At miste et barn er en af de mest traumatiske oplevelser, som de fleste mennesker kan forestille sig. At miste en graviditet bliver på den anden side alt for ofte mødt med den samfundsmæssige ækvivalent til et skuldertræk.

Perinatal tab er almindeligt – det anslås, at 10 til 20 procent af anerkendte graviditeter ender i abort, typisk defineret som afslutningen af en graviditet op til 20 ugers graviditet. Yderligere 1 procent af graviditeterne går tabt som følge af dødfødsel, hvilket sker efter 20 uger. Selv om sådanne tab er almindelige, er de ofte usynlige. Mange aborter sker tidligt i graviditeten, før en kvinde har fortalt venner eller familiemedlemmer, at hun venter sig. Selv når de nærmeste kender til graviditeten, erkender folk ofte ikke dybden af tabet.

“Det er ofte en dybtgående oplevelse, som samfundet ikke rigtig ser, da det i vid udstrækning betragtes som et tabubelagt emne,” siger Rayna Markin, PhD, en autoriseret psykolog og lektor ved Villanova University, som specialiserer sig i svangerskabstab og mødres mentale sundhed. Markin siger, at kvinder efter tabet af en graviditet ofte oplever angst og desperation samt følelser af skam og utilstrækkelighed. “Jeg havde en patient, der sagde, at hun følte sig som en omvandrende bikube – alting stak”, husker hun. “En anden sagde, at hun følte, at hun havde mistet et lag hud og gik rundt og var udsat.”

For bedre at kunne hjælpe sådanne sørgende klienter fungerede Markin som gæste-redaktør for et særligt afsnit i tidsskriftet Psychotherapy om psykoterapi ved graviditetstab, hvortil flere førende eksperter på området bidrog (Psychotherapy, Vol. 54, nr. 4, 2017).

I indledningen til afsnittet citerer Markin en række forskellige undersøgelser for at karakterisere problemets omfang: Så mange som en fjerdedel af de kvinder, der oplever et graviditetstab, har varige tilpasningsproblemer. Nogle undersøgelser tyder på, at op til 30 procent af graviditetstabene efterfølges af betydelige følelsesmæssige reaktioner. Og en ud af 10 kvinder udviser tegn på en diagnosticerbar lidelse som f.eks. angst, depression eller posttraumatisk stresslidelse efter et reproduktivt tab. I betragtning af sådanne stærke følelsesmæssige reaktioner, siger Markin, “man skulle tro, at vi ville have tonsvis af psykoterapeutiske undersøgelser om, hvordan vi kan hjælpe sørgende forældre, men det har vi virkelig ikke.”

Hun håber, at specialnummeret vil begynde at lukke dette hul. “Vi er trænet i samfundet til at være blinde over for dette tab og ikke anerkende det som legitimt, så vi mangler et sprog til selv at tale om det med patienterne,” siger hun. “Vores mål er at øge bevidstheden og anerkende disse patienters unikke terapibehov.”

Uopfyldte håb

Fælles anvendte psykoterapeutiske værktøjer til behandling af sorg er nyttige, når man rådgiver patienter efter et graviditetstab, men denne sorgoplevelse er unik på flere måder.

En af de største forskelle er, at tabet af en graviditet er et tab af fremtiden snarere end af fortiden, siger Janet Jaffe, PhD, klinisk psykolog og medstifter af Center for Reproduktiv Psykologi i San Diego, og en bidragyder til det særlige afsnit. “Hvor smertefuldt det end er at miste en elsket person, har man stadig minder om den pågældende person. Man kan se på billeder og dele historier”, siger hun. “Med et graviditetstab har man kun det, man har i sin fantasi. Den historie, du har i dit hoved om det fremtidige barn, forsvinder bare.”

Forældre, og især gravide kvinder, føler ofte tidligt et bånd med det foster, der er under udvikling. Alligevel er der ingen accepteret måde at markere dette tab på. Der er generelt ingen begravelse eller ceremoni. Venner og familiemedlemmer samt medicinsk personale forventer ofte, at personen hurtigt kommer videre fra tabet.

“Selv blandt læger og medicinsk personale er der en mangel på anerkendelse af, hvad patienten oplever følelsesmæssigt,” siger Karen Hall, PhD, en San Diego-baseret psykolog med speciale i rådgivning om infertilitet og graviditetstab, som ikke var involveret i det særlige afsnit om psykoterapi. Som følge heraf kan folk føle, at de ikke har ret til at sørge over deres tab, hvilket kan føre til følelser af isolation.

