Lægemidler, der kan forårsage en akut lukkekrise
Hjem / Basic Ophthalmology Review / Ocular Adverse Effects of Systemic Medications
Title: Lægemidler, der kan forårsage en akut vinkellukningskrise
Author: Shane Nau M.S., 4. år medicinstuderende, University of Colorado School of Medicine
Figur: Nicholas Henrie, 1. års medicinstuderende, University of Utah School of Medicine
Ultralydsbilleder: Roger Harrie, MD
Overblik: Glaukom er en type synsnervebetændelse, der uden den rette behandling kan føre til progressivt synstab og endog blindhed. Selv om glaukom har mange undertyper, er der to hovedkategorier, der er værd at diskutere her: Der er to typer af glaukom: kronisk åben vinkel (COAG) og akut lukkede vinkler (AACG) eller akut lukkekrise. Man kan skelne mellem disse kategorier ved at vurdere den iridocorneale vinkel, som er åben ved COAG, men lukket eller meget snæver ved AACG. Kronisk åbenvinklet glaukom har en snigende debut – typisk i løbet af flere år. AACG opstår pludseligt og betragtes som en oftalmisk nødsituation.
Numre medicin inkluderer i deres liste over bivirkninger “glaukom”, eller “synsændringer” eller “at se haloer eller regnbuer omkring lys”. Disse henviser oftest til medicin, der kan fremkalde AACG eller øge risikoen for en person, der allerede er i risiko for at få et sådant anfald. For at forstå, hvorfor følgende lægemidler kan forårsage en AACG-hændelse, skal vi gennemgå vejen for vandig væske i øjet. Vandig væske produceres af ciliærlegemet, kommer ind i det bageste kammer og bevæger sig derefter foran linsen og strømmer gennem pupillen ind i det forreste kammer. Derfra løber den ud gennem det trabekulære netværk ved den iridocorneale vinkel – hvor hornhinden møder iris. Her bevæger væsken sig gennem det trabekulære netværk til Schlemm-kanalen, hvor den returnerer til venekredsløbet. Da øjet hele tiden producerer kammervæske, er afløbsvejen afgørende for opretholdelsen af det intraokulære tryk (IOP). Det er vigtigt, at et betydeligt forhøjet IOP, selv i kort tid, kan føre til iskæmi af synsnerven, nethindetrombose eller hornhindebeskadigelse. Lægemidler forårsager AACG-hændelser gennem to primære mekanismer: 1) Pupillær blokering: blokering af vandstrømmen mellem linsen og pupillen, hvorved trykket i det bageste kammer øges, 2) Ikke-pupillær blokering: fremadrettet bevægelse af iris-linse-membranen, ciliærlegemet eller choroid. Begge mekanismer resulterer i en trykgradient mellem det bageste kammer og det forreste kammer, hvilket forårsager en forreste bølgen af iris, der indsnævrer den iridocorneale vinkel. I den følgende tekst kategoriseres de lægemidler, der kan fremkalde AACG, efter mekanismen for vinkellukning (pupilblokering vs. ikke-pupillær blokering) og derefter yderligere efter lægemiddelklassen (dvs. cholinesterase).
Autonomiske mekanismer for vinkellukning: Det autonome nervesystem (ANS) spiller en væsentlig rolle i den akutte lukning af de iridocorneale vinkler. ANS innerverer og påvirker således strukturelt og funktionelt en række okulære væv. På grundlag af ovennævnte vandgennemstrømningsvej og anatomi står det klart, at strukturelle ændringer i øjet, som indsnævrer linse-irisrummet eller den iridocorneale vinkel, kan øge sandsynligheden for lukning af vinklen. Til minde om, at det parasympatiske nervesystem øger iris sphincter konstriktion (pupilkonstriktion) og ciliarmuskelkontraktion, mens det sympatiske nervesystem udvider pupillen, hæmmer ciliarmuskelkontraktion og kan enten øge eller mindske produktionen af kammervæske. Virkningerne af både det sympatiske og det parasympatiske nervesystem varierer afhængigt af de specifikke receptortyper, der påvirkes. Af denne grund kan sympathomimetika, alfa-2-agonister, B-blokkere og kolinerge agonister alle anvendes som glaukommedicin til at sænke det intraokulære tryk – på trods af deres forskellige og ofte antagonistiske lægemiddelklasser. Klassisk er manøvrer eller farmakologiske midler, der forårsager mydriasis (en reaktion fra det sympatiske nervesystem), kendt for at være en risikofaktor for at fremkalde akutte kriser ved vinkellukning.
