Myt eller fakta?

”Även om ett kosttillskott eller ett homeopatiskt preparat kanske inte hjälper, så skadar det åtminstone inte…?”

Det låter enkelt att ta till kosttillskott eller ett lättillgängligt homeopatiskt preparat. Men trots en hel del marknadsföring och hype kanske dessa produkter inte är svaret på bättre hälsa, och i själva verket kan vissa vara farliga. Idag försöker många patienter förbättra sin hälsa med hjälp av kosttillskott och hälsosamma läkemedel, utan att inse att vissa produkter kan ha skadliga egenskaper, att de kan interagera med receptbelagda eller receptfria läkemedel, att de kan vara kontaminerade eller förfalskade och att de kanske inte ger de utlovade fördelarna. Ändå väljer mer än hälften av amerikanerna att använda kosttillskott, antingen dagligen eller ibland. Hälso- och sjukvårdspersonal måste sträva efter att förstå hur de kan hjälpa patienterna att fatta beslut om ett hälsosammare liv, bland annat genom att ge dem korrekta, sakliga råd om kosttillskott och homeopatiska preparat.

Om kliniker åtar sig att lära sig tekniker för att samla in fakta och sedan förmedla relevanta bevis till patienterna, kan de på ett effektivt sätt bygga upp ett pålitligt partnerskap med sina patienter. Kliniker måste kunna identifiera var en produkt hamnar på spektrumet fakta kontra fiktion innan de har ett samtal om produkten med patienterna. För det första bör hälso- och sjukvårdspersonal söka trovärdig information om produkter, särskilt evidensbaserad forskning, om sådan finns. Detta kan innebära att man samlar in information under eller efter patientens möte.

Aktiva biologiska ämnen har ofta både fördelaktiga och skadliga egenskaper. Trots den kraftiga marknadsföringen av säkerhet i samband med hälsofokuserade produkter är ingredienserna i både kosttillskott och homeopatiska produkter inte nödvändigtvis ofarliga. Kliniker bör ge ett ärligt uttryck för fakta och väga nytta mot risk med varje produkt. Generella svar som ”det gör åtminstone inte ont” kan vara oansvariga, särskilt om vårdgivaren inte har utvärderat en viss behandling. Kliniker kan visa engagemang för sina patienter genom att visa att de är villiga att lära sig mer om okända kosttillskott och att överväga möjliga alternativa behandlingar, när så är lämpligt.

Företagare av kosttillskott och homeopatiska produkter gör ofta små ansträngningar för att identifiera potentiella interaktioner med receptbelagda och receptfria mediciner, vilket ökar relevansen av ”buyer beware”. Patienterna kan skydda sig själva genom att ha kliniker som förespråkare som klargör, ger rekommendationer och samarbetar.

Denna artikel kommer att diskutera hur primärvårdsleverantörer kan kommunicera bättre med patienterna och samtidigt öka sin egen medvetenhet om homeopatiska produkter, kosttillskott och medicinska livsmedel. Artikeln kommer att utvärdera varje kategori med avseende på fördelar och risker och ge information om hur man kan undersöka varje produkt för att hitta tillgänglig information. Slutligen kommer artikeln att bedöma olika rekommendationer, inklusive exempel på produkter för viktminskning, energiförbättring och prestationsförmåga.

Specifika bestämmelser

De kosttillskott, som kategoriskt är avsedda att komplettera kosten, omfattas av Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. I DSHEA anges att vissa produkter faller under kategorin kosttillskott, inklusive vitaminer, mineraler, örter, botaniska produkter och aminosyror, ensamma eller i kombination, och ska intas. Krämer, salvor, parenterala preparat och produkter som administreras på annat sätt är inte kosttillskott.

Diettillskott är inte avsedda för att förebygga, behandla eller bota sjukdomar.1 Förordningen antyder att risken med kosttillskott är försumbar, men man bör inte vara beroende av dem för att behandla eller lindra sjukdomar. Även om inga forskningsrapporter eller tillverkargenererade produktionsgranskningar behöver lämnas in för marknadsgodkännande, reglerar den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration) god tillverkningspraxis för kosttillskott.2 Bevisbördan ligger dock på den amerikanska regeringen när det gäller att fastställa falsk eller vilseledande information eller processer. FDA kan ingripa efter marknadsföringen, när en antydan om skada uppstår hos ett betydande antal användare. En tillverkare kan uppge att ett kosttillskott är användbart för att ge näringsstöd så länge detta påstående inte antyder sjukdom. Om en produkt innehåller ett sjukdomspåstående omfattas produkten av regleringen som ett läkemedel och tillverkaren måste lämna in en ansökan om ett nytt läkemedel, såvida påståendet inte är ett godkänt hälsopåstående som produkten uppfyller kraven för. Federal Trade Commission är ansvarig för övervakningen av annonser och etiketter för kosttillskott.3 Under de senaste åren har FDA skärpt kraven på god tillverkningspraxis.

I allmänhet är kosttillskottsingredienser svåra att övervaka, svåra att identifiera och ofta förknippade med falska påståenden. (Se tabell 1.) Det har förekommit många bekräftade rapporter om förfalskade och förvanskade produkter som har tvingat patienter att söka vård på akutmottagningar. Eftersom det inte krävs någon bedömning av innehållet före marknadsföringen kan tungmetaller, smuts och andra främmande ämnen också hittas i vissa produkter. Vårdgivare och patienter kan rapportera problem med specifika produkter till FDA:s MedWatch-system på 1-800-FDA-1088.