Mange kvinder oplever også en følelse af fiasko eller skam, som ikke sker med andre typer af sorg, tilføjer Hall. “Det kan hurtigt blive til kompliceret sorg.”

Omskrive historien

For at hjælpe klienter gennem en sådan sorg støtter Jaffe sammen med sine medstiftere af Center for Reproduktiv Psykologi, Martha Diamond, PhD, og David Diamond, PhD, en tilgang, som de kalder “den reproduktive historie”.”

“Vi vokser alle op med idéer om forældreskab, uanset om vi vælger at blive forældre eller ej,” siger David Diamond, der også har en stilling som fakultet ved California School of Professional Psychology ved Alliant International University i San Diego. “Du har en reproduktionshistorie, bevidst eller ubevidst, og når noget går galt med dette sæt af forventninger og ideer og drømme, kan du føle, at du har mistet mere end et foster eller et barn. Du har mistet en del af dig selv.”

I en artikel i den særlige sektion beskriver Jaffe detaljeret, hvordan hun bruger begrebet reproduktiv historie til at støtte klienter gennem deres tab. Når klienterne opdager, hvordan deres dybt forankrede overbevisninger om forældreskab blev forstyrret, kan de begynde at forstå, at deres følelser er normale, og holde op med at bebrejde sig selv for det, de ser som en fiasko, forklarer hun. “En af de ting, der er vidunderligt ved konceptet om den reproduktive historie, er, at vores patienter forstår det med det samme. Det hjælper dem til at føle sig forstået og kan virkelig hjælpe dem til at sige: “Okay, hvis dette er min historie, har jeg kontrollen.”

Den reproduktive historiemodel kan også hjælpe folk med at gå over til forældreskab efter et graviditetstab, siger Jaffe og hendes kolleger. Det er en udbredt misforståelse, at det at blive gravid igen kan lindre smerten fra det tidligere tab, men det er ikke altid så enkelt.

Tværtimod har flere undersøgelser vist, at kvinder, der har oplevet abort eller dødfødsel, havde en højere forekomst af angst og depression i en efterfølgende graviditet. Det meste af denne forskning går tilbage til 1980’erne og 1990’erne, men en nyere undersøgelse tyder på, at for nogle kvinder fortsætter sådanne følelser under og endda efter en efterfølgende graviditet – især hvis de har oplevet flere perinatale tab. Emma Robertson Blackmore, PhD, ved University of Rochester Medical Center, og kolleger undersøgte mere end 13.000 kvinder i England, hvoraf 21 procent rapporterede tidligere aborter eller dødfødsler.

De fandt, at omkring 13 procent af kvinderne uden svangerskabstab oplevede symptomer på depression ved 18 ugers graviditet, sammenlignet med 14 procent af kvinderne, der havde oplevet et abort, og næsten 20 procent af kvinderne med to tidligere aborter. Dette mønster fortsatte i årene efter fødslen. 33 måneder efter fødslen af et sundt barn viste omkring 12 procent af kvinderne uden tidligere abort symptomer på depression. Det tal var omkring 13 procent for kvinder med et tidligere tab og næsten 19 procent for kvinder med to tidligere tab (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, No. 5, 2011).

Disse resultater kan påvirke en mors evne til at knytte bånd til sit barn, som David Diamond og Martha Diamond beskriver i en anden artikel i det særlige afsnit. “Tab af en graviditet kan have konsekvenser for ens identitet og selvfølelse, hvilket kan have en varig indflydelse på tilknytningen til efterfølgende børn,” siger David Diamond. Han mener, at den reproduktive fortællingsmodel kan hjælpe patienterne med at omskrive fortællingen for at reparere deres beskadigede selvfølelse. “Vores mål er at give klinikere en ramme til at forstå, hvad disse tab betyder for folk,” siger han.

En følelse af balance

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) er et andet almindeligt værktøj, som psykoterapeuter bruger til behandling af patienter i kølvandet på et graviditetstab. Amy Wenzel, PhD, en klinisk psykolog og assisterende professor ved University of Pennsylvania School of Medicine, bidrog med en artikel til det særlige afsnit, der beskriver fordelene ved CBT for disse patienter.

