Der Verlust eines Kindes ist eine der traumatischsten Erfahrungen, die sich die meisten Menschen vorstellen können. Der Verlust einer Schwangerschaft hingegen wird in der Gesellschaft allzu oft mit einem Achselzucken quittiert.

Schwangerschaftsverluste sind häufig – schätzungsweise 10 bis 20 Prozent der anerkannten Schwangerschaften enden mit einer Fehlgeburt, die in der Regel als Ende einer Schwangerschaft bis zur 20. Weitere 1 % der Schwangerschaften gehen durch eine Totgeburt verloren, die nach der 20. Woche eintritt. Solche Verluste sind zwar häufig, werden aber oft nicht bemerkt. Viele Fehlgeburten ereignen sich in der Frühschwangerschaft, bevor eine Frau Freunden oder Familienmitgliedern von ihrer Schwangerschaft erzählt hat. Selbst wenn Angehörige von der Schwangerschaft wissen, erkennen sie oft nicht, wie tief der Verlust ist.

„Es ist oft eine tiefgreifende Erfahrung, die von der Gesellschaft nicht wirklich wahrgenommen wird, da sie weitgehend als Tabuthema gilt“, sagt Rayna Markin, PhD, eine zugelassene Psychologin und außerordentliche Professorin an der Villanova University, die sich auf Schwangerschaftsverlust und die psychische Gesundheit von Müttern spezialisiert hat. Markin sagt, dass Frauen nach dem Verlust einer Schwangerschaft oft Angst und Verzweiflung sowie Gefühle der Scham und Unzulänglichkeit empfinden. „Eine Patientin sagte mir, sie fühle sich wie ein wandelnder Bienenstock – alles sticht“, erinnert sie sich. „Eine andere sagte, sie fühle sich, als hätte sie eine Hautschicht verloren und würde entblößt herumlaufen.“

Um solchen trauernden Klienten besser helfen zu können, war Markin als Gastredakteurin für einen Sonderteil der Zeitschrift Psychotherapy über Psychotherapie bei Schwangerschaftsverlust tätig, zu dem mehrere führende Experten auf diesem Gebiet beigetragen haben (Psychotherapy, Vol. 54, No. 4, 2017).

In der Einleitung des Abschnitts zitiert Markin eine Vielzahl von Forschungsergebnissen, um das Ausmaß des Problems zu charakterisieren: Bis zu einem Viertel der Frauen, die einen Schwangerschaftsverlust erleben, haben dauerhafte Anpassungsprobleme. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass bis zu 30 Prozent der Schwangerschaftsverluste mit erheblichen emotionalen Reaktionen verbunden sind. Und eine von 10 Frauen zeigt nach einem Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit Anzeichen einer diagnostizierbaren Störung wie Angst, Depression oder posttraumatische Belastungsstörung. Angesichts solch starker emotionaler Reaktionen, sagt Markin, „sollte man meinen, dass es tonnenweise Psychotherapiestudien darüber gibt, wie wir trauernden Eltern helfen können, aber das ist nicht der Fall.“

Sie hofft, dass die Sonderausgabe diese Lücke zu schließen beginnt. „Wir sind in der Gesellschaft darauf trainiert, blind für diesen Verlust zu sein und ihn nicht als legitim anzuerkennen, so dass uns eine Sprache fehlt, um überhaupt mit den Patienten darüber zu sprechen“, sagt sie. „Unser Ziel ist es, das Bewusstsein dafür zu schärfen und die besonderen Therapiebedürfnisse dieser Patienten zu erkennen.“

Unerfüllte Hoffnungen

Gemeinsame psychotherapeutische Instrumente zur Bewältigung von Trauer sind bei der Beratung von Patienten nach einem Schwangerschaftsverlust hilfreich, aber diese Trauererfahrung ist in mehrfacher Hinsicht einzigartig.

