En jämförande kontrollerad effektstudie utvärderade tillägget av kiropraktisk vård till sedvanlig medicinsk vård för patienter med ländryggssmärta.
Låg ryggsmärta förblir en folkhälsokris
Enligt Bone and Joint Initiative är muskuloskeletala sjukdomar den främsta orsaken till fysisk funktionsnedsättning i världen. En Gallup-studie från 2018 visade att över 60 % av de vuxna i USA rapporterar att de någon gång i livet har upplevt rygg- eller nacksmärta som är tillräckligt allvarlig för att kräva vård av en vårdgivare, och 25 % har sökt sådan vård under det senaste året. Det vanligaste muskuloskeletala tillståndet som rapporteras är ländryggssmärta. Låg ryggsmärta är också en av de vanligaste orsakerna till att militärer i aktiv tjänst söker vård. Ländryggssmärtan förvärras av att många behandlingar som ingår i den vanliga medicinska vården, t.ex. NSAID-preparat, steroidinjektioner, ryggkirurgi och opioider, inte minskar smärtan nämnvärt och kan leda till allvarliga biverkningar. Främst på grund av opioidkrisen rekommenderar många statliga och privata organisationer, däribland FDA, Joint Commission och American College of Physicians, nu användningen av icke-drogbaserade, icke-kirurgiska behandlingar för kronisk smärta, inklusive ländryggssmärta. Kiropraktisk vård och/eller spinal manipulation utförd av kiropraktorer är en av dessa rekommendationer.
Kiropraktorer är licensierade i alla 50 delstater som självständiga kliniker med särskild utbildning och sakkunskap i behandling av muskuloskeletala sjukdomar, inklusive ländryggssmärta. Kiropraktorer skriver inte ut läkemedel eller utför invasiva ingrepp. De primära åtgärder som utförs av DC:s omfattar manipulation av ryggraden, fysioterapeutiska behandlingar, träning, patientutbildning och andra metoder för livsstilsstyrning. Gallupstudier visar att över hälften av USA:s vuxna har fått kiropraktisk vård, varav cirka 15 % rapporterar ett besök under det senaste året.
Systematiska översikter har utvärderat effektiviteten av spinal manipulation under de senaste två åren. I allmänhet tyder resultaten från dessa studier på en låg till måttlig behandlingseffekt. Bevisläget bedöms dock ofta som lågt och författarna efterlyser större studier av högre kvalitet. Dessutom har få kliniska prövningar genomförts om kiropraktik inom militären. Den kliniska studien ”Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain”, som nyligen publicerades i JAMA Network Open,1 utformades för att åtgärda dessa brister.
Studieöversikt
Denna pragmatiska, komparativa effektivitetsstudie med adaptiv allokering som omfattar flera platser ägde rum på: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; och Naval Medical Center, San Diego, Kalifornien. Totalt 806 militärer i aktiv tjänst med ländryggssmärta i åldern 18-50 år bedömdes för att delta i studien. Av dessa 750 deltagare, 250 på varje militär plats, tilldelades därefter antingen vanlig medicinsk vård (UMC) enbart (n = 375) eller vanlig medicinsk vård plus kiropraktisk vård (UMC+CC; n = 375).
Då detta var en pragmatisk studiedesign specificerade utredarna inte behandlingsprotokoll i någon av grupperna, utan lät de behandlande klinikerna bestämma förfarandena och det antal vårdbesök som krävdes. UMC innefattade behandlingar som förskrivits eller rekommenderats av vårdgivare för deltagarens ländryggssmärta, inklusive receptbelagda läkemedel, sjukgymnastik eller remiss till specialist. Kiropraktisk vård omfattade någon kombination av manipulation av ryggraden, manipulation av andra leder i kroppen, sjukgymnastiska metoder och rekommendationer för egenvård.