Der er en almindelig misforståelse om, at CBT kun handler om at ændre negative overbevisninger, siger Wenzel. Faktisk kan den “kognitive omstrukturering” komponent i CBT hjælpe klienterne med at identificere og omformulere uhjælpelige tanker, såsom frygten for, at de aldrig vil blive forældre eller troen på, at tabet var resultatet af noget, de gjorde forkert. Men andre komponenter i CBT er lige så vigtige, hvis ikke vigtigere, siger hun: Øvelse af mindfulness kan hjælpe folk med at sidde med deres følelser om tabet, så disse følelser begynder at miste deres magt. Og gennem processen med adfærdsaktivering kan psykoterapeuter hjælpe sørgende patienter med at identificere og deltage i aktiviteter, der bringer dem glæde og giver dem en følelse af mening. Disse aktiviteter kan give positiv forstærkning og hjælpe med at lindre depressive symptomer.

“For mange mennesker er forældreskabet den mest meningsfulde livsovergang, der findes. Hvis det ikke går som planlagt, er det virkelig ødelæggende,” siger Wenzel. “At finde andre ting, der giver mening i deres liv, er virkelig vigtigt for at skabe en følelse af balance.”

Mens en stor del af diskussionen om graviditetstab er centreret om kvinder, kan mænd også opleve psykologisk lidelse. “Fordi det intimt involverer kvindens krop, har kvinder en tendens til at blive mere knyttet tidligere i graviditeten, så der er unikke problemer for kvinder, der mister en graviditet,” siger Markin. “Men mænd er ofte de glemte sørgende.”

I en gennemgang af forskning om mænds oplevelse efter en abort fandt Martha Rinehart, PhD, dengang ved College of New Jersey, at mænd oplever sorg i samme omfang som kvinder og udviser en række følelser, herunder en følelse af tab, sorg, vrede og fremmedgørelse. Alligevel tyder undersøgelser på, at sammenlignet med kvinder er mænd mindre tilbøjelige til at sørge åbent og kan føle behov for at maskere deres egne følelser for at virke stærke for deres sørgende partnere (Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol. 47, No. 3, 2010).

Mænds og kvinders forskellige coping-stile kan føre til relationskonflikter efter et graviditetstab, siger både Hall og Jaffe. “Mænd og kvinder befinder sig ofte så forskellige steder, når tabet sker. Kvinder er mere tilbøjelige til at ønske at diskutere, hvad der sker, og mænd ønsker typisk mere distance og følelsesmæssig kontrol,” siger Hall. “I parterapi er det nyttigt at åbne kvinders øjne for, at tabet påvirker deres partnere, bare på en anden måde. Det alene kan mindske konflikterne betydeligt.”

En opfordring til handling

Psykologer, der arbejder inden for reproduktivt tab, bemærker, at der er mange åbne spørgsmål om psykoterapi i forbindelse med graviditetstab. Blandt dem: hvilke interventioner virker bedst til behandling af sorg efter tabet, hvordan man bedst hjælper par med at håndtere konflikter, og hvordan man minimerer risikoen for angst, depression og potentielle tilknytningsproblemer i fremtidige graviditeter.

Men Markin tilføjer, at psykologuddannelser bør gøre mere for at øge de studerendes bevidsthed om de psykologiske virkninger af en tabt graviditet. Der er lidt formel klinisk uddannelse for dette speciale, siger hun, selv om nogle kliniske psykologi rotationer er rettet mod infertilitet, som deler mange psykologiske træk med graviditetstab. Psykologer, der er interesserede i at lære mere om rådgivning af disse patienter, kan drage fordel af ressourcer fra kilder som Mental Health Professional Group of the American Society for Assisted Reproduction Technology og RESOLVE: The National Infertility Association.

Markin opfordrer også psykoterapeuter til at overveje at spørge klienter om tidligere reproduktive tab under deres indledende evalueringer, uanset hvad der bragte dem ind på kontoret. At have en bevidsthed om de medicinske, relationelle og psykologiske spørgsmål omkring abort kan hjælpe psykoterapeuterne med at behandle disse emner på en følsom og empatisk måde, tilføjer hun.

Efter alt, vil de fleste klinikere se en patient, der har mistet en graviditet. “Patienterne kommer måske ikke ind for en historie om graviditetstab specifikt, men det betyder ikke, at det ikke er en dybtgående oplevelse, der har formet dem,” siger hun. “Jeg ser dette særlige afsnit ikke kun som en opfordring til handling for mere forskning og kliniske og uddannelsesmæssige retningslinjer, men også som en opfordring til bevidsthed.”