Mit sau realitate?

„Chiar dacă un supliment sau un preparat homeopatic poate să nu ajute, cel puțin nu va face rău…?”

Rândulgerea la suplimente sau la un preparat homeopatic ușor de găsit pare ușor. Cu toate acestea, în ciuda unei mari promovări și a unui mare tam-tam, este posibil ca aceste produse să nu ofere răspunsul la o sănătate mai bună și, de fapt, unele pot fi periculoase. În prezent, mulți pacienți caută să își îmbunătățească sănătatea prin suplimente și remedii sănătoase, fără a realiza că unele produse pot avea caracteristici dăunătoare, pot interacționa cu medicamentele eliberate pe bază de rețetă sau fără prescripție medicală, pot fi contaminate sau falsificate și pot să nu ofere beneficiile promovate. Cu toate acestea, mai mult de jumătate dintre americani aleg să utilizeze suplimente, fie zilnic, fie ocazional. Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să se străduiască să înțeleagă cum să îi ajute pe pacienți să ia decizii cu privire la un stil de viață mai sănătos, inclusiv să le ofere sfaturi corecte, bazate pe fapte, cu privire la suplimentele alimentare și preparatele homeopate.

Prin angajamentul de a învăța tehnici de colectare a faptelor, apoi de a transmite pacienților dovezi relevante, medicii pot construi în mod eficient un parteneriat de încredere cu pacienții lor. Clinicienii trebuie să fie capabili să identifice unde se încadrează un produs în spectrul de fapte vs. ficțiune înainte de a purta o conversație despre produs cu pacienții. În primul rând, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să caute informații credibile despre produse, în special cercetări bazate pe dovezi, dacă acestea există. Acest lucru poate implica colectarea de informații în timpul sau după programarea pacientului.

Substanțele biologice active au adesea atât caracteristici benefice, cât și dăunătoare. În ciuda promovării intense a siguranței asociate cu produsele axate pe sănătate, ingredientele atât din suplimentele alimentare, cât și din produsele homeopate nu sunt neapărat inofensive. Clinicienii ar trebui să ofere o exprimare onestă a faptelor, cântărind beneficiul vs. riscul cu fiecare produs. Răspunsurile generale, cum ar fi „cel puțin nu va face rău”, pot fi iresponsabile, mai ales dacă furnizorul nu a evaluat o anumită terapie. Medicii își pot demonstra angajamentul față de pacienții lor, arătând că sunt dispuși să se informeze despre suplimentele necunoscute și să ia în considerare posibile tratamente alternative, după caz.

Producătorii de suplimente alimentare și de produse homeopate fac adesea puține eforturi pentru a identifica potențialele interacțiuni cu medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală și cu cele eliberate fără prescripție medicală, ceea ce sporește relevanța precauției cumpărătorului. Pacienții se pot proteja avându-i pe clinicieni ca avocați care să clarifice, să facă recomandări și să fie parteneri.

Acest articol va discuta modalitățile prin care furnizorii de asistență medicală primară pot comunica mai bine cu pacienții, sporind în același timp propria lor conștientizare cu privire la produsele homeopate, suplimentele alimentare și alimentele medicale. Articolul va evalua fiecare categorie din punct de vedere al beneficiilor și riscurilor și va oferi detalii despre cum să cerceteze fiecare produs pentru a afla informațiile disponibile. În cele din urmă, articolul va evalua diverse recomandări, inclusiv exemple în ceea ce privește pierderea în greutate, creșterea energiei și produsele de performanță.

Reglementări specifice

Suplimentele alimentare, care, în mod categoric, sunt menite să completeze dieta, fac obiectul Legii privind suplimentele alimentare pentru sănătate și educație din 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. DSHEA prevede că anumite articole intră în categoria suplimentelor alimentare, inclusiv vitaminele, mineralele, plantele medicinale, plantele botanice și aminoacizii, singure sau în combinație, și trebuie să fie ingerate. Cremele, unguentele, preparatele parenterale și produsele administrate pe alte căi nu sunt suplimente alimentare.

Suplimentele alimentare nu sunt destinate prevenirii, tratării sau vindecării bolilor.1 Regulamentul sugerează că riscul suplimentelor alimentare este neglijabil, dar nu trebuie să se depindă de ele pentru tratarea sau atenuarea bolilor. Deși nu este necesară depunerea rapoartelor de cercetare sau a analizelor de producție generate de producător pentru aprobarea introducerii pe piață, Food and Drug Administration (FDA) din SUA reglementează bunele practici de fabricare a suplimentelor.2 Cu toate acestea, sarcina probei revine guvernului american în ceea ce privește stabilirea informațiilor sau proceselor false sau înșelătoare. FDA se poate implica după comercializare, atunci când apare o sugestie de nocivitate la un număr semnificativ de utilizatori. Un producător poate afirma că un supliment alimentar este util în asigurarea unui suport nutrițional, atâta timp cât această afirmație nu implică o boală. În cazul în care un produs include o afirmație referitoare la o boală, produsul face obiectul reglementării ca medicament, producătorul fiind obligat să depună o cerere pentru un nou medicament, cu excepția cazului în care afirmația este o afirmație de sănătate autorizată pentru care produsul se califică. Comisia Federală pentru Comerț este responsabilă de supravegherea reclamelor și etichetelor suplimentelor.3 În ultimii câțiva ani, FDA a înăsprit cerințele privind bunele practici de fabricație.

În general, ingredientele suplimentelor alimentare sunt greu de monitorizat, dificil de identificat și sunt adesea asociate cu afirmații false. (A se vedea tabelul 1.) Au existat multe rapoarte confirmate de produse contrafăcute și falsificate, care au necesitat ca pacienții să solicite îngrijiri în departamentele de urgență. Deoarece nu este necesară nicio evaluare înainte de introducerea pe piață în ceea ce privește conținutul, în unele produse se pot găsi, de asemenea, metale grele, murdărie și alte substanțe străine. Furnizorii și pacienții pot raporta problemele legate de anumite produse la sistemul MedWatch al FDA, la numărul de telefon 1-800-FDA-1088.