Medikamenter, der forårsager pupillær blokering af vinkellukning: Anticholinergiske midler (dvs. Tropicamid øjendråber, Ipratropium inhalator, Promethazine & Ranitidin-antihistaminer, periokulært botulinumtoksin), lægemidler med anticholinergiske bivirkninger (dvs. Imipramin- andre TCA’er, Fluoxetin- andre SSRI’er, Fluphenazine- andre antipsykotika), adrenerge midler (dvs.f.eks. fenylephrin øjendråber, IV Efedrin, Epinephrin, intranasal Naphazolin, Salbutamol), amfetaminer (f.eks. MDMA, intranasal kokain) og marihuana er alle forbundet med pupilblokerende glaukom. Det skal bemærkes, at marihuana kun er blevet rapporteret som et inciterende middel hos én patient.
Medikamenter, der forårsager vinkellukning uden pupilblokering: Kolinerge midler (dvs. pilocarpin & Carbachol øjendråber), sulfa-baserede midler (dvs. topiramat, acetazolamid, hydrochlorthiazid, Bactrim), antikoagulantia (dvs. Heparin), cycloplegiske midler (dvs. Atropin øjendråber), Dopaminreceptoragonister (dvs. Cabergolin) og NSAID’er (dvs. Mefenaminsyre).
Opnåelse & Håndtering: Før håndtering af en AACG-hændelse kan iværksættes, skal klinikere genkende de kliniske træk: rødt øje, akut indsættende synsnedsættelse, okulær eller periokulær smerte, hovedpine og farvede haloer. Bemærkelsesværdige tegn ved fysisk undersøgelse omfatter: forhøjet IOP (>21 mmHg er unormalt, men IOP er ofte i 30’erne eller 40’erne), et overfladisk forreste kammer, en grumset hornhinde og en bleg, kuppelformet optisk diskus (i tilfælde af langvarigt forhøjet IOP). Når det er erkendt eller mistænkt, bør oftalmologien straks konsulteres. Behandlingen fokuserer på at dekomprimere trykgradienten mellem øjets bageste og forreste kammer. Dette er fornuftigt, da hver AACG-mekanisme fører til en forreste bølgende iris på grund af denne trykgradient. Den specifikke behandling er afhængig af det formodede angribende lægemiddel og dets tilknyttede mekanisme for lukning af vinklen. Behandlingsmulighederne omfatter: standsning af det forstyrrende middel, indgivelse af lægemidler, der kan vende vinkellukningen (dvs. miotika), reducere IOP (dvs. betablokkere, alfa-adrenerge agonister, acetazolamid og hyperosmotiske midler) eller reducere inflammation (dvs.f.eks. Prednisolon) og udførelse af en laserperifer iridotomi – oprettelse af et lille hul i iris for at omgå det naturlige vandige flow.
Achiron A, Sharif N, Haddad F. Drug-induced Acute Angle Closure Glaucoma. American Academy of Ophthalmology, EyeWiki. June 2015. http://eyewiki.aao.org/Drug-induced_Acute_Angle_Closure_Glaucoma Tilgået den 25. juni 2018.
Ah-kee EY, et al. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Qatar Medical Journal. 2015; 1: 6.
Lachkar Y, Bouassida W. Lægemiddelinduceret akut vinkellukkende glaukom. Current opinion in ophthalmology 2007; 18: 129-33
Root, Timothy. OphthoBook. Introduktion til glaukom. https://timroot.com/glaucoma/ Besøgt den 26. juni 2018.
Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug safety 2003; 26: 749-67.
BILLEDER/VIDEO:
Figur 1. Nederst: Mærket diagram af øjet. Den forreste del af øjet er fremhævet og forstørret i de øverste figurer. Øverst til højre: Hos raske patienter udskiller ciliærprocesserne i ciliærlegemet kammervandet i det bageste kammer. Væsken strømmer derefter op gennem pupillen ind i det forreste kammer og opretholder trykket i begge kamre. Væsken løber ud af det forreste kammer gennem det trabekulære netværk og ind i Schlemm-kanalen. Øverst til venstre: En lukket vinkel, demonstreret ved den mere snævre vinkel, det lavvandede forreste kammer og hindring af vandafstrømningen.
Billede 1: Ultralyd af forreste kammer hos en patient fra Moran Eye Center i akut vinkellukkekrise. Bemærk: snævre iridocorneale vinkler (<25 grader), et lavt forreste kammer (1 mm), et anteriort buet irisplan og anteriort roterede ciliærlegemer.
Billede 2: Ultralyd af forreste kammer hos en kontrolpatient med normal åben vinkel. Bemærk: normale iridocorneale vinkler (~40 grader), et forreste kammer af normal dybde (2,5-3,5 mm), et fladt irisplan og fravær af anterior roterede ciliærlegemer.