Einer der größten Unterschiede besteht darin, dass der Verlust einer Schwangerschaft ein Verlust der Zukunft und nicht der Vergangenheit ist, sagt Janet Jaffe, PhD, klinische Psychologin und Mitbegründerin des Zentrums für Reproduktionspsychologie in San Diego, die an diesem Sonderteil mitarbeitet. „So schmerzhaft es auch ist, einen geliebten Menschen zu verlieren, man hat immer noch Erinnerungen an diese Person. Man kann sich Bilder ansehen und Geschichten erzählen“, sagt sie. „Bei einem Schwangerschaftsverlust hat man nur das, was in der Fantasie ist. Die Geschichte, die man über das zukünftige Kind im Kopf hat, verschwindet einfach.“

Eltern und vor allem schwangere Frauen fühlen oft schon früh eine Bindung zu dem sich entwickelnden Fötus. Dennoch gibt es keine akzeptierte Art, diesen Verlust zu würdigen. Im Allgemeinen gibt es keine Beerdigung oder Zeremonie. Freunde und Familienangehörige sowie medizinisches Fachpersonal erwarten oft, dass die Person den Verlust schnell überwindet.

„Selbst unter Ärzten und medizinischem Personal gibt es einen Mangel an Anerkennung dessen, was der Patient emotional erlebt“, sagt Karen Hall, PhD, eine in San Diego ansässige Psychologin, die sich auf die Beratung bei Unfruchtbarkeit und Schwangerschaftsverlust spezialisiert hat und nicht an dem Sonderteil über Psychotherapie beteiligt war. Infolgedessen können die Betroffenen das Gefühl haben, dass sie nicht das Recht haben, ihren Verlust zu betrauern, was zu Gefühlen der Isolation führen kann.

Viele Frauen erleben auch ein Gefühl des Versagens oder der Scham, das bei anderen Arten der Trauer nicht auftritt, fügt Hall hinzu. „

Die Geschichte neu schreiben

Um ihren Klientinnen bei dieser Art von Trauer zu helfen, empfehlen Jaffe und die Mitbegründer des Center for Reproductive Psychology, Martha Diamond, PhD, und David Diamond, PhD, einen Ansatz, den sie „reproduktive Geschichte“ nennen.“

„Wir alle wachsen mit Vorstellungen über die Elternschaft auf, ob wir uns nun dafür entscheiden, Eltern zu werden oder nicht“, sagt David Diamond, der auch eine Lehrtätigkeit an der California School of Professional Psychology an der Alliant International University in San Diego ausübt. „Man hat eine Fortpflanzungsgeschichte, bewusst oder unbewusst, und wenn etwas mit diesen Erwartungen, Vorstellungen und Träumen schief geht, kann man das Gefühl haben, mehr als nur einen Fötus oder ein Baby verloren zu haben. Man hat einen Teil von sich selbst verloren.“

In einem Beitrag im Sonderteil beschreibt Jaffe, wie sie das Konzept der Fortpflanzungsgeschichte einsetzt, um Klienten bei ihren Verlusten zu unterstützen. Wenn Klienten entdecken, wie ihre tief verwurzelten Überzeugungen über Elternschaft gestört wurden, können sie anfangen zu verstehen, dass ihre Gefühle normal sind, und aufhören, sich die Schuld für das zu geben, was sie als Versagen ansehen, erklärt sie. „Das Wunderbare an dem Konzept der Fortpflanzungsgeschichte ist, dass unsere Patienten es sofort verstehen. Es hilft ihnen, sich verstanden zu fühlen, und kann ihnen wirklich helfen zu sagen: ‚OK, wenn das meine Geschichte ist, habe ich die Kontrolle.'“

Das Modell der Fortpflanzungsgeschichte kann Menschen auch beim Übergang zur Elternschaft nach einem Schwangerschaftsverlust helfen, sagen Jaffe und ihre Kollegen. Es ist ein weit verbreiteter Irrglaube, dass eine erneute Schwangerschaft den Schmerz des vorangegangenen Verlustes lindern kann, aber das ist nicht immer so einfach.