Efectele suplimentelor alimentare sunt dificil de monitorizat, deoarece consumatorii adesea nu le privesc în mod negativ, alegând să păstreze confidențialitatea utilizării lor atunci când vorbesc cu profesioniștii din domeniul sănătății. Din punct de vedere istoric, clinicienii nu au căutat informații de la pacienți despre utilizarea intermitentă sau regulată a suplimentelor atunci când au colectat istoricul medicației. Această lipsă de împărtășire poate conduce atât pacienții, cât și medicii, pe un teritoriu sumbru atunci când apar efecte adverse sau interacțiuni între medicamente și plante sau între medicamente și medicamente. (A se vedea tabelul 2.) Adulții în vârstă caută în mod obișnuit pe internet informații despre suplimentele alimentare. Într-un studiu recent, 80% dintre cele 338 de site-uri web de vânzare cu amănuntul utilizate pentru a căuta informații despre cele mai utilizate opt suplimente cel mai des utilizate au făcut cel puțin o afirmație care sugera că terapia ar putea trata, preveni sau chiar vindeca anumite afecțiuni specifice.4,5

De asemenea, medicii de clinică trebuie să fie conștienți de existența unui program de voluntariat care evaluează asigurarea calității suplimentelor alimentare nereglementate. Mai multe organizații au creat embleme de verificare pentru a semnifica faptul că ingredientele anunțate pe eticheta produsului sunt într-adevăr conținute în produs în cantitățile menționate. (A se vedea tabelul 3.) Deși această verificare nu dovedește siguranța sau eficacitatea, ea oferă garanția că cumpărătorii achiziționează produse care conțin ingredientele enumerate pe eticheta produsului.

Preparate homeopate

Samuel Hahnemann, un medic german de la sfârșitul anilor 1700, este considerat părintele homeopatiei. Descurajat de metodele medicale, cum ar fi sângerarea și epurarea, Hahnemann a renunțat la practica clinică și a ales să traducă manuale medicale și științifice pentru a-și câștiga existența. El a găsit un text medical care promova tratamentul cu substanțe care ar putea provoca boli la o persoană sănătoasă atunci când sunt administrate în doze mari, dar care ar putea fi folosite pentru a trata aceeași boală atunci când sunt administrate în cantități mici. Conceptul de „a lăsa ca gusturile să fie vindecate de gusturi” fusese studiat încă de la începuturile Greciei.6 Hahnemann a fost determinat să experimenteze acest fenomen prin ingerarea de scoarță de arbore de cinchona (chinină), care a provocat febră, frisoane și diaree, asemănătoare malariei. El credea că acest proces ar putea vindeca multe boli.7 În următoarele câteva decenii, mulți adepți au practicat aceste experimente, încercând să le integreze în practica medicală ortodoxă.

Tratamentele homeopatice urmează premisa că doze mici de anumite substanțe tratează bolile și pot vindeca boli, în timp ce doze mari din aceeași substanță provoacă boli. (A se vedea tabelul 4.) Ingredientele pot include otrăvuri (de exemplu, arsenicul alb), plante (de exemplu, iedera otrăvitoare), metale grele, gândaci întregi zdrobiți și alte substanțe unice. Produsele homeopate nu trebuie să fie ingerate. Unele pot fi găsite sub formă de unguente, tablete sublinguale, injecții, picături, geluri, creme și tablete. Producția include, de obicei, diluții în tincturi de alcool sau soluții de apă purificată8, cu o nomenclatură specifică (o diluție de 10 este identificată ca fiind 1x). Remediile urmează adesea categorii de produse, cum ar fi cele pentru afecțiuni respiratorii, otorinolaringologice, musculo-scheletice și de durere. Există produse pe bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală.

Reglementările homeopatice își au originea în Legea federală privind alimentele, medicamentele și cosmeticele din 1938. Remediile puteau fi comercializate fără evaluarea siguranței și eficienței de către FDA. Dacă un produs homeopat era recomandat pentru tratamentul unei boli grave, cum ar fi cancerul, acesta era vândut pe bază de prescripție medicală.8 În general, există puține dovezi care să susțină eficacitatea oricărui remediu homeopat pentru tratamente specifice.8 Siguranța acestor produse, care se găsesc adesea sub formă de amestecuri, nu este clară. Adesea, sunt incluse ingrediente toxice, se presupune că în cantități foarte mici, deși acest lucru nu este întotdeauna cazul. Atunci când sunt utilizate cantități substanțiale de ingrediente active în loc de cantități foarte mici, crește potențialul de efecte secundare, interacțiuni medicamentoase și otrăviri. În ultimul deceniu, ingredientele homeopatice au fost găsite în cantități mai mari decât cele anunțate pe ambalaje.

Agenții homeopatici trebuie să fie enumerați în Homeopathic Pharmacopeia of the United States (HPUS). Ghidul privind politica de conformitate cu HPUS identifică în prezent cadrul de reglementare, inclusiv ce ingrediente sunt considerate cu prescripție medicală și care sunt fără prescripție medicală. Din cele aproximativ 1 350 de medicamente enumerate în HPUS, aproximativ 440 sunt eliberate pe bază de prescripție medicală sub o anumită formă sau potență.9 Un exemplu de injecție homeopatică care în prezent este disponibilă numai pe bază de prescripție medicală este Zeel Solution, care este un amestec de 15 medicamente homeopate în diluție.10 Faptul de a fi listat în HPUS nu se extrapolează în siguranță și eficacitate semnificative. Ingredientele pot proveni din plante (de exemplu, iederă otrăvitoare, soiuri de ceapă sau belladonna), minerale (de exemplu, arsenic alb) sau animale (de exemplu, venin de cobră sau albine întregi zdrobite) și pot fi administrate pe cale orală sau injectabilă sau aplicate local sub forme precum creme, balsamuri, geluri sau spray-uri nazale. Inițial, FDA a exceptat preparatele homeopate de la analiza înainte de introducerea pe piață, atâta timp cât ingredientele erau enumerate în HPUS și respectau procedurile declarate pentru concentrație, calitate și puritate.11 La început, produsele nu erau prea numeroase, iar utilizarea lor nu era foarte populară. Cu toate acestea, în ultimele câteva decenii, utilizarea a crescut substanțial, la fel ca și preocuparea pentru siguranța produselor din ce în ce mai numeroase. Utilizatorii de homeopatie aleg adesea să se auto-prescrie pentru răceli sau dureri musculo-scheletice,11 și, astfel, pot avea efecte secundare adverse. Până în 2016, Comisia Federală pentru Comerț a impus declarații de siguranță și eficacitate pentru acest grup de produse, similar cu medicamentele fără prescripție medicală, aprobate de FDA. De asemenea, a impus ca producătorii să fie capabili să justifice afirmațiile de sănătate făcute despre produsele lor.8

