KESKUSTELU

Lesch-Nyhanin oireyhtymä on äärimmäisen harvinainen häiriö, joka aiheuttaa sairastuneille invalidisoivia motorisia ja kognitiivisia ongelmia, hyperurikemiaa ja halua vahingoittaa itseään itseään vahingoittavalla käyttäytymisellä. Vaikka lapsi syntyy normaalisti, hänelle kehittyy ekstrapyramidaalioireita (korea, dystonia), ja pyramidiradan oireet (hyperrefleksia, jatkuva nilkan klonus, positiivinen Babinski-merkki, saksiminen) ilmenevät yleensä 8-12 kuukauden iässä. Nyhan on todennut, että LNS on fenyyliketonurian ohella toiseksi yleisin synnynnäinen aineenvaihduntahäiriö.7 Oireyhtymä johtuu HPRT:n täydellisestä tai osittaisesta toiminnan puutteesta. Henkilöillä todettu HPRT:n puutos liittyy läheisesti korkeisiin virtsahappopitoisuuksiin virtsassa ja kohonneisiin seerumin virtsahappopitoisuuksiin. LNS:n diagnoosi on pääasiassa kliininen ja seerumin virtsahapon arvioinnin perusteella. HPRT-entsyymin määritys erytrosyyttilysaatista tai mosaiikisuuden osoittaminen ihon fibroblasteista vahvistavat diagnoosin tai kantajatilan, mutta niiden heikko saatavuus ja korkea hinta rajoittavat usein niiden käyttöä kliinisessä käytännössä.8 Prenataalinen diagnoosi on mahdollinen lapsivesipunktiolla tai korionkylvynäytteenotolla. Lisäksi tähän häiriöön saattaa liittyä puutteita dopaminergisessä aktiivisuudessa tyvitumakkeissa, sillä tyvitumakkeet osallistuvat tahdonalaiseen motoriseen kontrolliin, proseduraaliseen oppimiseen, silmänliikkeisiin ja genetiivisiin emotionaalisiin toimintoihin.9 Lesch-Nyhan-potilaiden dopamiinitasot näyttävät olevan alhaalla 60-80 prosenttia. Aikuisilla striatumin dopamiinin syvä menetys aiheuttaa usein parkinsonismia, mutta lapsilla se aiheuttaa useimmiten dystoniaa, jatkuvia lihassupistuksia, jotka aiheuttavat vääntymistä tai toistuvia liikkeitä, mikä on yleistä Lesch-Nyhan-potilailla.4 Serotoniinin, joka on myös välittäjäaine, on osoitettu säätelevän dopamiinin vapautumista presynaptisissa kanavissa, ja serotoniinin ehtyminen johtaa korkeataajuiseen stimulaatioon, jota nähdään Lesch-Nyhan-potilailla.10

Yksi LNS:n silmiinpistävimmistä piirteistä on itseään silpova käyttäytyminen. Pakonomaista itseä vahingoittavaa käyttäytymistä esiintyy vain potilailla, joilla on täydellinen entsyymivika (HPRT), ja joillakin ei koskaan esiinny itsetuhoista käyttäytymistä. Itsetuhokäyttäytyminen alkaa yleensä itsensä puremisella 1 vuoden iässä tai voi viivästyä teini-ikään asti, jolloin kudos katoaa kehon eri kohdista. Heidän vahingoittava käyttäytymisensä ei lopu itseensä. Lesch-Nyhanin oireyhtymästä kärsivien tiedetään lyövän lääkäreitä,7 lyövän ystäviään ja jopa vierittävän pyörätuolinsa keskelle liikennettä, kun he huutavat autoille, etteivät ne törmäisi heihin, koska LNS pakottaa heidät tekemään niin.4 Hammaslääketieteellisestä näkökulmasta katsottuna itsensä silpominen voi johtaa massiiviseen tuhoutumiseen alahuuleen ja vähäisemmässä määrin ylähuuleen, kuten tässä tapauksessa. Potilas käytti hampaitaan ja sormiaan itsensä silpomiseen. Sormet ovat usein pahasti pureskeltuja, joskus luuhun asti. Koehenkilöt saattavat myös käyttää sormia itsensä silpomiseen. Puremiskuvio voi olla epäsymmetrinen, jolloin silpominen kohdistuu mieluummin kehon vasemmalle tai oikealle puolelle.11 Silpominen ei johdu tuntopuutteesta, vaan kyseessä on pikemminkin pakkomielteinen käyttäytyminen, jossa lapsi kokee samanlaista kipua kuin muutkin normaalit lapset. Haavauma, arpeutuminen ja puuttuva kudos alahuulen keski- ja sivupuolelta todettiin tässä tapauksessa sinä päivänä, kun potilas saapui osastollemme ensimmäistä kertaa. Merkkejä kielen arpeutumisesta ei havaittu, koska potilas ei näyttänyt purevan kieltä. Mitä tahansa suuhun tuotua esinettä purtiin myös tahattomasti.

Kirjallisuudessa on suunniteltu erilaisia hoitomuotoja orofacial mutilation-ing -käyttäytymisen ehkäisemiseksi. Nuorilla potilailla tyydyttäväksi ratkaisuksi on suositeltu joko maitohampaiden tai syömähampaiden tai kaikkien maitohampaiden poistamista, mutta silloin on käsiteltävä ongelmaa, joka liittyy huulten puremisen myöhempään uusiutumiseen pysyvän hampaiston puhkeamisen yhteydessä.12 Erilaisia intraoraalisia apuvälineitä on myös suunniteltu, kuten takimmaista lastaa, jota käytetään etupurennan avoimen purennan aikaansaamiseksi, pehmeitä lämpömuotoiltuja lastoja, huulipuskureita ja suusuojia, mutta niillä on saavutettu vain rajallista menestystä.13,14 Kun edellä mainittu apuvälinehoito epäonnistuu, etuhampaiden poisto on edelleen tehokas hoitomuoto, jolla voidaan ehkäistä itsesilpomisen vaikutuksia. Käsien, kielen ja huulten itsensä silpomisen hoitoa on kokeiltu toistuvilla botuliinitoksiini A:n injektioilla molemminpuolisiin puremalihaksiin, mikä vaikuttaa sekä keskus- että ääreishermostoon ja johtaa itsetuhoisen käyttäytymisen vähenemiseen LNS-potilailla.15 Hoito gabapentiinilla on osoittautunut hyödyllisemmäksi neuropsykiatristen oireiden hallitsemisessa kuin karbamatsepiinilla tai natriumvalporatilla.16