Effekterna av kosttillskott är svåra att övervaka, eftersom konsumenterna ofta inte ser negativt på dem och väljer att hålla användningen hemlig när de talar med vårdpersonal. Historiskt sett har kliniker inte sökt information från patienter om intermittent eller regelbunden användning av kosttillskott när de samlar in läkemedelshistorik. Denna brist på information kan leda till att både patienter och kliniker hamnar i en svår situation när negativa effekter eller interaktioner mellan läkemedel och örter eller mellan läkemedel och läkemedel uppstår. (Se tabell 2.) Äldre vuxna söker ofta på Internet efter information om kosttillskott. I en nyligen genomförd studie gjorde 80 % av de 338 detaljhandelswebbplatser som användes för att söka information om de åtta mest använda kosttillskotten minst ett påstående om att behandlingen skulle kunna behandla, förebygga eller till och med bota specifika tillstånd.4,5

Läkare måste också känna till ett frivilligt program som utvärderar kvalitetssäkring av oreglerade kosttillskott. Flera organisationer har skapat verifieringsemblem för att visa att de ingredienser som annonseras på produktetiketten faktiskt ingår i produkten i de mängder som anges. (Se tabell 3.) Även om denna verifiering inte bevisar säkerhet eller effektivitet ger den en försäkran om att köparna köper produkter som innehåller de ingredienser som anges på produktetiketten.

Homeopatiska preparat

Samuel Hahnemann, en tysk läkare i slutet av 1700-talet, anses vara homeopatins fader. Hahnemann, som avskräcktes av medicinska metoder som blodsugning och rening, gav upp sin kliniska praktik och valde att översätta medicinska och vetenskapliga läroböcker som levebröd. Han hittade en medicinsk text som förespråkade behandling med ämnen som kunde orsaka sjukdom hos en frisk person när de gavs i höga doser, men som kunde användas för att behandla samma sjukdom när de gavs i små mängder. Begreppet ”låt likes botas av likes” hade studerats sedan tidig grekisk tid.6 Hahnemann var fast besluten att uppleva detta fenomen genom att inta cinchonaträdets bark (kinin), vilket orsakade feber, frossa och diarré, som var malarialiknande. Han trodde att denna process kunde bota många sjukdomar.7 Under de följande decennierna praktiserade många anhängare dessa experiment och försökte smälta in dem i den ortodoxa medicinska praktiken.

Hemopatiska behandlingar följer premissen att små doser av vissa substanser behandlar sjukdom och potentiellt botar sjukdom, medan höga doser av samma substans orsakar sjukdom. (Se tabell 4.) Ingredienser kan vara gifter (t.ex. vit arsenik), växter (t.ex. giftig murgröna), tungmetaller, krossade hela insekter och andra unika ämnen. Homeopatiska produkter behöver inte intas. Vissa finns som salvor, sublinguala tabletter, injektioner, droppar, geler, krämer och tabletter. Produktionen omfattar vanligtvis utspädningar i tinkturer av alkohol eller renade vattenlösningar,8 med specifik nomenklatur (en 10:e utspädning identifieras som 1x). Läkemedlen följer ofta produktkategorier, t.ex. luftvägssjukdomar, öron- och halsfluss, muskuloskeletala sjukdomar och smärtsjukdomar. Det finns receptbelagda och receptfria produkter.

Homeopatiska bestämmelser har sitt ursprung i Federal Food, Drug and Cosmetic Act från 1938. Läkemedel fick marknadsföras utan FDA:s säkerhets- och effektutvärdering. Om en homeopatisk produkt rekommenderades för behandling av en allvarlig sjukdom, t.ex. cancer, skulle den säljas på recept.8 Generellt sett finns det få bevis för att något homeopatiskt medel är effektivt för specifika behandlingar.8 Säkerheten hos dessa produkter, som ofta återfinns som blandningar, är oklar. Ofta ingår giftiga ingredienser, förmodligen i mycket små mängder, även om detta inte alltid är fallet. När stora mängder aktiva ingredienser används i stället för mycket små mängder ökar risken för biverkningar, läkemedelsinteraktioner och förgiftning. Under det senaste decenniet har homeopatiska ingredienser hittats i större mängder än vad som anges på förpackningarna.

Homeopatiska medel måste vara förtecknade i Homeopathic Pharmacopeia of the United States (HPUS). HPUS Compliance Policy Guide identifierar för närvarande regelverket, inklusive vilka ingredienser som anses vara receptbelagda och vilka som är receptfria. Av cirka 1 350 läkemedel som förtecknas i HPUS är cirka 440 receptbelagda i någon form eller styrka.9 Ett exempel på en homeopatisk injektion som för närvarande endast finns tillgänglig på recept är Zeel Solution, som är en blandning av 15 homeopatiska läkemedel i utspädning.10 Att vara förtecknad i HPUS innebär inte att man kan extrapolera till betydande säkerhet och effektivitet. Ingredienser kan komma från växter (t.ex. giftig murgröna, lökvarianter eller belladonna), mineraler (t.ex. vit arsenik) eller djur (t.ex. kobragift eller krossade hela bin) och kan administreras genom munnen eller injektion eller appliceras lokalt i former som krämer, balsam, geler eller nässpray. Ursprungligen undantog FDA homeopatiska preparat från analys före marknadsintroduktion, så länge ingredienserna var förtecknade i HPUS och följde de angivna förfarandena för styrka, kvalitet och renhet.11 I början fanns det inte så många produkter och användningen var inte särskilt populär. Under de senaste decennierna har dock användningen ökat avsevärt, liksom oron för säkerheten hos de allt fler produkterna. Användare av homeopati väljer ofta att självskriva för förkylningar eller smärta i muskuloskeletala system,11 och kan därmed få negativa biverkningar. År 2016 krävde Federal Trade Commission säkerhets- och effektivitetspåståenden för denna grupp av produkter, i likhet med receptfria, FDA-godkända läkemedel. Den krävde också att tillverkarna skulle kunna styrka de hälsopåståenden som görs om deras produkter.8

Med en marknadsandel på mer än 3 miljarder dollar är denna produktgrupp inte längre en liten utskjutande delmängd. Nya studier, inklusive de som publicerats i British Medical Journal och Cochrane Database of Systematic Reviews, samt forskning från Harvard University, har inte funnit någon bättre effekt än placeboeffekten, även när mer än 60 studier utvärderades.