Patienternas rapporterade resultat bedömdes vid baslinjen och efter 2, 4, 6 (primär slutpunkt) och 12 veckor med hjälp av självrapporterande frågeformulär online. Primära utfall omfattade genomsnittlig LBP-intensitet under föregående vecka som rapporterades via en 0- till 10-gradig numerisk skattningsskala (NRS) och LBP-relaterad funktionsnedsättning med hjälp av Roland Morris Disability Questionnaire). Sekundära resultat omfattade en svarsanalys, användning av smärtmedicin, global förbättring av LBP och patienttillfredsställelse.
Detaljer om den statistiska analysplanen finns i den publicerade artikeln.1 I korthet användes en intention-to-treat-modell och, enligt vad som anges i artikeln, ”användes alla observerade data i analyserna och regressionsmodellerna innehöll termer för tid, plats, grupp, plats-till-grupp, tid-till-grupp och plats-till-tid-till-grupp-interaktioner, justerade för kön, ålder, smärtlängd och värsta smärta under de senaste 24 timmarna”.”1
Resultat
Totalt fann forskarna milda till måttliga kortsiktiga behandlingsfördelar i LBP-intensitet (genomsnittlig skillnad: -1,1; 95 % KI, -1,4 till – 0,7) och fysiskt handikapp (genomsnittlig skillnad: 2,2; 95 % KI, -3,1 till -1,2) till förmån för dem som fick kiropraktisk vård utöver sedvanlig medicinsk vård. Dessa resultat var statistiskt signifikanta och uppfyllde fastställda tröskelvärden för måttliga kliniska effekter baserat på American College of Physicians och American Pain Society riktlinjer. Platsspecifika resultat varierade något men överensstämde med de övergripande studieresultaten. De sekundära resultaten följde ett liknande mönster. Inga relaterade allvarliga biverkningar rapporterades i någon av grupperna. Biverkningar som tillskrivs kiropraktisk behandling bestod främst av övergående muskel- och/eller ledstelhet.
Diskussion: I praktiken
Dessa resultat har potential att påverka den kliniska praktiken genom att stärka den vetenskapliga litteraturen om användningen av kiropraktisk vård hos patienter med LBP inom och utanför militären. Frågor som små urvalsstorlekar och heterogenitet när det gäller deltagarpopulationer, utfallsmått, behandlingsprotokoll och studieresultat har identifierats i tidigare systematiska översikter. Som ett resultat av detta har bevisläget för standardbehandling konsekvent bedömts som lågt för både akut och kronisk LBP. Detta studieurval på 750 deltagare är den största studien som utvärderar UMC+CC jämfört med enbart UMC med hjälp av ett standardiserat protokoll. Inkluderandet av 250 deltagare på varje plats gjorde det möjligt för utredarna att ta itu med heterogenitet i både forskningsmetoder och patientegenskaper.
Som är vanligt i alla studier av detta ospecifika tillstånd, bekräftades inte LBP-diagnoser i den här studien mot en guldstandard, vilket skapar en potentiell möjlighet till bias. Vidare, eftersom detta var en pragmatisk prövning av en praktisk manuell terapi, var deltagarna inte maskerade för sin behandlingsgrupp, urvalskriterierna var breda och en rad olika interventioner användes. Dessa egenskaper bidrar dock också till studiens generaliserbarhet.
Slutsats
Denna stora pragmatiska jämförande effektivitetsstudie med flera platser visade att tillägg av kiropraktisk vård till sedvanlig medicinsk vård resulterade i bättre resultat för deltagarna. Genom att åtgärda svagheter som är inneboende i tidigare studier och ge ytterligare bevis för att stödja behandling av ländryggssmärta som inkluderar integrering av kiropraktisk vård inom en multidisciplinär hälsoinställning, ger dessa resultat ytterligare stöd för användningen av kiropraktisk vård som en del av ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för patienter som lider av ländryggssmärta.
1. Goertz C, et al. Effekten av sedvanlig medicinsk vård plus kiropraktisk vård jämfört med enbart sedvanlig medicinsk vård på smärta och funktionshinder bland amerikanska militärer med ländryggssmärta. JAMA Network Open. ePub: May 18, 2018.