Acum, cu o cotă de piață mai mare de 3 miliarde de dolari, acest grup de produse nu mai este un subset mic și periferic. Studii recente, inclusiv cele publicate în British Medical Journal și în Cochrane Database of Systematic Reviews, precum și cercetări ale Universității Harvard, nu au găsit o eficacitate mai bună decât efectul placebo, chiar și atunci când au fost evaluate mai mult de 60 de studii.

Exemplu de probleme asociate cu un remediu homeopatic

L.O., o fetiță în vârstă de 10 ani cu astm, ia în prezent un preparat pentru astm care conține arsenic album, ipecac, Sambucus nigra și Lobelia inflate, la nevoie, pentru tuse și imposibilitatea de a respira, în special noaptea. Copila avea produsul cu ea la școală. Când s-a prezentat la asistenta școlară după ce nu reușea să respire cu ușurință în clasă, asistenta avea îndoieli cu privire la faptul că produsul era benefic pentru afecțiunea sa. Deoarece copilul nu respira bine de unul singur, tușea și gâfâia, a fost dus la departamentul local de urgență pentru evaluare, unde medicii au ajutat părinții să facă schimbări preventive și acute în terapii. Părinții au întrerupt tratamentul inițial.

Acest produs conține:

• Diluție apoasă de trioxid de arsenic – creând „albumul de arsenic”, adesea folosit în amestecurile homeopatice pentru tulburări digestive, intoxicații alimentare, insomnie, alergii, anxietate, depresie și tulburări obsesiv-compulsive;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (fructe de soc);
• Lobelia inflata – buruiană de vomă (tutun indian): administrată pe cale orală; efectele secundare includ greață, vărsături, diaree, tuse, amețeli, tremurături, tahicardie, hipotensiune dramatică, comă, moarte.12

Centrul Național pentru Sănătate Complementară și Integrativă a observat că există puține dovezi care să susțină afirmațiile homeopatice în cazul în care efectele secundare și interacțiunile medicamentoase sunt observate în mod obișnuit, în special atunci când se găsesc cantități excesive (mai mult decât cele mai mici cantități) de ingrediente active.8 Acesta este cazul în care sunt implicate 10 decese de sugari cauzate de produse homeopatice pentru dentiție în toamna anului 2016 și în primăvara anului 2017. FDA a ajuns la concluzia că producătorul a etichetat greșit cantitatea de alcaloizi de belladonă din mai multe tablete și geluri pentru dentiție. Atât scopolamina, cât și hiosciamina sunt substanțe chimice care se găsesc în belladona (belladona mortală). După ce FDA a emis instrucțiuni cu privire la întreruperea tratamentului cu această substanță periculoasă, producătorul a decis că nu-și va mai vinde și distribui produsele în Statele Unite.13

În decembrie 2017, după ce a alertat consumatorii cu privire la ingrediente toxice, cum ar fi cazul nivelurilor ridicate de belladonă din remediile homeopate pentru dentiție pentru copii, FDA a propus o nouă abordare de aplicare a legii bazată pe riscuri pentru remediile homeopate, inițiind o examinare mai atentă a substanțelor cu cel mai mare risc potențial.8,14,15 Alerta s-a axat pe preocupările legate de siguranța populațiilor vulnerabile; produse care nu respectă standardele legale de calitate, rezistență sau puritate; și produse nedovedite, dar destinate să trateze boli/condiții grave.

În 2015, Consiliul Național de Cercetare Medicală în domeniul Sănătății din Australia a concluzionat că nu există dovezi fiabile că remediile homeopatice sunt eficiente pentru nicio afecțiune de sănătate.8

Este posibil ca unele produse etichetate ca fiind homeopate să nu respecte definiția. În 2012, autorii unei revizuiri sistematice au demonstrat că multe produse homeopate care conțin ingrediente precum metale grele (cum ar fi fierul sau mercurul) pot să nu fie diluate, iar aceste doze mai mari pot provoca efecte adverse grave.8

Raport de caz

Un bărbat hispanic în vârstă de 40 de ani are un diagnostic de osteoartrită (OA) pe baza criteriilor Colegiului American de Reumatologie, cu o evaluare a durerii pe scara analogică vizuală de 7-9 cinci zile pe săptămână. El prezintă sindromul durerii patelofemurale pe radiografie, nu are antecedente de OA secundară și este supraponderal cu 15 kilograme. Este fumător și are hipertensiune arterială în stadiul 1; tensiunea arterială la domiciliu în această săptămână a fost de 144/94 mmHg. El ia paracetamol sau Percocet la fiecare 6 până la 8 ore, enalapril și hidroclorotiazidă. El a luat „Botany Bay” pentru a se relaxa atunci când durerea este puternică, dar spune că nu mai este ușor de cumpărat de pe internet.

