Léky, které mohou způsobit akutní krizi při uzavření úhlu

Úvod / Základní oftalmologický přehled / Nežádoucí účinky systémových léků na oko

Titul: Léky, které mohou způsobit akutní krizi při uzávěru úhlu

Autor: MUDr: Shane Nau M.S., student 4. ročníku medicíny, University of Colorado School of Medicine

Obr: Nicholas Henrie, student 1. ročníku medicíny, University of Utah School of Medicine

Ultrazvukové snímky: Roger Harrie, MD

Přehled: Glaukom je druh neuropatie zrakového nervu, který bez správné léčby může vést k postupné ztrátě zraku a dokonce ke slepotě. Ačkoli má glaukom mnoho podtypů, existují dvě hlavní kategorie, které stojí za to zde probrat: Chronický glaukom s otevřeným úhlem (COAG) a akutní glaukom s uzavřeným úhlem (AACG) neboli akutní krize s uzavřeným úhlem. Tyto kategorie lze rozlišit na základě posouzení iridokorneálního úhlu, který je u COAG otevřený, ale u AACG je uzavřený nebo velmi úzký. Chronický glaukom s otevřeným úhlem má zákeřný začátek – obvykle v průběhu let. AACG se objevuje náhle a je považován za oftalmologickou pohotovost.

Mnoho léků uvádí ve svém seznamu vedlejších účinků „glaukom“ nebo „změny vidění“ nebo „vidění hal nebo duhy kolem světel“. Nejčastěji se jedná o léky, které mohou vyvolat AAKG nebo zvýšit riziko u jedince, kterému již takový záchvat hrozí. Abychom pochopili, proč mohou následující léky vyvolat příhodu AACG, musíme si projít cestu vodní tekutiny v oku. Vodní tekutina je produkována řasnatým tělesem, vstupuje do zadní komory, poté se pohybuje před čočku a protéká zornicí do přední komory. Odtud odtéká přes trabekulární síťku v iridokorneálním úhlu – v místě, kde se rohovka setkává s duhovkou. V tomto místě se tekutina přes trabekulární síťku dostává do Schlemmova kanálu, kde se vrací do žilního oběhu. Protože oko neustále produkuje vodní tekutinu, je tato drenážní cesta rozhodující pro udržení nitroočního tlaku (IOP). Důležité je, že výrazně zvýšený IOP, a to i na krátkou dobu, může vést k ischemii zrakového nervu, trombóze sítnicových žil nebo poškození rohovky. Léky způsobují příhody AACG dvěma základními mechanismy: 1) Pupilární blokáda: obstrukce průtoku vody mezi čočkou a zornicí, čímž se zvyšuje tlak v zadní komoře, 2) nepupilární blokáda: dopředný pohyb membrány duhovky a čočky, řasnatého tělesa nebo cévnatky. Oba mechanismy vedou ke vzniku tlakového gradientu mezi zadní a přední komorou, což způsobuje přední vyklenutí duhovky, které zužuje iridokorneální úhel. Následující text kategorizuje léky, které mohou vyvolat AACG, podle mechanismu uzavření úhlu (pupilární blokáda vs. nepupilární blokáda) a dále podle třídy léků (např. cholinesterázy).

Autonomní mechanismy uzavření úhlu: Autonomní nervový systém (ANS) hraje významnou roli při akutním uzavření iridokorneálních úhlů. ANS inervuje, a tím strukturálně a funkčně ovlivňuje celou řadu očních tkání. Na základě výše zmíněné dráhy vodního toku a anatomie je zřejmé, že strukturální změny v oku, které zužují prostor mezi čočkou a duhovkou nebo iridokorneální úhel, mohou zvýšit pravděpodobnost uzavření úhlu. Připomeňme, že parasympatický nervový systém zvyšuje konstrikci duhovkového svěrače (zúžení zornice) a kontrakci ciliárního svalu, zatímco sympatický nervový systém rozšiřuje zornici, inhibuje kontrakci ciliárního svalu a může buď zvýšit, nebo snížit produkci vodního moku. Účinky sympatického i parasympatického nervového systému se liší v závislosti na konkrétních typech receptorů, na které působí. Z tohoto důvodu mohou být sympatomimetika, alfa-2 agonisté, B-blokátory a cholinergní agonisté použity jako léky proti glaukomu ke snížení nitroočního tlaku – navzdory jejich odlišným a často antagonistickým třídám léků. Klasicky je známo, že manévry nebo farmakologické přípravky, které způsobují mydriázu (reakce sympatického nervového systému), jsou rizikovým faktorem pro vyvolání akutní krize s uzavřením úhlu