Exempel på problem som är förknippade med ett homeopatiskt medel

L.O., en 10-årig kvinna med astma, tar för närvarande ett astmapreparat som innehåller arsenic album, ipecac, Sambucus nigra och Lobelia inflate, vid behov, för hosta och andningssvårigheter, särskilt på natten. Barnet hade preparatet med sig i skolan. När hon presenterade sig för skolsköterskan efter att ha varit oförmögen att andas lätt i klassen, hade sjuksköterskan farhågor om huruvida produkten var fördelaktig för tillståndet. Eftersom barnet andades dåligt på egen hand, hostade och kippade efter andan fördes hon till den lokala akutmottagningen för utvärdering, där kliniker hjälpte föräldrarna att göra förebyggande och akuta förändringar i terapin. Föräldrarna avbröt den ursprungliga behandlingen.

Denna produkt innehåller:

• Vattenformig utspädning av arseniktrioxid – skapar ”arsenikalbum”, som ofta används i homeopatiska blandningar för matsmältningsstörningar, matförgiftning, sömnlöshet, allergier, ångest, depression och tvångssyndrom;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (fläderbär);
• Lobelia inflata – spyorot (indisk tobak): tas genom munnen; biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, diarré, hosta, yrsel, skakningar, takykardi, dramatisk hypotoni, koma, död.12

The National Center for Complementary and Integrative Health noterade att det finns få bevis för att stödja homeopatiska påståenden där biverkningar och läkemedelsinteraktioner är vanligt förekommande, särskilt när överdrivna mängder (mer än de minsta mängderna) av aktiva beståndsdelar påträffas.8 Så är fallet med 10 spädbarnsdödsfall som orsakats av homeopatiska tandvårdsprodukter under hösten 2016 och in på våren 2017. FDA drog slutsatsen att tillverkaren hade felmärkt mängden belladonnaalkaloider i flera bitande tabletter och geler. Både scopolamin och hyoscyamin är kemikalier som finns i belladonna (dödlig nattskatta). Efter att FDA utfärdat instruktioner om att avbryta behandlingen med detta farliga ämne beslutade tillverkaren att den inte längre skulle sälja och distribuera sina produkter i USA.13

I december 2017 föreslog FDA, efter att ha uppmärksammat konsumenter på giftiga ingredienser, som i fallet med höga halter av belladonna i homeopatiska medel mot tänder hos spädbarn, ett nytt riskbaserat tillvägagångssätt för att kontrollera efterlevnaden av homeopatiska medel, som innebär att man inleder en noggrannare granskning av de ämnen som har störst potentiell risk.8,14,15 Varningen fokuserade på säkerhetsproblem för utsatta befolkningsgrupper, produkter som inte uppfyller lagstadgade standarder för kvalitet, styrka eller renhet samt produkter som inte är beprövade men som är avsedda att behandla allvarliga sjukdomar/tillstånd.

Under 2015 drog Australian National Health Medical Research Council slutsatsen att det inte finns några tillförlitliga bevis för att homeopatiska medel är effektiva för något hälsoproblem.8

En del produkter som är märkta som homeopatiska kanske inte överensstämmer med definitionen. År 2012 visade författarna till en systematisk översikt att många homeopatiska produkter som innehåller ingredienser som tungmetaller (som järn eller kvicksilver) kanske inte kan spädas ut, och dessa högre doser kan orsaka allvarliga biverkningar.8

Fallrapport

En 40-årig spansktalande man har diagnosen osteoartrit (OA) enligt American College of Rheumatology-kriterierna, med ett smärtbetyg på den visuella analoga skalan på 7-9 fem dagar i veckan. Han har patellofemoralt smärtsyndrom på röntgenbild, har ingen historia av sekundär OA och är 15 kilo överviktig. Han är rökare och har hypertoni i stadium 1. Hans blodtryck hemma i veckan var 144/94 mmHg. Han tar paracetamol eller Percocet var sjätte till åttonde timme, enalapril och hydroklortiazid. Han har tagit ”Botany Bay” för att slappna av när smärtan är svår, men han säger att det inte längre är lätt att köpa på internet.

Klinikerns första steg är att identifiera ingredienserna i Botany Bay för att få reda på vad den här patienten använder. En internetsökning ledde till en Reuters-rapport från den 21 februari 2018 där det står att FDA återkallade vissa kratomhaltiga kosttillskott som distribuerades under flera varumärken, alla tillverkade av en tillverkare.16,17 Kratom är en ingrediens i Botany Bay, och det fanns med på en importvarning om kosttillskott. FDA genomförde en rensning av kratom efter ett salmonellautbrott.17 FDA återkallade produkter som innehöll den alltmer populära opioidliknande substansen och uppgav att kratomhaltiga kosttillskott som tillverkats av ett företag i Missouri förstördes.17

Kratom (Mitragyna speciosa) är ett tropiskt träd som är inhemskt i Sydostasien.18 Kratom marknadsförs ofta på ett vilseledande sätt för att lindra smärta och minska symtom på opioidavvänjning.18 Det innehåller föreningar med psykotropa effekter och kan hittas listade som Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang och andra. Kratom kan verka på samma sätt som opioider och stimulantia och orsaka sedering, njutning och ibland en minskad smärteffekt. Det finns för närvarande inga bevis för effekt. Kratom är för närvarande inte en olaglig narkotika enligt förteckning 1 och säljs ofta som kosttillskott. Kratom har visat sig ha additiva effekter som liknar morfin och kan leda till beroende och död. FDA har uppgifter om många dödsfall och erkänner att det inte finns någon terapeutisk nytta som kosttillskott. Även om FDA inte helt har förbjudit kratom har myndigheten utfärdat en rad varningar 2017. Kratom har förknippats med minst 44 dödsfall, många relaterade till förfalskade eller förorenade produkter eller dess användning i kombination med olagliga droger, bensodiazepiner, opioider, alkohol och andra mediciner, inklusive hostmedicin.18

FDA och Centers for Disease Control and Prevention fortsatte att följa denna varning i månader efter det ursprungliga pressmeddelandet. Antalet återkallade produkter hade spridit sig till flera tillverkare.19 En uppdatering av den 29 juni 2018 tydde på att FDA:s utbrottsutredning hade avslutats. FDA påminde konsumenterna om att råa produkter som är kontaminerade med salmonella kan göra människor sjuka och rådde konsumenterna att undvika kratom.19

Då klinikern får tillgång till uppdaterad information om produkter i rätt tid kan han/hon identifiera problem och omedelbart diskutera ingredienserna med patienterna. Kliniker kan söka efter produktinformation genom att kombinera det proprietära produktnamnet med ordet ”supplement” i en sökmotor.