Primul pas al clinicianului este să identifice ingredientele din Botany Bay pentru a afla ce folosește acest pacient. O căutare pe internet a condus la un raport Reuters din 21 februarie 2018, în care se afirmă că FDA a rechemat anumite suplimente alimentare care conțin kratom, distribuite sub mai multe nume de marcă, toate fabricate de un singur producător.16,17 Kratomul este un ingredient din Botany Bay și a fost listat pe o alertă de import privind suplimentele alimentare. FDA a pus în aplicare o epurare a kratomului după o epidemie de Salmonella.17 FDA a rechemat produsele care conțin această substanță asemănătoare opioidelor, din ce în ce mai populară, și a indicat că suplimentele alimentare care conțin kratom fabricate de o companie din Missouri au fost distruse.17

Kratomul (Mitragyna speciosa) este un arbore tropical originar din Asia de Sud-Est.18 Kratomul este adesea promovat în mod înșelător pentru a ușura durerea și a reduce simptomele sevrajului de opioide.18 Acesta conține compuși cu efecte psihotrope și poate fi găsit listat sub numele de Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang și altele. Kratomul poate acționa în mod similar cu opioidele și stimulentele, provocând sedare, plăcere și, uneori, un efect de diminuare a durerii. În prezent, nu există dovezi de eficacitate. Kratomul nu este în prezent un drog ilegal din Lista 1 și este adesea vândut ca supliment alimentar. S-a demonstrat că are efecte adiționale similare cu cele ale morfinei, kratomul poate duce la dependență și la moarte. FDA deține date despre numeroase decese și recunoaște că nu există niciun beneficiu terapeutic ca supliment alimentar. Deși FDA nu a interzis complet kratomul, agenția a emis o serie de avertismente în 2017. Kratomul a fost asociat cu cel puțin 44 de decese, multe dintre ele legate de produse falsificate sau contaminate sau de utilizarea sa în combinație cu droguri ilicite, benzodiazepine, opioide, alcool și alte medicamente, inclusiv siropuri pentru tuse.18

FDA și Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au continuat să urmărească această alertă timp de luni de zile după comunicatul de presă inițial. Numărul de produse rechemate s-a extins la mai mulți producători.19 O actualizare din 29 iunie 2018 a sugerat că investigația FDA privind epidemia s-a încheiat. FDA a reamintit consumatorilor că produsele crude contaminate cu Salmonella pot îmbolnăvi oamenii și i-a sfătuit pe consumatori să evite kratomul.19

Accesând în timp util informații actualizate despre produse, medicul poate identifica problemele și poate discuta imediat ingredientele cu pacienții. Clinicienii pot căuta informații despre produse prin combinarea denumirii produsului brevetat cu cuvântul „supliment” într-un motor de căutare.

FDA poate emite avertismente sau retrage produse atunci când poate identifica ingrediente toxice care sunt confirmate de rapoarte de nocivitate sau atunci când sunt implicate cazuri de contaminare, falsificare sau ingrediente contrafăcute. Acest lucru nu înseamnă întotdeauna că oamenii încetează să mai cumpere produsele prin intermediul internetului sau în comerțul ilicit. De fapt, consumatorii perseverenți pot continua adesea să aibă acces la substanțe toxice care au fost interzise sau restricționate de către FDA. În ultimii ani, FDA a retras kratomul, DMAA (1,3-dimetilamilamină), kava kava, probioticele contaminate și alte produse despre care s-a constatat că au creat prejudicii nejustificate.20 În ciuda unei interdicții inițiate în 2013, DMAA a fost identificată într-un avertisment al FDA din august 2018 ca fiind o substanță comercializată în suplimentele alimentare. În cazul kratomului, atunci când producătorul a refuzat să retragă în mod voluntar produsele, FDA și-a folosit autoritatea în temeiul Legii privind modernizarea siguranței alimentare pentru a emite un ordin de retragere obligatorie pentru a proteja consumatorii din SUA de produsele alimentare contaminate. În plus, FDA a considerat că kratomul este un „medicament vândut în afara procesului de aprobare al FDA.”

Comunicarea cu pacienții

Modelul Ask-Tell-Ask de la Universitatea din California la San Francisco este un element de bază al asistenței medicale primare. Punerea de întrebări deschise și evaluarea cunoștințelor existente ale pacienților înainte de a împărtăși informații noi poate fi utilă și de succes atunci când se identifică și se colectează informații de la pacienți privind utilizarea suplimentelor. Tehnica le permite medicilor să îi întrebe pe pacienți ce sunt dispuși să facă, atingând astfel obiective pozitive axate pe sănătate.21

Înainte de a discuta despre remedii și suplimente cu pacienții, este util ca furnizorii să știe care este poziția acestora cu privire la utilizarea suplimentelor. Mulți clinicieni nu au avut o pregătire specială cu privire la aceste tipuri de produse și este posibil să nu recunoască ingredientele sau problemele specifice pe care pacientul încearcă să le abordeze. În consecință, este posibil ca furnizorii să se simtă inconfortabil atunci când pacienții ridică această problemă. Identificarea prejudecăților implicite individuale și lucrul pentru a aborda prejudecățile pot ilumina clinicienii și pot permite conversații productive cu pacienții despre preocupări și dorințe specifice. Majoritatea pacienților utilizează cel puțin un produs sau un supliment de îngrijire integrativă, dar nu dezvăluie medicilor lor această utilizare. Medicii pot influența în mod pozitiv schimbul cu pacienții prin faptul că sunt echilibrați, deschiși la minte și onești atunci când îi asistă pe pacienți cu întrebări despre utilizarea suplimentelor. Interviul motivațional poate fi eficient atunci când se comunică cu pacienții despre riscurile și beneficiile diverselor terapii.

Comunicarea riscurilor și beneficiilor

Oficiul Suplimentelor Dietetice din cadrul National Institutes of Health oferă instrumente pentru dezvoltarea unor conversații centrate pe pacient cu privire la aceste produse la adresa www.ods.od.nih.gov.