Im Gegenteil, mehrere Studien haben gezeigt, dass Frauen, die eine Fehl- oder Totgeburt erlitten haben, in einer nachfolgenden Schwangerschaft häufiger unter Angstzuständen und Depressionen leiden. Die meisten dieser Untersuchungen stammen aus den 1980er und 1990er Jahren, aber eine neuere Studie deutet darauf hin, dass diese Gefühle bei einigen Frauen während einer nachfolgenden Schwangerschaft und sogar darüber hinaus fortbestehen – vor allem, wenn sie mehrere perinatale Verluste erlitten haben. Emma Robertson Blackmore, PhD, vom University of Rochester Medical Center, und Kollegen untersuchten mehr als 13.000 Frauen in England, von denen 21 Prozent frühere Fehl- oder Totgeburten hatten.

Sie fanden heraus, dass in der 18. Schwangerschaftswoche etwa 13 Prozent der Frauen ohne Schwangerschaftsverlust Symptome einer Depression aufwiesen, verglichen mit 14 Prozent der Frauen, die eine Fehlgeburt erlitten hatten, und fast 20 Prozent der Frauen mit zwei früheren Fehlgeburten. Dieses Muster setzte sich auch noch Jahre nach der Geburt fort. 33 Monate nach der Geburt eines gesunden Babys wiesen etwa 12 Prozent der Frauen ohne Fehlgeburt Symptome einer Depression auf. Bei Frauen mit einer Fehlgeburt waren es etwa 13 Prozent und bei Frauen mit zwei Fehlgeburten fast 19 Prozent (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, Nr. 5, 2011).

Diese Ergebnisse könnten die Fähigkeit der Mutter, eine Bindung zu ihrem Baby aufzubauen, beeinträchtigen, wie David Diamond und Martha Diamond in einem anderen Artikel des Sonderteils beschreiben. „Der Verlust einer Schwangerschaft kann Auswirkungen auf die Identität und das Selbstverständnis einer Person haben, was die Bindung zu nachfolgenden Kindern nachhaltig beeinflussen kann“, sagt David Diamond. Er glaubt, dass das Modell der Fortpflanzungsgeschichte den Patientinnen helfen kann, ihre Geschichte neu zu schreiben und ihr beschädigtes Selbstgefühl zu reparieren. „Unser Ziel ist es, Klinikern einen Rahmen zu geben, um zu verstehen, was diese Verluste für die Menschen bedeuten“, sagt er.

Ein Gefühl des Gleichgewichts

Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist ein weiteres gängiges Instrument, das Psychotherapeuten bei der Behandlung von Patienten nach einem Schwangerschaftsverlust einsetzen. Amy Wenzel, PhD, klinische Psychologin und Assistenzprofessorin an der University of Pennsylvania School of Medicine, hat einen Beitrag für den Sonderteil verfasst, in dem sie die Vorteile der CBT für diese Patientinnen beschreibt.

Es ist ein weit verbreiteter Irrglaube, dass es bei der CBT nur darum geht, negative Überzeugungen zu ändern, sagt Wenzel. In der Tat kann die Komponente „kognitive Umstrukturierung“ der CBT den Klienten helfen, nicht hilfreiche Gedanken zu erkennen und neu zu formulieren, z. B. die Befürchtung, dass sie nie Eltern werden oder die Überzeugung, dass der Verlust das Ergebnis von etwas war, was sie falsch gemacht haben. Doch andere Komponenten der CBT sind ebenso wichtig, wenn nicht sogar noch wichtiger, sagt sie: Die Praxis der Achtsamkeit kann den Menschen helfen, mit ihren Gefühlen über den Verlust zurechtzukommen, so dass diese Gefühle ihre Macht verlieren. Und durch den Prozess der Verhaltensaktivierung können Psychotherapeuten trauernden Patienten helfen, Aktivitäten zu finden und auszuüben, die ihnen Freude bereiten und einen Sinn geben. Diese Aktivitäten können eine positive Verstärkung darstellen und helfen, depressive Symptome zu lindern.