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten kan utfärda varningar eller återkalla produkter när den kan identifiera giftiga ingredienser som bekräftas av rapporter om skador, eller när det rör sig om fall av kontaminering, förfalskning eller förfalskade ingredienser. Detta innebär inte alltid att människor slutar köpa produkterna via internet eller i olaglig handel. I själva verket kan envisa konsumenter ofta fortsätta att få tillgång till giftiga ämnen som har förbjudits eller begränsats av FDA. Under de senaste åren har FDA dragit tillbaka kratom, DMAA (1,3-dimetylamylamin), kava kava, kontaminerade probiotika och andra produkter som befunnits skapa otillbörlig skada.20 Trots ett förbud som inleddes 2013 identifierades DMAA i en FDA-varning från augusti 2018 som ett ämne som marknadsförs i kosttillskott. I fallet med kratom, när tillverkaren vägrade att frivilligt dra tillbaka produkterna, använde FDA sin befogenhet enligt Food Safety Modernization Act (lagen om modernisering av livsmedelssäkerheten) för att utfärda en obligatorisk återkallelseorder för att skydda amerikanska konsumenter från kontaminerade livsmedelsprodukter. Dessutom ansåg FDA att kratom är ett ”läkemedel som säljs utanför FDA:s godkännandeprocess.”

Kommunikation med patienter

Sök-och-säg-modellen från University of California i San Francisco är en byggsten i primärvården. Att ställa öppna frågor och bedöma patienternas befintliga kunskaper innan man delar med sig av ny information kan vara till hjälp och framgångsrikt när man identifierar och samlar in patientinformation om användning av kosttillskott. Tekniken gör det möjligt för kliniker att fråga patienterna vad de är villiga att göra och på så sätt uppnå positiva hälsofokuserade mål.21

För att diskutera botemedel och kosttillskott med patienter är det bra för vårdgivare att veta var de står när det gäller användning av kosttillskott. Många kliniker har inte fått någon särskild utbildning om dessa typer av produkter och känner kanske inte igen ingredienserna eller de specifika problem som patienten försöker ta itu med. Följaktligen kan vårdgivarna känna sig obekväma när patienterna tar upp frågan. Att identifiera individuella implicita fördomar och arbeta för att ta itu med fördomarna kan upplysa kliniker och möjliggöra produktiva samtal med patienterna om specifika bekymmer och önskemål. Majoriteten av patienterna använder minst en produkt eller ett tillägg för integrativ vård, men berättar inte om detta för sina läkare. Kliniker kan påverka patientutbytet positivt genom att vara rättvist balanserade, öppna och ärliga när de hjälper patienter med frågor om användning av kosttillskott. Motiverande samtal kan vara effektivt när man kommunicerar med patienterna om risker och fördelar med olika terapier.

Communicating Risks and Benefits

Office of Dietary Supplements inom National Institutes of Health erbjuder verktyg för att utveckla patientfokuserade samtal om dessa produkter på www.ods.od.nih.gov.

Läkare kan höja förtroendet i partnerskapet mellan patient och läkare genom att fråga patienterna varför de överväger ett visst medel och hjälpa dem att känna igen fördelar och risker, interaktioner eller kontraindikationer. Befintliga sjukdomar eller tillstånd, t.ex. diabetes, hjärtsjukdomar, högt blodtryck, förmaksflimmer eller graviditet, kan göra skillnad när det gäller hur dessa ämnen tas upp.

Patienterna kommer att ha nytta av att förstå att många produktpåståenden är överdrivna. Ofta kan ”mirakelprodukterna” ha dolda eller oväntade interaktioner. Potentiell skada kan uppstå av de stora ”mega”-doser som ibland rekommenderas av tillverkare eller ”guru-kliniker” som driver vissa produkter. Patienterna måste veta hur viktigt det är att ha gränser för doseringen – mer är inte nödvändigtvis bättre, och i själva verket kan små mängder vara helt rätt för en god hälsa. Till skillnad från marknadsföringen av kosttillskott främjar marknadsföringen av homeopatiska medel att produkterna innehåller små doser av aktiva ingredienser. De faktiska preparaten kan dock innehålla mycket större doser av potentiellt skadliga ingredienser.

Konsumenter bör inte överskrida det rekommenderade dagliga intaget av vitaminer eller mineraler som D-vitamin eller kalcium. Nya uppgifter från U.S. Preventive Services Task Force bekräftar att det inte finns tillräckliga bevis för att bedöma balansen mellan fördelar och nackdelar för män, premenopausala kvinnor och postmenopausala kvinnor att använda kalcium- och D-vitamintillskott för att förebygga frakturer.22

Användning av högdos C-vitamin för att förebygga förkylning kan i själva verket ge upphov till allvarliga problem med njurstenar eller magsår i magen. Endast 65 till 90 mg per dag behövs för att skydda immunförsvaret. I det här fallet är mer inte bättre. Äldre patienter eller barn som tar multivitaminer att tugga bör alltid skölja munnen efter att ha tuggat tabletter som innehåller C-vitamin, eftersom det kan ta bort tandemaljen.