Medicii de clinică pot crește nivelul de încredere în parteneriatul pacient-medic întrebându-i pe pacienți de ce iau în considerare un anumit remediu și ajutându-i să recunoască beneficiile și riscurile, interacțiunile sau contraindicațiile. Bolile sau afecțiunile existente, cum ar fi diabetul, bolile de inimă, hipertensiunea arterială, fibrilația atrială sau sarcina, pot face diferența în modul în care sunt abordate aceste subiecte.

Pacienții vor beneficia de pe urma înțelegerii faptului că multe afirmații despre produse sunt exagerate. Adesea, produsele „miraculoase” pot avea interacțiuni ascunse sau neașteptate. Potențialul prejudiciu poate apărea din cauza dozelor mari de „mega” doze recomandate uneori de producători sau de „clinicienii guru” care promovează anumite produse. Pacienții trebuie să cunoască importanța de a avea limite în ceea ce privește dozajul – mai mult nu înseamnă neapărat mai bine și, de fapt, cantități mici pot fi potrivite pentru o sănătate bună. Spre deosebire de marketingul pentru suplimentele alimentare, marketingul pentru remediile homeopate promovează faptul că produsele conțin doze mici de ingrediente active. Cu toate acestea, preparatele reale pot conține doze mult mai mari de ingrediente potențial dăunătoare.

Consumatorii nu ar trebui să depășească dozele zilnice recomandate de vitamine sau minerale, cum ar fi vitamina D sau calciu. Noile date ale U.S. Preventive Services Task Force confirmă faptul că nu există dovezi suficiente pentru a evalua echilibrul dintre beneficii și prejudicii pentru bărbați, femei la premenopauză și femei la postmenopauză pentru a utiliza suplimente de calciu și vitamina D pentru a preveni fracturile.22

Utilizarea de doze mari de vitamina C pentru a preveni răcelile poate provoca de fapt probleme grave cu pietre la rinichi sau ulcerații gastrointestinale. Doar 65 până la 90 mg pe zi sunt necesare pentru a proteja sistemul imunitar. În acest caz, mai mult nu este mai bine. Pacienții mai în vârstă sau copiii care iau multivitamine masticabile trebuie să-și clătească întotdeauna gura după ce mestecă tablete care conțin vitamina C, deoarece aceasta poate îndepărta smalțul dentar.

Produsele pot să nu fie întotdeauna ceea ce par a fi. Mai multe studii au testat conținutul suplimentelor proteice și au descoperit o contaminare semnificativă cu metale grele. Arsenicul, cadmiul, plumbul și mercurul au fost raportate în numeroase suplimente proteice populare, contribuind la preocupările legate de falsificarea și contaminarea produselor, care nu sunt evaluate de o agenție guvernamentală înainte de a fi comercializate.23 Gândindu-se că shake-urile proteice sunt o gustare grozavă, pacienții pot regreta alegerea făcută atunci când încep să se simtă letargici și obosiți, un semn de toxicitate cu metale grele, după o utilizare regulată pe termen lung.

Câteva produse de îmbunătățire a performanțelor masculine larg mediatizate conțin amestecuri brevetate de zeci de substanțe. Amestecul poate avea un nume specific, ceea ce face foarte dificilă cunoașterea conținutului real. Mai multe dintre aceste produse au fost documentate ca incluzând substanțe asemănătoare testosteronului sau Viagra, sau pot include alte substanțe nocive, medicamente interzise sau produse cu prescripție medicală aprobate de FDA, încălcând DSHEA. Atunci când un pacient ia deja un produs pe bază de prescripție medicală, cum ar fi sildenafilul, crește posibilitatea apariției unor interacțiuni medicamentoase cu suplimentele.

Suplimente pentru utilizare zilnică sau intermitentă

Legitimările privind nutriția și activitatea fizică ale Societății Americane de Cancer sugerează că nu există dovezi că substanțele fitochimice luate sub formă de suplimente sunt la fel de benefice pentru sănătatea umană pe termen lung ca legumele, fructele, fasolea și cerealele din care sunt extrase.24

Dar pentru unii, poate adulți mai în vârstă, calciul, vitamina D sau vitamina B12 ar putea fi utile atunci când dieta zilnică nu este consistentă sau nutritivă. Furnizorii ar trebui să revizuiască cele mai recente meta-analize și actualizări privind noile cercetări. În cazul în care pacienții au probleme speciale, alergii sau alte probleme de sănătate, aceștia ar putea fi candidați pentru multivitamine sau pentru o cantitate adăugată din anumite ingrediente, cum ar fi fibrele. Medicii ar trebui să discute aceste elemente cu pacienții pentru a determina beneficiul individual.

Publicitatea suplimentelor alimentare sau etichetele produselor care promovează un tratament specific pentru o anumită boală sunt un motiv de îngrijorare. Înlocuirea medicamentelor pe bază de prescripție medicală deja dovedite, utilizate pentru tratarea bolilor comune, cu suplimente alimentare nedovedite poate crește riscurile pentru sănătate. Înlocuirea unui supliment alimentar anunțat ca fiind clorură de potasiu cu clorură de potasiu pe bază de prescripție medicală poate cauza prejudicii semnificative pacienților, deoarece cele două produse nu sunt echivalente. În cazul în care costul reprezintă o problemă, accesarea unor programe de asistență pentru medicamente la prețuri accesibile poate face diferența. Într-o practică clinică pot exista mulți pacienți cu nevoi ascunse. Echipa de asistență medicală trebuie să evalueze în mod constant oportunitățile de personalizare a abordării.

Suplimentele, cum ar fi ginsengul sau glucozamina, pot manipula nivelul glicemiei sau alte afecțiuni, făcând o persoană cu boli cronice mai vulnerabilă. Reclamele care promovează suplimentele ca vindecând sau tratând o boală cronică sau o afecțiune medicală nu au fost, de obicei, evaluate pentru această afirmație. Dacă s-a demonstrat că ingredientul sau produsul are o capacitate specială de a vindeca, de a atenua sau de a trata o boală, producătorul suplimentului alimentar ar trebui să depună o cerere pentru un nou medicament la FDA. Procedurile FDA pentru aprobarea medicamentelor, inclusiv siguranța și eficacitatea, necesită o examinare semnificativă a acestor substanțe. Suplimentele alimentare și plantele medicinale nu trebuie utilizate ca tratamente. Deși sunt permise afirmațiile generale despre sănătate, afirmațiile medicale nu sunt permise.

