une partie de vous-même. »

Dans un article de la section spéciale, Jaffe détaille comment elle utilise le concept de l’histoire reproductive pour soutenir les clients à travers leurs pertes. Lorsque les clients découvrent comment leurs croyances profondes sur la parentalité ont été bouleversées, ils peuvent commencer à comprendre que leurs sentiments sont normaux et cesser de se blâmer pour ce qu’ils considèrent comme un échec, explique-t-elle. « L’une des choses qui est merveilleuse dans le concept de l’histoire de la reproduction est que nos patients le comprennent immédiatement. Cela les aide à se sentir compris et peut vraiment les aider à dire : ‘OK, si c’est mon histoire, je suis en contrôle' »

Le modèle de l’histoire reproductive peut également aider les gens à faire la transition vers la parentalité après une perte de grossesse, disent Jaffe et ses collègues. On croit souvent à tort qu’une nouvelle grossesse peut atténuer la douleur de la perte précédente, mais ce n’est pas toujours aussi simple.

Au contraire, plusieurs études ont montré que les femmes qui ont fait une fausse couche ou une mortinaissance avaient des taux plus élevés d’anxiété et de dépression lors d’une grossesse ultérieure. La plupart de ces recherches datent des années 1980 et 1990, mais une étude plus récente suggère que, pour certaines femmes, ces sentiments persistent pendant et même au-delà d’une grossesse ultérieure – en particulier si elles ont connu des pertes périnatales multiples. Emma Robertson Blackmore, PhD, du Centre médical de l’Université de Rochester, et ses collègues, ont étudié plus de 13 000 femmes en Angleterre, dont 21 % ont signalé des fausses couches ou des mortinaissances antérieures.

Ils ont constaté qu’à 18 semaines de gestation, environ 13 % des femmes sans antécédents de perte de grossesse présentaient des symptômes de dépression, contre 14 % des femmes ayant subi une fausse couche et près de 20 % des femmes ayant subi deux fausses couches antérieures. Cette tendance s’est poursuivie pendant des années après la naissance. 33 mois après la naissance d’un bébé en bonne santé, environ 12 % des femmes n’ayant jamais fait de fausse couche présentaient des symptômes de dépression. Ce chiffre était d’environ 13 % pour les femmes ayant déjà subi une perte et de près de 19 % pour les femmes ayant déjà subi deux pertes (British Journal of Psychiatry, vol. 198, n° 5, 2011).

Ces résultats pourraient affecter la capacité d’une mère à créer des liens avec son bébé, comme le décrivent David Diamond et Martha Diamond dans un autre article de la section spéciale. « La perte d’une grossesse peut avoir des ramifications sur l’identité et le sentiment de soi d’une personne, ce qui peut avoir une influence durable sur l’attachement aux enfants suivants », explique David Diamond. Il pense que le modèle de l’histoire de la reproduction peut aider les patients à réécrire le récit pour réparer leur sentiment d’identité endommagé. « Notre objectif est de donner aux cliniciens un cadre pour comprendre ce que ces pertes signifient pour les gens », dit-il.

Un sens de l’équilibre

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est un autre outil commun que les psychothérapeutes utilisent pour traiter les patients à la suite d’une perte de grossesse. Amy Wenzel, PhD, psychologue clinique et professeur adjoint à l’école de médecine de l’Université de Pennsylvanie, a contribué à un article à la section spéciale décrivant les avantages de la TCC pour ces patients.

Il y a une idée fausse commune que la TCC consiste à changer les croyances négatives, dit Wenzel. En effet, la composante « restructuration cognitive » de la TCC peut aider les clients à identifier et à recadrer les pensées inutiles, comme la peur de ne jamais devenir parents ou la croyance que la perte est le résultat de quelque chose qu’ils ont mal fait. Pourtant, d’autres composantes de la TCC sont tout aussi importantes, sinon plus, dit-elle : La pratique de la pleine conscience peut aider les gens à s’asseoir avec leurs sentiments au sujet de la perte, de sorte que ces sentiments commencent à perdre leur pouvoir. Et grâce au processus d’activation comportementale, les psychothérapeutes peuvent aider les patients en deuil à identifier et à participer à des activités qui leur apportent de la joie et un sens à leur vie. Ces activités peuvent fournir un renforcement positif et aider à atténuer les symptômes dépressifs.