Produkter är kanske inte alltid vad de verkar vara. Flera studier har testat proteintillskott för innehåll och funnit betydande tungmetallföroreningar. Arsenik, kadmium, bly och kvicksilver har rapporterats i många populära proteintillskott, vilket bidrar till oron för förfalskning och kontaminering av produkter som inte utvärderas av ett statligt organ innan de saluförs.23 Patienter som tror att proteinshakes är ett bra mellanmål kan ångra sitt val när de efter långvarig regelbunden användning börjar känna sig slöa och trötta, vilket är ett tecken på tungmetallförgiftning.

Flera mycket uppmärksammade produkter som förbättrar den manliga prestationsförmågan innehåller egenutvecklade blandningar av dussintals ämnen. Blandningen kan ha ett specifikt namn, vilket gör det mycket svårt att känna till det faktiska innehållet. Flera av dessa produkter har dokumenterats innehålla testosteronliknande eller Viagra-liknande ämnen, eller så kan de innehålla andra skadliga ämnen, förbjudna droger eller FDA-godkända receptbelagda produkter i strid med DSHEA. När en patient redan tar en receptbelagd produkt som sildenafil ökar risken för att läkemedelsinteraktioner uppstår med kosttillskott.

Kosttillskott för daglig eller intermittent användning

I American Cancer Societys riktlinjer för kost och fysisk aktivitet anges att det inte finns några belägg för att fytokemikalier som tas som kosttillskott är lika gynnsamma för människans hälsa på lång sikt som de grönsaker, frukter, bönor och sädesslag som de utvinns ur.24

Men för vissa, kanske äldre vuxna, kan kalcium, D-vitamin eller vitamin B12 vara till hjälp när den dagliga kosten inte är konsekvent eller näringsrik. Leverantörerna bör granska de senaste metaanalyserna och uppdateringar om ny forskning. Om patienterna har särskilda problem, allergier eller andra hälsoproblem kan de vara kandidater för multivitaminer eller en extra mängd av någon ingrediens, t.ex. fibrer. Kliniker bör diskutera dessa saker med patienterna för att avgöra den individuella nyttan.

Reklam för kosttillskott eller produktetiketter som främjar en specifik sjukdomsbehandling ger anledning till oro. Att ersätta redan beprövade receptbelagda läkemedel som används för att behandla vanliga sjukdomar med obeprövade kosttillskott kan öka hälsoriskerna. Att ersätta ett kosttillskott som annonseras som kaliumklorid med den receptbelagda kaliumkloriden kan orsaka betydande skada för patienterna eftersom de två produkterna inte är likvärdiga. Om kostnaden är ett problem kan tillgång till prisvärda program för läkemedelsstöd göra skillnad. Det kan finnas många patienter i en klinisk praxis med dolda behov. Vårdteamet bör ständigt utvärdera möjligheterna att personifiera tillvägagångssättet.

Preparat som ginseng eller glukosamin kan manipulera blodsockernivåer eller andra tillstånd, vilket gör en person med kronisk sjukdom mer sårbar. Annonser som marknadsför kosttillskott som botande eller behandlande av kronisk sjukdom eller ett medicinskt tillstånd har vanligtvis inte utvärderats för detta påstående. Om ingrediensen eller produkten har visat sig ha någon särskild förmåga att bota, lindra eller behandla en sjukdom måste tillverkaren av kosttillskott lämna in en ansökan om nytt läkemedel till FDA. FDA:s förfaranden för godkännande av läkemedel, inklusive säkerhet och effektivitet, kräver en omfattande granskning av dessa ämnen. Kosttillskott och örter får inte användas som behandlingar. Även om allmänna hälsopåståenden är tillåtna, är medicinska påståenden inte tillåtna.

Forskning av homeopatiska preparat har visat att de aktiva ingredienserna kan vara så utspädda att det är svårt att extrahera och identifiera dem i laboratoriet. Produkter i denna kategori finns ofta på butikshyllorna bredvid FDA-godkända receptfria läkemedel, vilket bidrar till vilseledande uppfattningar om effektiviteten. Enligt Federal Trade Commission är ”påståenden om homeopatiska produkter inte baserade på moderna vetenskapliga metoder”.8,25

Diettillskott med fleromättade omega-3-fettsyror innehåller en kombination av eikosapentaensyra (EPA) och dokosapentaensyra (DPA), som finns i många feta fiskar. Omega-3-produkter på recept rekommenderas ofta för patienter med höga triglyceridnivåer i blodet. Teorin om nytta vid hjärtsjukdomar har studerats i stora randomiserade, kontrollerade studier, inklusive en nyligen genomförd Cochrane-granskning.26 Ökade doser av EPA och docosahexaensyra har inte visat sig göra någon skillnad i fråga om kardiovaskulär död, koronardöd eller kranskärlsrelaterade händelser, stroke eller hjärtrelaterade oregelbundenheter. Även om det verkar finnas en viss fördel hos patienter med höga triglyceridnivåer har kombinationen av ECA och DPA förknippats med ökade lipoproteinnivåer med låg densitet.26 Nya preliminära resultat är intressanta hos patienter med lindrig ångest som tar omega-3-fettsyror. Även om dessa studier inte har visat någon effekt vid måttlig eller svår ångest, pågår fortsatt forskning med användning av högre doser.

Att äta vitlök i lökform eller ta ett extra tillskott av allicin (den aktiva beståndsdelen i vitlök) varje dag har inte visat sig ge de teoretiska fördelarna med vitlök.27 Den dos som behövs för att visa nytta är mer än vad en person rimligen kan äta och kommer sannolikt att skapa svåra magproblem, inklusive illamående. Inget vitlökstillskott har visat sig ge kolesterolsänkande eller andra immunfördelar i randomiserade, kontrollerade studier. Det finns en klar risk för blödning när vitlök kombineras med warfarin eller andra örter, till exempel Gingko biloba, som har blodförtunnande egenskaper.28 Vitlökstillskott har också förknippats med minskad effekt av hiv-mediciner.