Cercetarea preparatelor homeopate a arătat că ingredientele active pot fi diluate atât de mult încât este dificil de extras și identificat în laborator. Produsele din această categorie se găsesc adesea pe rafturile magazinelor alături de medicamentele fără prescripție medicală aprobate de FDA, contribuind la percepții înșelătoare cu privire la eficacitate. Potrivit Comisiei Federale pentru Comerț, „afirmațiile privind produsele homeopatice nu se bazează pe metode științifice moderne. „8,25

Suplimentele alimentare cu acizi grași polinesaturați Omega-3 includ o combinație de acid eicosapentaenoic (EPA) și acid docosapentaenoic (DPA), care se găsesc în mulți pești grași. Produsele cu prescripție medicală Omega-3 sunt adesea recomandate pacienților cu niveluri ridicate de trigliceride în sânge. Teoria beneficiilor în cazul bolilor de inimă a fost studiată în cadrul unor studii mari, randomizate și controlate, inclusiv într-o recenzie Cochrane recentă.26 Nu s-a demonstrat că creșterea dozelor de EPA și de acid docosahexaenoic face diferența în ceea ce privește mortalitatea cardiovasculară, decesele sau evenimentele coronariene, accidentele vasculare cerebrale sau neregulile cardiace. Deși pare să existe un anumit beneficiu la pacienții cu niveluri ridicate de trigliceride, combinația de ECA și DPA a fost asociată cu creșterea nivelurilor de lipoproteine cu densitate scăzută.26 Constatările preliminare recente sunt interesante la pacienții cu anxietate ușoară care iau acizi grași omega 3. Deși aceste studii nu au arătat niciun efect în cazul anxietății moderate sau severe, continuă să existe cercetări în curs de desfășurare cu utilizarea unor doze mai mari.

Nu s-a demonstrat că consumul de usturoi sub formă de bulb sau administrarea unui supliment adăugat de alicină (ingredientul activ din usturoi) în fiecare zi realizează beneficiile teoretice ale usturoiului.27 Doza necesară pentru a arăta un beneficiu este mai mare decât poate mânca o persoană în mod rezonabil și probabil că va crea probleme abdominale severe, inclusiv greață. Niciun supliment de usturoi nu a demonstrat că oferă scăderea colesterolului sau alte beneficii imunitare în cadrul unor studii randomizate și controlate. Există un risc clar de sângerare atunci când usturoiul este combinat cu warfarină sau cu alte plante, cum ar fi Gingko biloba, care are calități de subțiere a sângelui.28 Suplimentele de usturoi au fost, de asemenea, asociate cu scăderea eficacității medicamentelor pentru HIV.

Probioticele au fost subiectul unor întrebări semnificative privind eficacitatea și contaminarea. În 2014, un nou-născut dintr-un spital din Connecticut a primit un probiotic contaminat în timp ce era tratat conform protocolului spitalului. Bebelușul a făcut enterocolită necrozantă și a murit. Deși amestecul brevetat ar fi trebuit să conțină trei tulpini vii de bacterii, acesta conținea și mucegaiul Rhizopus oryzae. În prezent, există puține dovezi care să demonstreze un beneficiu semnificativ asociat cu tratamentul sugarilor cu probiotice.29 După ce sugarul a murit, oficialii din domeniul sănătății au emis în mod oficial un avertisment de prudență în ceea ce privește utilizarea suplimentelor de probiotice la copii. Pentru adulții sănătoși, consumul de iaurt cu culturi vii poate oferi beneficii nutriționale adecvate. Cu toate acestea, FDA a avertizat furnizorii de servicii medicale cu privire la utilizarea suplimentelor alimentare care conțin bacterii vii sau drojdie la pacienții cu un sistem imunitar compromis.29 Suplimentele alimentare nu sunt supuse cerințelor de revizuire sau de aprobare a FDA înainte de introducerea pe piață în ceea ce privește siguranța și eficacitatea, nici standardelor riguroase de fabricație și testare a agenției pentru medicamente, inclusiv testarea pentru organisme străine. Cu toate acestea, FDA este conștientă de faptul că, în practica medicală, unii furnizori recomandă produse care sunt comercializate ca suplimente alimentare pentru a fi utilizate ca medicamente (de exemplu, pentru a trata, atenua, vindeca sau preveni o boală sau o afecțiune), chiar dacă produsele nu sunt evaluate ca atare.30

Canela (componentă activă: cinamaldehidă) a fost promovată pentru scăderea glicemiei și reducerea nivelului de lipide la o doză zilnică de 1 până la 6 grame.31 Cu toate acestea, aceste rezultate nu au fost reproduse.

Îmbunătățitori de performanță

Antrenorii și instructorii pot recomanda suplimente sportivilor pentru a le spori abilitățile de a performa.32 Cu toate acestea, aceste suplimente pot avea consecințe grave și, în multe cazuri, s-a demonstrat că ele conțin contaminanți toxici.33 Pot fi găsite în cantități diferite droguri ilicite, substanțe interzise și ingrediente eliberate pe bază de prescripție medicală pentru a ajuta la stimularea metabolismului sau la creșterea nivelului de hormoni. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare complexitatea stimulatorilor de performanță, efectele lor fiziologice și psihotrope și interacțiunile potențiale. Agitația de pe etichetele suplimentelor și promovarea pe internet pentru îmbunătățirea metabolismului34 îi motivează pe utilizatori să aleagă suplimente de performanță populare, chiar combinându-le pentru efecte similare.35 Efectele negative acute și pe termen lung sunt bine documentate, ducând uneori la consecințe cardiace și respiratorii mortale.36