„Für viele Menschen ist die Elternschaft der bedeutungsvollste Übergang im Leben, den es gibt. Wenn es nicht so klappt wie geplant, ist das wirklich verheerend“, sagt Wenzel. „Andere Dinge zu finden, die ihrem Leben einen Sinn geben, ist sehr wichtig, um ein Gefühl des Gleichgewichts zu bekommen.“

Während sich die Diskussion über den Verlust einer Schwangerschaft hauptsächlich auf Frauen konzentriert, können auch Männer psychische Probleme erleben. „Da es sich um den Körper der Frau handelt, neigen Frauen dazu, sich früher in der Schwangerschaft zu binden, so dass es für Frauen, die eine Schwangerschaft verlieren, besondere Probleme gibt“, sagt Markin. „Aber Männer sind oft die vergessenen Trauernden.“

In einer Untersuchung über die Erfahrungen von Männern nach einer Fehlgeburt kam Martha Rinehart, PhD, damals am College of New Jersey, zu dem Ergebnis, dass Männer in ähnlichem Maße wie Frauen trauern und eine Reihe von Emotionen zeigen, darunter ein Gefühl von Verlust, Traurigkeit, Wut und Entfremdung. Studien deuten jedoch darauf hin, dass Männer im Vergleich zu Frauen seltener offen trauern und möglicherweise das Bedürfnis haben, ihre eigenen Gefühle zu verbergen, um für ihre trauernden Partnerinnen stark zu erscheinen (Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol. 47, No. 3, 2010).

Die unterschiedlichen Bewältigungsstile von Männern und Frauen können zu Beziehungskonflikten nach einem Schwangerschaftsverlust führen, sagen Hall und Jaffe. „Männer und Frauen befinden sich oft in einer sehr unterschiedlichen Situation, wenn der Verlust eintritt. Frauen wollen eher darüber sprechen, was passiert ist, und Männer wollen in der Regel mehr Distanz und emotionale Kontrolle“, sagt Hall. „In der Paartherapie ist es hilfreich, den Frauen die Augen dafür zu öffnen, dass sich der Verlust auch auf ihre Partner auswirkt, nur eben auf eine andere Art. Allein das kann die Konflikte deutlich verringern.“

Ein Aufruf zum Handeln

Psychologen, die auf dem Gebiet des Reproduktionsverlustes arbeiten, stellen fest, dass es viele offene Fragen zur Psychotherapie bei Schwangerschaftsverlust gibt. Dazu gehören: welche Maßnahmen am besten geeignet sind, um die Trauer nach dem Verlust zu behandeln, wie man Paaren bei Konflikten am besten helfen kann und wie man das Risiko von Angst, Depression und potenziellen Bindungsproblemen bei zukünftigen Schwangerschaften minimieren kann.

Mittlerweile, so fügt Markin hinzu, sollten Psychologieausbildungsprogramme mehr tun, um Studenten für die psychologischen Auswirkungen einer verlorenen Schwangerschaft zu sensibilisieren. Es gibt kaum eine formale klinische Ausbildung für dieses Fachgebiet, sagt sie, obwohl einige klinische Psychologiepraktika auf Unfruchtbarkeit ausgerichtet sind, die viele psychologische Merkmale mit dem Schwangerschaftsverlust gemeinsam hat. Psychologen, die mehr über die Beratung dieser Patienten erfahren möchten, können auf Quellen wie die Mental Health Professional Group der American Society for Assisted Reproduction Technology und RESOLVE: The National Infertility Association zurückgreifen.

Markin ermutigt Psychotherapeuten außerdem, ihre Klienten bei der Erstuntersuchung nach früheren Reproduktionsverlusten zu fragen, unabhängig davon, was sie in die Praxis geführt hat. Ein Bewusstsein für die medizinischen, relationalen und psychologischen Probleme, die mit einer Fehlgeburt einhergehen, kann Psychotherapeuten dabei helfen, diese Themen auf sensible und einfühlsame Weise anzusprechen, fügt sie hinzu.

Schließlich werden die meisten Ärzte eine Patientin sehen, die eine Schwangerschaft verloren hat. „Die Patienten kommen vielleicht nicht speziell wegen eines Schwangerschaftsverlustes, aber das bedeutet nicht, dass es sich nicht um eine tiefgreifende Erfahrung handelt, die sie geprägt hat“, sagt sie. „Ich sehe diesen Sonderteil nicht nur als einen Aufruf zum Handeln für mehr Forschung und klinische und Ausbildungsrichtlinien, sondern auch als einen Aufruf zum Bewusstsein.“