Probiotika har varit föremål för betydande frågor om effektivitet och kontaminering. År 2014 fick en nyfödd på ett sjukhus i Connecticut en kontaminerad probiotika när han behandlades enligt sjukhusprotokollet. Spädbarnet fick nekrotiserande enterokolit och dog. Även om den egenutvecklade blandningen skulle innehålla tre levande bakteriestammar innehöll den också mögelformen Rhizopus oryzae. Det finns för närvarande få bevis för att det finns betydande fördelar med att behandla spädbarn med probiotika.29 Efter att spädbarnet dog utfärdade hälsovårdsmyndigheterna formellt en varning om att man ska vara försiktig när det gäller probiotikatillskott till barn. För friska vuxna kan konsumtion av yoghurt med levande kulturer ge tillräckliga näringsmässiga fördelar. FDA varnade dock vårdgivare för att använda kosttillskott som innehåller levande bakterier eller jäst till patienter med nedsatt immunförsvar.29 Kosttillskott omfattas inte av FDA:s krav på säkerhet och effektivitet innan de släpps ut på marknaden, och inte heller av myndighetens stränga tillverknings- och teststandarder för läkemedel, inklusive testning av främmande organismer. FDA är dock medveten om att vissa vårdgivare i sin praktik rekommenderar produkter som marknadsförs som kosttillskott för användning som läkemedel (t.ex. för att behandla, lindra, bota eller förebygga en sjukdom eller ett tillstånd) även om produkterna inte utvärderas som sådana.30

Kanel (aktiv beståndsdel: kanelamaldehyd) har marknadsförts som ett medel för att sänka blodsockret och minska lipidnivåerna vid en daglig dos av 1 till 6 gram.31 Dessa resultat har dock inte replikerats.

Prestationshöjande medel

Coacher och tränare kan rekommendera kosttillskott till idrottare för att öka deras förmåga att prestera.32 Dessa kosttillskott kan dock leda till allvarliga konsekvenser och har i många fall visat sig innehålla giftiga föroreningar.33 Olagliga droger, förbjudna ämnen och receptbelagda ingredienser kan förekomma i varierande mängder för att hjälpa till att öka ämnesomsättningen eller öka hormonnivåerna. Hälso- och sjukvårdspersonal bör beakta komplexiteten hos prestationshöjande medel, deras fysiologiska och psykotropa effekter och potentiella interaktioner. Hype på tilläggsetiketter och marknadsföring på internet för att förbättra ämnesomsättningen34 motiverar användarna att välja populära prestationstillskott och till och med kombinera dem för att få liknande effekter.35 De negativa akuta och långsiktiga effekterna är väldokumenterade och leder ibland till dödliga konsekvenser för hjärta och andningsvägar.36

Produkter som marknadsförs för att förbättra styrka eller uthållighet är ofta förfalskade. Det är viktigt att övervaka aktuella varningar från FDA. Koffein och koffeinliknande ämnen är en typ av potentiellt skadlig ingrediens som ökar ämnesomsättningen och är ett amfetaminliknande alternativ som kan orsaka takykardi, irritabilitet, koma och död. Pulveriserade koffeinprodukter har ett smalt utbud av positiva effekter och det krävs inte mycket pulver för att orsaka dödsfall.37

Viktminskning, energi och prestation

Aminosyror, protein, kreatin, koffein och koffeinliknande amfetaminalternativ kan öka ämnesomsättningen samtidigt som de ökar hjärtfrekvensen och andningsfrekvensen och i allmänhet påverkar flera organsystem. Krom, som marknadsförs för viktminskning, kan öka ämnesomsättningen. Påståenden om att patienter som tar det kan äta vad som helst och ändå gå ner i vikt är dock inte sanna. För att gå ner och bibehålla vikten är det viktigt att äta färre kalorier och öka aktiviteten. Vid doser på 200 mcg per dag förknippas krom med ökad risk för lungcancer.24

Bitter apelsin, ett efedrinalternativ, har visat sig innehålla synefrin, som ökar hjärtfrekvensen samtidigt som det höjer blodtrycket. Kroppsbyggnadsprodukter som innehåller DMAA, en olaglig ingrediens som liknar bitter apelsin och efedrin och som utropas som ett naturligt stimulerande medel, orsakar stor oro när patienterna tar dem ensamma eller tillsammans med koffein eller koffeinalternativ. År 2012 dog en maratonlöpare efter att ha ätit ett pulver som innehöll DMAA. Otillräcklig tillsyn, tillsammans med internetförsäljning till konsumenter som vill prova hypade substanser, utsätter patienterna för risker.

Hemopati och tillskott

Behandling av migränhuvudvärk, kramper, neuralgi och andra kroniska problem, t.ex. smärta i nedre delen av ryggen eller axlarna, kan vara en stor utmaning. Behandling av smärta är en av målkategorierna för homeopatiska medel. I århundraden har homeopatiska medel i Kina och Indien innehållit ingredienser som kobragift.38,39 År 1939 publicerade New England Journal of Medicine den första artikeln som diskuterade användningen av kobragift för att lindra svårhanterlig smärta.40 Kobragift är ett neurotoxin och förlamar andningsmusklerna.40 Forskare fortsätter att undersöka olika mekanismer för att minska smärta genom att administrera gifter från olika ormarter.41

Ett annat omtvistat område när det gäller kosttillskott är användningen av dem för behandling av hjärnskakning. Annonser på nätet om att förebygga hjärnskakningar, minska effekterna av hjärnskakningar eller förbättra återhämtningen efter hjärnskakningar har ökat under de senaste fem åren, och tillverkarna har överskridit bestämmelserna för att antyda fördelar. Många av produkterna innehåller ingredienser med skullcap, curcumin, kreatin och vitamin C, D och E. Dessutom har resveratrol, omega-3-fettsyror och melatonin studerats på djur eller undersöks för möjliga fördelar. Flera studier på människor pågår, men är ännu inte avslutade.42,43 Dessa behandlingar bör inte ersätta en fokuserad utvärdering av en hjärnskakning av en sjukvårdspersonal som använder konventionella behandlingar som rekommenderas för att uppnå en fullständig återhämtning.