Léky, které způsobují blokádu zornicového úhlu: Anticholinergní látky (např. Tropicamid oční kapky, Ipratropium inhalátor, Promethazin & Ranitidin-antihistaminika, periokulární botulotoxin), léky s anticholinergními vedlejšími účinky (např. Imipramin-ostatní TCA, Fluoxetin-ostatní SSRI, Fluphenazin-ostatní antipsychotika), adrenergní látky (např.Fenylefrinové oční kapky, intravenózní efedrin, adrenalin, intranazální nafazolin, salbutamol), amfetaminy (např. MDMA, intranazální kokain) a marihuana jsou spojovány s glaukomem s blokádou zornice. Pozoruhodné je, že Marihuana byla hlášena jako vyvolávající faktor pouze u jednoho pacienta.

Léky, které způsobují nepupilární blokádu úhlu: Cholinergní látky (tj. pilokarpin & oční kapky Carbachol), látky na bázi sulfy (tj. topiramát, acetazolamid, hydrochlorothiazid, Bactrim), antikoagulancia (tj. Heparin), cykloplegika (např. oční kapky Atropin), agonisté dopaminových receptorů (např. Cabergoline) a NSAID (např. Mefenamic Acid).

Rozpoznání & Léčba: Před zahájením léčby příhody AACG musí kliničtí lékaři rozpoznat její klinické příznaky: červené oko, akutní snížení vidění, oční nebo periokulární bolest, bolest hlavy a barevné svatozáře. Mezi pozoruhodné příznaky fyzikálního vyšetření patří: zvýšená IOP (>21 mmHg je abnormální, ale IOP je často 30 nebo 40), mělká přední komora, zakalená rohovka a bledý kuperózní optický disk (v případě dlouhodobě zvýšené IOP). Po rozpoznání nebo vyslovení podezření je třeba okamžitě vyhledat oftalmologa. Léčba se zaměřuje na dekompresi tlakového gradientu mezi zadní a přední komorou oka. To dává smysl, protože každý mechanismus AACG vede k přednímu vyklenutí duhovky sekundárně k tomuto tlakovému gradientu. Konkrétní léčba závisí na podezření na léčivý přípravek a s ním spojený mechanismus uzávěru úhlu. Možnosti léčby zahrnují: zastavení působící látky, podávání léků, které mohou zvrátit uzavření úhlu (tj. miotika), snížit IOP (tj. beta-blokátory, alfa-adrenergní agonisté, acetazolamid a hyperosmotické látky) nebo snížit zánět (tj.Prednisolon) a provedení laserové periferní iridotomie – vytvoření malého otvoru v duhovce k obejití přirozeného vodního toku.

Achiron A, Sharif N, Haddad F. Drug-induced Acute Angle Closure Glaucoma. American Academy of Ophthalmology, EyeWiki. Červen 2015. http://eyewiki.aao.org/Drug-induced_Acute_Angle_Closure_Glaucoma Přístup 25. června 2018.

Ah-kee EY, et al. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Qatar Medical Journal. 2015; 1: 6.

Lachkar Y, Bouassida W. Léky indukovaný akutní glaukom s uzavřeným úhlem. Current opinion in ophthalmology 2007; 18: 129-33

Root, Timothy. OphthoBook. Úvod do problematiky glaukomu. https://timroot.com/glaucoma/ Přístup 26. června 2018.

Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug safety 2003; 26: 749-67.

Obrázky/VIDEO:

.