« Pour beaucoup de gens, la parentalité est la transition de vie la plus significative qui soit. Si cela ne se passe pas comme prévu, c’est vraiment dévastateur « , dit Wenzel. « Trouver d’autres choses qui apportent un sens à leur vie est vraiment important pour apporter un sentiment d’équilibre. »

Bien qu’une grande partie de la discussion autour de la perte de grossesse se concentre sur les femmes, les hommes aussi peuvent ressentir une détresse psychologique. « Parce que cela implique intimement le corps de la femme, les femmes ont tendance à s’attacher plus tôt dans la grossesse, il y a donc des problèmes uniques pour les femmes qui perdent une grossesse », explique Markin. « Mais les hommes sont souvent les endeuillés oubliés. »

Dans une revue de la recherche sur l’expérience des hommes après une fausse couche, Martha Rinehart, PhD, alors au College of New Jersey, a constaté que les hommes éprouvent du chagrin à des taux similaires à ceux des femmes, manifestant une gamme d’émotions incluant un sentiment de perte, de tristesse, de colère et d’aliénation. Pourtant, des études suggèrent que, par rapport aux femmes, les hommes sont moins susceptibles de faire leur deuil ouvertement et peuvent ressentir le besoin de masquer leurs propres sentiments afin de paraître forts pour leurs partenaires en deuil (Psychothérapie : Théorie, recherche, pratique, formation, vol. 47, n° 3, 2010).

Les différents styles d’adaptation des hommes et des femmes peuvent entraîner des conflits relationnels après une perte de grossesse, disent Hall et Jaffe. « Les hommes et les femmes sont souvent dans des endroits tellement différents lorsque la perte se produit. Les femmes sont plus enclines à vouloir discuter de ce qui se passe, tandis que les hommes souhaitent généralement prendre plus de distance et contrôler leurs émotions », explique le Dr Hall. « En thérapie de couple, il est utile d’ouvrir les yeux des femmes sur le fait que la perte affecte leur partenaire, mais d’une manière différente. Ce seul fait peut diminuer les conflits de manière significative. »

Un appel à l’action

Les psychologues qui travaillent dans le domaine de la perte reproductive notent qu’il y a beaucoup de questions ouvertes sur la psychothérapie pour la perte de grossesse. Parmi elles : quelles interventions fonctionnent le mieux pour traiter le chagrin après la perte, comment aider au mieux les couples à gérer les conflits, et comment minimiser le risque d’anxiété, de dépression et de problèmes potentiels d’attachement lors de futures grossesses.

En attendant, ajoute Markin, les programmes de formation en psychologie devraient faire plus pour sensibiliser les étudiants aux effets psychologiques d’une grossesse perdue. Il existe peu de formation clinique formelle pour cette spécialité, dit-elle, bien que certaines rotations de psychologie clinique soient destinées à l’infertilité, qui partage de nombreuses caractéristiques psychologiques avec la perte de grossesse. Les psychologues qui souhaitent en savoir plus sur le conseil à ces patients peuvent profiter de ressources provenant de sources telles que le groupe de professionnels de la santé mentale de l’American Society for Assisted Reproduction Technology et RESOLVE : The National Infertility Association.

Markin encourage également les psychothérapeutes à envisager de demander aux clients leurs pertes reproductives passées lors de leurs évaluations initiales, indépendamment de ce qui les a amenés dans le bureau. Avoir une conscience des questions médicales, relationnelles et psychologiques entourant la fausse couche peut aider les psychothérapeutes à aborder ces sujets de manière sensible et empathique, ajoute-t-elle.

Après tout, la plupart des cliniciens verront un patient qui a perdu une grossesse. « Les patients peuvent ne pas venir pour une histoire de perte de grossesse spécifiquement, mais cela ne signifie pas que ce n’est pas une expérience profonde qui les a façonnés », dit-elle. « Je vois cette section spéciale non seulement comme un appel à l’action pour plus de recherche et de directives cliniques et de formation, mais aussi comme un appel à la conscience. »

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