En färsk slutsats av en studie om interaktioner mellan läkemedel och kosttillskott hos äldre vuxna föreslog att primärvårdsleverantörer rutinmässigt bör ställa frågor till patienterna om användning av kosttillskott och örter för att förmedla och undvika potentiella interaktioner med receptbelagda mediciner.44 Läkemedelsrelaterade problem är vanligare bland äldre vuxna på grund av komorbiditeter och minskad clearance av farmakologiskt aktiva föreningar.44,45 I en nyligen genomförd tvärsnittsundersökning uppskattade man att en av tre personer riskerade att drabbas av potentiella interaktioner mellan läkemedel och kosttillskott.45 Några av de vanligaste kosttillskotten som förknippas med potentiella interaktioner är kalcium, vitamin D3, pepparmynta, johannesört, glukosamin, omega-3 fiskolja och Ginkgo biloba. Kliniker kan påverka resultaten positivt genom att rekommendera patienterna att avbryta onödiga terapier med vilka betydande interaktioner och biverkningar är sannolika.

Medicinska livsmedel

Medicinska livsmedel är speciellt framtagna för kostbehandling av en sjukdom som har distinkta näringsbehov som inte tillgodoses av enbart kosten. Medicinska livsmedel är avsedda att användas under läkares överinseende och är inte registrerade hos, granskade av eller godkända av FDA.

Fall

E.G. är en 74-årig kvinna med säsongsbetonad rinit, dyslipidemi, OA i fingrar och handleder samt hemorrojder. Hon tar flutikason nässpray BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatin 10 mg QD och pramosonsalva vid behov för hemorrojder. För tre veckor sedan började hon få gulfärgning av huden, ökat blodtryck, glömska och förhöjda levertransaminasnivåer. Hon uppger att ingenting har förändrats i hennes liv, men att hon tar ett livsmedel som rekommenderas av hennes reumatolog och att hon måste ringa apoteket för att få mer. Patienten hade fortfarande receptflaskan kvar, där det medicinska livsmedlet identifierades som limbrel/flavocoxid, en växtblandning som troligen innehåller cyklooxygenas (COX)-1- och COX-2-hämmare. Blandningen innehåller baicalin och katekinflavonoider, som höjer serumaminotransferaser och kan orsaka akut levertoxicitet och akut hepatit med gulsot.

FDA förbjöd limbrel/flavocoxid i december 2017 till följd av fall av rapporterad akut levertoxicitet. Den egenutvecklade blandningen av växter och örter innehåller Scutellaria baicalensis (skalle) och Acacia catechu (katekin), som båda är kopplade till akut levertoxicitet.46,47

Flavocoxidfallet visar att vissa patienter inte anser att ett medicinskt livsmedel är värt att dela med sig av, vilket är förståeligt. Att ställa frågor kan upplysa både läkaren och patienten och i hög grad klargöra situationen. Patienter bör alltid tränas i att ta med sig alla medicinflaskor, tillsammans med alla produkter som de tar dagligen eller ibland för sin hälsa.

Sammanfattning

Dietkosttillskott och homeopatiska medel är här för att stanna. Ytterligare undersökningar behövs, men majoriteten av dessa tillverkare betalar inte för forskningsinsatser. I stället är det National Institutes of Health, stiftelser, oberoende organ och icke-statliga organisationer som står för kostnaderna. Många mäktiga lobbyer och rika tillverkare bidrar till att stödja myterna.

Primärvårdsgivare bör känna till FDA:s webbplats BeSafeRx, som är en online-kampanj för att identifiera och undvika bedrägliga online-apotek. Se tabell 5 för en lista över webbplatser som kan vara till hjälp för kliniker. Dessutom är det viktigt att kontrollera system för verifiering av kosttillskott som U.S. Pharmacopeia, NSF International och Consumer Lab, samt att leta efter VeriSign-sigillet när man bekräftar giltiga onlineapotek. Det är viktigt att leverantörerna lär sig så mycket som möjligt och är medvetna om bristerna i kunskapen om många av dessa ämnen. Genom att tillämpa dessa strategier kan leverantörerna bidra till att säkerställa positiva resultat möjliga och förtroendefulla relationer med sina patienter.