Produsele comercializate pentru îmbunătățirea forței sau a rezistenței sunt frecvent falsificate. Monitorizarea alertelor actuale ale FDA este esențială. Cofeina și substanțele asemănătoare cafeinei sunt un tip de ingredient potențial dăunător care stimulează metabolismul și reprezintă o alternativă asemănătoare amfetaminei care poate provoca tahicardie, iritabilitate, comă și moarte. Produsele cu cofeină sub formă de pudră au o gamă îngustă de efecte pozitive și nu este nevoie de multă pudră pentru a provoca moartea.37

Pierdere în greutate, energie și performanță

Aminoacizii, proteinele, creatina, cofeina și alternativele de amfetamină asemănătoare cofeinei pot stimula metabolismul, în timp ce cresc ritmul cardiac și ritmul respirator și, în general, afectează mai multe sisteme de organe. Cromul, promovat pentru pierderea în greutate, poate crește metabolismul. Cu toate acestea, afirmațiile conform cărora pacienții care îl iau pot mânca orice și totuși să piardă în greutate nu sunt adevărate. Pentru a pierde și a menține greutatea, consumul de mai puține calorii și creșterea activității sunt cheia. La doze de 200 mcg pe zi, cromul este asociat cu un risc crescut de cancer pulmonar.24

S-a constatat că portocala amară, o alternativă la efedră, conține sinefrină, care crește ritmul cardiac, crescând în același timp tensiunea arterială. Produsele de culturism care conțin DMAA, un ingredient ilegal similar cu portocala amară și efedra și prezentat ca un stimulent natural, provoacă o mare îngrijorare atunci când pacienții le iau singuri sau cu cofeină sau alternative la cofeină. În 2012, un maratonist a murit după ce a consumat o pudră care conținea DMAA. Supravegherea inadecvată, împreună cu vânzările pe internet către consumatorii care doresc să încerce substanțe exagerate, pune pacienții în pericol.

Homeopatie și suplimente

Tratarea migrenelor, a crampelor, a nevralgiilor și a altor probleme cronice, cum ar fi durerile lombare sau de umăr, poate fi foarte dificilă. Tratarea durerii este una dintre categoriile țintă pentru remediile homeopatice. Timp de secole, remediile homeopatice din China și India au conținut ingrediente precum veninul de cobră.38,39 În 1939, New England Journal of Medicine a publicat primul articol în care se discuta despre utilizarea veninului de cobră în ameliorarea durerii intratabile.40 Veninul de cobră este o neurotoxină și paralizează mușchii respiratori.40 Cercetătorii continuă să investigheze diverse mecanisme de reducere a durerii prin administrarea de venin de la diferite specii de șerpi.41

O altă zonă de controversă în ceea ce privește suplimentele alimentare este utilizarea acestora pentru tratarea contuziilor. Reclamele online pentru prevenirea contuziilor, reducerea efectelor contuziilor sau îmbunătățirea recuperării după contuzii au crescut în ultimii cinci ani, producătorii depășind reglementările pentru a sugera beneficii. Multe dintre produse includ ingrediente cu skullcap, curcumină, creatină și vitaminele C, D și E. În plus, resveratrolul, acizii grași omega-3 și melatonina au fost studiate pe animale sau sunt în curs de investigare pentru posibile beneficii. Mai multe studii la om sunt în curs de desfășurare, dar nu sunt încă finalizate.42,43 Aceste terapii nu ar trebui să înlocuiască o evaluare concentrată a unei contuzii de către un profesionist din domeniul sănătății care utilizează tratamentele convenționale recomandate pentru a obține o recuperare completă.

O concluzie recentă a unui studiu privind interacțiunile dintre medicamente și suplimente la adulții în vârstă a sugerat că furnizorii de asistență medicală primară ar trebui să pună în mod obișnuit întrebări pacienților cu privire la utilizarea suplimentelor și a plantelor medicinale pentru a media și evita potențialele interacțiuni cu medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală.44 Problemele legate de medicamente sunt mai frecvente în rândul adulților în vârstă din cauza comorbidităților și a clearance-ului redus al compușilor farmacologic activi.44,45 Într-un studiu transversal recent, se estimează că una din trei persoane era expusă riscului unor potențiale interacțiuni medicament-supliment.45 Unele dintre cele mai frecvente suplimente asociate cu potențiale interacțiuni sunt calciul, vitamina D3, menta, sunătoarea, sunătoarea, glucozamina, uleiul de pește omega-3 și Ginkgo biloba. Medicii pot influența pozitiv rezultatele prin recomandarea pacienților de a întrerupe terapiile inutile cu care sunt probabile interacțiuni semnificative și efecte adverse.

Alimente medicale

Alimentele medicale sunt special formulate pentru managementul dietetic al unei boli care are nevoi nutriționale distincte care nu sunt satisfăcute doar prin dietă. Destinate a fi utilizate sub supravegherea medicului, alimentele medicale nu sunt înregistrate, revizuite sau aprobate de FDA.

Cazul

E.G. este o femeie în vârstă de 74 de ani cu rinită sezonieră, dislipidemie, artrită la degete și încheieturi și hemoroizi. Ea ia fluticasone spray nazal BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatin 10 mg QD și unguent de pramosone la nevoie pentru hemoroizi. În urmă cu trei săptămâni, a început să se confrunte cu îngălbenirea pielii, creșterea tensiunii arteriale, uitare și niveluri ridicate ale transaminazelor hepatice. Ea afirmă că nu s-a schimbat nimic în viața ei, dar că ia un aliment recomandat de reumatologul ei și că trebuie să sune la farmacist pentru mai multe. Pacienta mai avea încă flaconul cu rețeta, care identifica alimentul medical ca fiind limbrel/flavocoxid, un amestec de plante care conține probabil inhibitori ai ciclooxigenazei (COX)-1 și COX-2. Amestecul conține baicalină și flavonoide catechinice, care ridică nivelul seric al aminotransferazelor și pot provoca toxicitate hepatică acută și hepatită acută cu icter.

