DISCUSSION

Lesch-Nyhan syndrom är en extremt sällsynt sjukdom som drabbar den drabbade med försvagande motoriska och kognitiva problem, hyperurikemi och en vilja att skada sig själv med självskadebeteende. Trots att de föds normala utvecklar spädbarnet extrapyramidala tecken (chorea, dystoni) och tecken från pyramidalbanan (hyperreflexi, ihållande fotledsklonus, positivt Babinski-tecken, saxning) blir uppenbara vanligtvis vid 8-12 månader. Nyhan har konstaterat att LNS vid sidan av fenylketonuri är den näst vanligaste medfödda metaboliska störningen.7 Syndromet orsakas av en fullständig eller partiell brist på aktivitet hos HPRT. Den HPRT-brist som finns hos individerna är nära förknippad med höga urinkoncentrationer av urinsyra och förhöjda urinsyrenivåer i serum. Diagnosen av LNS är huvudsakligen klinisk och genom uppskattning av serumurinsyra. Analys för HPRT-enzym i erytrocytlysat eller påvisande av mosaikism i hudfibroblaster bekräftar diagnosen eller bärartillståndet, men dålig tillgänglighet och hög kostnad begränsar ofta deras användning i klinisk praxis.8 Prenataldiagnostik är möjlig genom fosterdiagnostik eller provtagning av chorionciller. Vidare kan denna sjukdom vara förknippad med brister i den dopaminerga aktiviteten i de basala ganglierna eftersom de basala ganglierna är involverade i frivillig motorisk kontroll, procedurinlärning, ögonrörelser och genitiva emotionella funktioner.9 Dopaminnivåerna hos Lesch-Nyhan-patienter tycks vara 60-80 % lägre. Hos vuxna orsakar en djup förlust av striatalt dopamin ofta parkinsonism, men hos barn orsakar det oftast dystoni, ihållande muskelsammandragningar som orsakar vridning eller repetitiva rörelser, vilket är vanligt hos Lesch-Nyhan-patienter.4 Serotonin, som också är en neurotransmittor, har visat sig regleras av dopaminfrisättning i presynaptiska kanaler, och utarmning av serotonin kommer att resultera i högfrekvent stimulering, vilket ses hos Lesch-Nyhan-patienter.10

Ett av de mest slående dragen hos LNS är självmutilativt beteende. Det tvångsmässiga självskadebeteendet visas endast hos patienter med fullständig enzymdefekt (HPRT) och vissa visar aldrig ett självdestruktivt beteende. Det självskadande beteendet börjar vanligtvis med självbitning vid 1 år eller kan fördröjas till tonåren, vilket resulterar i förlust av vävnad från olika ställen på kroppen. Deras skadegörande beteende slutar inte med dem själva. Personer som lider av Lesch-Nyhan-syndromet har varit kända för att slå sina läkare,7 slå sina vänner och till och med rulla ut sina rullstolar mitt i trafiken samtidigt som de skriker åt bilarna att de inte ska köra på dem eftersom det är LNS som får dem att göra det.4 Ur tandvårdssynpunkt kan självmutilering resultera i massiv förstörelse av underläppen och i mindre grad av överläppen, som man såg i det aktuella fallet. Patienten använde sina tänder och fingrar för att stycka sig själv. Fingrarna är ofta svårt tuggade, ibland ända ner till benet. Subjekt kan också använda fingrarna för att stympas. Bitningsmönstret kan vara asymmetriskt, med preferentiell stympning av vänster eller höger sida av kroppen.11 Stympningen beror inte på bristande känsel, utan är snarare ett tvångsmässigt beteende, där barnet upplever smärta på samma sätt som andra normala barn. Sår, ärrbildning och saknad vävnad från den mellersta och laterala aspekten av underläppen registrerades i det aktuella fallet den dag då patienten först anlände till vår avdelning. Inga tecken på ärrbildning på tungan observerades eftersom patienten inte verkade bita sig i tungan. Alla föremål som fördes in i munnen bet också ofrivilligt.

Vissa behandlingsmodaliteter har planerats i litteraturen för att förebygga det orofaciala mutilerande beteendet. Extraktion av antingen de primära framtänderna eller hörntänderna eller alla primära tänder har förespråkats som en tillfredsställande lösning hos unga patienter, men problemet med att läppbitandet återkommer i samband med att den permanenta tandställningen bryter ut måste då tas upp.12 Olika intraorala apparater har också utformats, t.ex. posteriora skenor som används för att skapa ett främre öppet bett, mjuka värmeformade skenor, läppbumpers och munskydd, men endast begränsad framgång har uppnåtts.13,14 När den ovan nämnda apparaturbehandlingen misslyckas, förblir extraktion av främre tänder en effektiv behandlingsmetod för att förhindra effekter av självmutilering. Behandling av självmutilation av händer, tunga och läppar med upprepade botulinumtoxin A-injektioner i de bilaterala massetrarna har prövats, vilket påverkar både det centrala och perifera nervsystemet, vilket resulterat i minskat självmotsägande beteende hos LNS-patienter.15 Behandling med gabapentin har visat sig vara mer användbart för att kontrollera neuropsykiatriska symtom än karbamazepin eller natriumvalporat.16

.