Källor till pålitlig information

Registrerade apotekare kan fungera som viktiga samarbetspartners i sökandet efter trovärdig och korrekt information om läkemedel och kosttillskott. Patienter bör undvika att köpa från onlinekällor om inte webbplatsen har VeriSign-sigillet, som visar att den följer USA:s federala läkemedels- och apotekslagar. Livsmedelsverket avråder från att göra blinda sökningar på Internet. Kliniker bör ansluta sig till respekterade organisationer, titta på kliniska riktlinjer och granska randomiserade, kontrollerade prövningar samt göra onlinesökningar på federala myndigheters webbplatser, akademiska föreningar och Google Scholar för att fatta beslut om behandlingarnas värde. Genom att använda moderna tekniker för motiverande samtal och fråga-och-säg-om kan kliniker höja partnerskapet enormt.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Kosttillskott: What You Need to Know. Tillgänglig på: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Tillgänglig den 1 augusti 2018.
3. Federal Trade Commission. Konsumentinformation. Kosttillskott – konsumentinformation. Tillgänglig på: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Tillgänglig den 29 juli 2018.
4. Rochon PA. Förskrivning av läkemedel för äldre vuxna. UpToDate. Tillgänglig på: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Tillgänglig 26 juni 2018.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts. Basel, Schweiz: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. A brief history of homeopathy. J R Soc Med 2006;99:607-610.
8. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopathy. Tillgänglig på: https://nccih.nih.gov/hälsa/homeopati. Tillgänglig 20 augusti 2018.
9. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Information om receptbelagda produkter. Tillgänglig på: www.hpus.com. Tillgänglig 27 oktober 2018.
10. Drugs.com. Zeel lösning. Tillgänglig på: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Accessed Oct. 27, 2018.
11. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
12. Penn State Hershey. Faktablad om lobelia. Tillgänglig på: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Tillgänglig 29 augusti 2018.
13. American Council on Science and Health. Tillgänglig på: www.acsh.org. Tillgänglig 29 augusti 2018.
14. U.S. Food and Drug Administration. FDA föreslår nya, riskbaserade verkställighetsprioriteringar för att skydda konsumenterna från potentiellt skadliga, obevisade homeopatiska läkemedel. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Tillgänglig 21 augusti 2018.
15. NPR. Food and Drug Administration planerar ingripande mot riskabla homeopatiska medel. Dec. 18, 2017. Tillgänglig på: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Tillgänglig 21 augusti 2018.
16. U.S. Food and Drug Administration. Uttalande från FDA-kommissionär Scott Gottlieb, MD, om myndighetens vetenskapliga bevis på förekomsten av opioidföreningar i kratom, vilket understryker dess potential för missbruk. 6 februari 2018. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Tillgänglig 24 september 2018.
17. U.S. Food and Drug Administration. FDA övervakar destruktion och återkallelse av kratomprodukter; och upprepar sin oro över riskerna med denna opioid. 21 februari 2018. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Tillgänglig 24 september 2018.
18. MacLaren E. Effekterna av kratomanvändning. Tillgänglig på: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Tillgänglig 24 september 2018.
19. U.S. Food and Drug Administration. FDA undersökte utbrott av salmonellainfektioner i flera delstater kopplat till produkter som rapporterats innehålla kratom. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Tillgänglig 30 september 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration. DMAA i produkter som marknadsförs som kosttillskott. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Tillgänglig 30 september 2018.
21. UCSF Center for Excellence in Primary Care. Exempel på läroplan för ”Ask Tell Ask”. Tillgänglig på: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Accessed Sept. 10, 2018.
22. Jin J. Vitamin D and calcium supplements for preventing fractures. JAMA 2018;319:1630.
23. Hirsch J. Arsenik, bly finns i populära proteintillskott. March 12, 2018. Consumer Reports Tillgänglig på: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Tillgänglig 26 juli 2018.
24. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention (ACS-riktlinjer för kost och fysisk aktivitet för cancerprevention). Tillgänglig på: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Tillgänglig 29 september 2018.
25. Federal Trade Commission. Johnson A. Homeopati: Inte stödd av modern vetenskap. Tillgänglig på: https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Tillgänglig 29 juli 2018.
26. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Metaanalyser av 10 försök med 77 917 individer. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
27. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effekten av rå vitlök jämfört med kommersiella vitlökstillskott på plasma lipidkoncentrationer hos vuxna med måttlig hyperkolesterolemi: En randomiserad klinisk studie. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
28. Mayo Clinic. Ginkgo. Oct 12, 2017. Tillgänglig på: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Accessed Nov. 14, 2018
29. Ricks D. After infant dies, health officials urge caution in children’s use of probiotic supplement. Newsday Tillgänglig på: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Tillgänglig 24 juli 2018.
30. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes 17 december 2014. Tillgänglig på: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Accessed July 24, 2018.
31. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
32. Mayo Clinic. Prestationshöjande läkemedel: Känn till riskerna. Tillgänglig på: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Accessed July 24, 2018.
33. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Kosttillskott och högpresterande idrottare. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
34. Auchus RJ, Brower KJ. Folkhälsokonsekvenser av prestationshöjande ämnen. JAMA 2017;318:1983-1984.
35. Brodwin E. Supplements are more dangerous than other processed foods, according to a Harvard doctor. May 21, 2017. Business Insider Tillgänglig på: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Tillgänglig 6 juni 2018.
36. U.S. Food and Drug Administration. Fördärvade produkter för sexuell förbättring. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Tillgänglig 24 augusti 2018.
37. U.S. Food and Drug Administration. FDA varnar företag för att sluta sälja farliga och olagliga rena och högkoncentrerade koffeinprodukter. 5 juni 2018. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Accessed June 6, 2018.
38. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Utveckling av en polymeraskedjereaktion för att särskilja bett av moncellatkobra (Naja kaouthia) från andra vanliga thailändska ormarter, med hjälp av både giftextrakt och svabbar av bettstorlek. Toxicon 2001;39:1087-1090.
39. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-artritisk aktivitet av gift från indisk moncellate cobra (Naja kaouthia) vid adjuvansinducerad artrit. Toxicon 2010;55:670-673.
40. Rutherford RN. Användning av kobragift för att lindra svårhanterlig smärta. N Engl J Med 1939;221:408-413.
41. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxininnehållande analgetiska föreningar för behandling av kronisk måttlig till svår cancersmärta: Resultat från en randomiserad, dubbelblind, cross-over-studie från en öppen studie. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
42. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: En systematisk genomgång och metaanalys av preklinisk och klinisk litteratur. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
43. Hume AL. FDA varnar företag för att marknadsföra kosttillskott för hjärnskakningar. Pharmacy Today 2018;24:16. Tillgänglig på: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Accessed Sept. 24, 2018.
44. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Concurrent use of herbal supplements and prescription drugs in northeastern Puerto Rico. J Pharm Health Res Tillgänglig på: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Accessed Sept. 24, 2018.
45. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: En tvärsnittsundersökning. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
46. U.S. Food and Drug Administration. Primus tillkännager en frivillig landsomfattande återkallelse av alla partier inom utgångstiden av receptbelagt medicinskt livsmedel Limbrel på grund av sällsynta men allvarliga och reversibla biverkningar samtidigt som man söker FDA:s samarbete för att återställa tillgången för patienter med medicinsk nödvändighet. 26 januari 2018. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Tillgänglig den 3 maj 2018.
47. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Tillgänglig på: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Tillgänglig 24 augusti 2018.

.