DISCUSSION

Het syndroom van Lesch-Nyhan is een uiterst zeldzame aandoening die de lijder treft met invaliderende motorische en cognitieve problemen, hyperurikemie, en de drang zichzelf iets aan te doen met zelfverwondend gedrag. Hoewel ze normaal geboren worden, ontwikkelt het kind extrapiramidale verschijnselen (chorea, dystonie) en verschijnselen van het piramidale stelsel (hyperreflexie, aanhoudende enkelclonus, positief Babinski teken, scharen) worden duidelijk, gewoonlijk na 8 tot 12 maanden. Nyhan heeft verklaard dat naast fenylketonurie, LNS de tweede meest voorkomende aangeboren stofwisselingsstoornis is.7 Het syndroom wordt veroorzaakt door een volledig of gedeeltelijk gebrek aan activiteit van HPRT. De HPRT-deficiëntie die bij de individuen wordt vastgesteld, hangt nauw samen met hoge urinezuurconcentraties in de urine en verhoogde serumurinezuurgehalten. De diagnose van LNS is hoofdzakelijk klinisch en door serumurinezuurbepaling. Assay voor HPRT enzym in erytrocytenlysaat of het aantonen van mozaïcisme in huidfibroblasten zal de diagnose of dragerschap bevestigen, maar slechte beschikbaarheid en hoge kosten beperken vaak het gebruik ervan in de klinische praktijk.8 Prenatale diagnose is mogelijk door amniocentese of chorion villous sampling. Verder kan deze aandoening geassocieerd zijn met tekorten in dopaminerge activiteit in de basale ganglia, aangezien het basale ganglion betrokken is bij vrijwillige motorische controle, procedureel leren, oogbewegingen en genitieve emotionele functies.9 Het dopaminegehalte van Lesch-Nyhan patiënten blijkt 60 tot 80% lager te zijn. Bij volwassenen veroorzaakt een ernstig verlies van striatale dopamine vaak parkinsonisme, maar bij kinderen veroorzaakt het meestal dystonie, aanhoudende spiersamentrekkingen die draaiende of repeterende bewegingen veroorzaken, wat vaak voorkomt bij Lesch-Nyhan patiënten.4 Serotonine, ook een neurotransmitter, wordt gereguleerd door dopamine-afgifte in presynaptische kanalen, en serotonine-depletie leidt tot hoogfrequente stimulatie, zoals bij Lesch-Nyhan patiënten.10

Een van de meest opvallende kenmerken van het LNS is zelfverminkend gedrag. Het dwangmatig zelfverwondend gedrag wordt alleen vertoond bij patiënten met een volledig defect in het enzym (HPRT) en sommigen vertonen nooit zelfvernietigend gedrag. Het zelfverwondend gedrag begint gewoonlijk met zelfbijten op 1 jaar of kan worden uitgesteld tot de tienerjaren, wat resulteert in het verlies van weefsel op verschillende plaatsen op het lichaam. Hun kwetsende gedrag houdt niet op bij henzelf. Lijders aan het Lesch-Nyhan syndroom slaan hun artsen,7 slaan hun vrienden en rollen zelfs met hun rolstoel midden in het verkeer terwijl ze tegen de auto’s schreeuwen dat ze hen niet moeten aanrijden omdat het LNS hen daartoe aanzet.4 Vanuit tandheelkundig oogpunt kan zelfverminking resulteren in massale vernietiging van de onderlip en in mindere mate van de bovenlip, zoals in het onderhavige geval te zien is. De patiënt gebruikte zijn tanden en vingers om zichzelf te verminken. De vingers zijn vaak erg gekauwd, soms tot op het bot. Proefpersonen kunnen ook vingers gebruiken om zichzelf te verminken. Het bijtpatroon kan asymmetrisch zijn, met een voorkeur voor verminking van de linker- of rechterkant van het lichaam.11 Verminking is niet het gevolg van een gebrek aan gevoel, maar is meer een obsessief-compulsief gedrag, waarbij het kind pijn ervaart zoals andere normale kinderen. Zweer, littekenvorming en ontbrekend weefsel van het midden en laterale aspect van de onderlip werden in het onderhavige geval vastgesteld op de dag dat de patiënt voor het eerst op onze afdeling aankwam. Er werden geen tekenen van littekenvorming op de tong waargenomen, omdat de patiënt niet op de tong leek te bijten. Op elk voorwerp dat in de mond werd gebracht werd ook onwillekeurig gebeten.

Verschillende behandelingsmodaliteiten zijn in de literatuur gepland voor de preventie van het orofaciale mutilatie gedrag. Extractie van de primaire snijtanden of hoektanden of van alle primaire tanden is bepleit als een bevredigende oplossing bij jonge patiënten, maar het probleem van het later terugkomen van lipbijten bij het doorkomen van het blijvende gebit moet dan worden aangepakt.12 Er zijn ook verschillende intra-orale hulpmiddelen ontworpen, zoals een posterieure spalk die wordt gebruikt om een anterieure open beet te creëren, zachte spalken die door warmte worden gevormd, lipbumpers en gebitsbeschermers, maar deze hebben slechts in beperkte mate succes gehad.13,14 Als de hierboven genoemde behandeling met hulpmiddelen faalt, blijft extractie van anterieure tanden een effectieve behandelmethode om de gevolgen van automutilatie te voorkomen. Behandeling van zelfverminking van handen, tong en lippen met herhaalde botulinum toxine A injecties in de bilaterale kauwspieren is uitgeprobeerd, wat zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel beïnvloedt, wat resulteert in verminderd zelfverminkend gedrag bij LNS-patiënten.15 Behandeling met gabapentine is nuttiger gebleken voor het onder controle houden van neuropsychiatrische symptomen dan carbamazepine of natriumvalporaat.16