FDA a interzis limbrel/flavocoxid în decembrie 2017, ca urmare a cazurilor de toxicitate hepatică acută raportate. Amestecul brevetat de plante și ierburi include Scutellaria baicalensis (skullcap) și Acacia catechu (catechină), ambele legate de toxicitate hepatică acută.46,47

Cazul flavocoxid demonstrează că unii pacienți nu consideră un aliment medical demn de a fi împărtășit, ceea ce este de înțeles. Chestionarea poate lumina atât medicul, cât și pacientul și poate clarifica foarte mult situația. Pacienții ar trebui întotdeauna să fie îndrumați să aducă toate flacoanele de medicamente, împreună cu orice produse pe care le iau zilnic sau ocazional pentru sănătatea lor.

Rezumat

Sumarul

Suplimentele alimentare și remediile homeopate sunt aici pentru a rămâne. Sunt necesare investigații suplimentare, dar majoritatea acestor producători nu plătesc pentru eforturile de cercetare. În schimb, Institutele Naționale de Sănătate, fundațiile, agențiile independente și organizațiile neguvernamentale acoperă costurile. Multe lobby-uri puternice și producători bogați contribuie la susținerea miturilor.

Furnizorii de asistență medicală primară ar trebui să fie conștienți de site-ul FDA BeSafeRx, care este o campanie online pentru a identifica și evita farmaciile online frauduloase. A se vedea tabelul 5 pentru o listă de site-uri web care pot fi utile pentru clinicieni. În plus, este important să verificați sistemele de verificare a suplimentelor, cum ar fi U.S. Pharmacopeia, NSF International și Consumer Lab, precum și să căutați sigiliul VeriSign atunci când confirmați farmaciile online valide. Este important ca furnizorii să învețe cât mai mult posibil și să fie conștienți de lacunele de înțelegere cu privire la multe dintre aceste substanțe. Prin implementarea acestor strategii, furnizorii pot contribui la asigurarea unor rezultate pozitive posibile și a unor relații de încredere cu pacienții lor.

Surse de informații de încredere

Farmaciștii autorizați pot servi ca parteneri cheie în căutarea de informații credibile și corecte despre remedii și suplimente. Pacienții ar trebui să evite să cumpere din surse online, cu excepția cazului în care site-ul include sigiliul VeriSign, care indică faptul că respectă legile federale americane privind medicamentele și farmaciile. FDA sfătuiește să nu efectueze căutări oarbe pe internet. Medicii ar trebui să se conecteze la organizații respectate; să se uite la ghidurile clinice și să analizeze studiile randomizate și controlate; și să efectueze căutări online pe site-urile agențiilor federale, asociațiilor academice și Google scholar pentru a lua decizii cu privire la valabilitatea tratamentelor. Utilizând tehnicile moderne de interviu motivațional și de „ask-tell-ask”, clinicienii pot înălța enorm parteneriatul.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
3. National Institutes of Health. Suplimentele dietetice: Ce trebuie să știți. Disponibil la: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Accesat la 1 aug. 1, 2018.
4. Federal Trade Commission. Informații pentru consumatori. Suplimentele dietetice-Informații pentru consumatori. Disponibil la: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Accesat la 29 iulie 2018.
5. Rochon PA. Prescrierea medicamentelor pentru adulții în vârstă. UpToDate. Disponibil la: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Accesat la 26 iunie 2018.
6. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
7. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts. Basel, Elveția: Springer International Publishing; 2016.
8. Loudon I. O scurtă istorie a homeopatiei. J R Soc Med 2006;99:607-610.
9. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopatia. Disponibil la: https://nccih.nih.gov/sănătate/omeopatie. Accesat la 20 aug. 20, 2018.
10. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Informații despre produsele cu prescripție medicală. Disponibil la: www.hpus.com. Accesat la 27 oct. 2018.
11. Drugs.com. Soluția Zeel. Disponibilă la adresa: Disponibil la: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Accesat la 27 oct. 27, 2018.
12. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
13. Penn State Hershey. Lobelia fișă informativă. Disponibil la: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Accesat la 29 august 2018.
14. American Council on Science and Health. Disponibil la: www.acsh.org. Accesat la 29 aug. 29, 2018.
15. U.S. Food and Drug Administration. FDA propune noi priorități de aplicare a legii, bazate pe riscuri, pentru a proteja consumatorii de medicamentele homeopate potențial dăunătoare și nedovedite. Disponibilă la adresa:: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Accesat la 21 aug. 2018.
16. NPR. Food and Drug Administration plănuiește măsuri drastice împotriva remediilor homeopate riscante. 18 dec. 2017. Disponibil la: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Accesat la 21 aug. 21, 2018.
17. U.S. Food and Drug Administration. Declarație a comisarului FDA, Scott Gottlieb, MD, cu privire la dovezile științifice ale agenției privind prezența compușilor opioizi în kratom, subliniind potențialul său de abuz. 6 februarie 2018. Disponibil la: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Accesat la 24 sept. 2018.
18. U.S. Food and Drug Administration. FDA supraveghează distrugerea și retragerea produselor din kratom; și își reiterează îngrijorarea cu privire la riscurile asociate cu acest opioid. 21 feb. 2018. Disponibil la: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Accesat la 24 sept. 2018.
19. MacLaren E. The effects of kratom use. Disponibil la: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Accesat la 24 sept. 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration. FDA a investigat izbucnirea în mai multe state a infecțiilor cu Salmonella legate de produse despre care s-a raportat că ar conține kratom. Disponibil la adresa: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Accesat la 30 sept. 2018.
21. U.S. Food and Drug Administration. DMAA în produse comercializate ca suplimente alimentare. Disponibil la: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Accesat la 30 sept. 2018.
22. UCSF Center for Excellence in Primary Care. Exemplu de curriculum „Ask Tell Ask”. Disponibil la: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Accesat la 10 sept. 2018.
23. Jin J. Vitamina D și suplimentele de calciu pentru prevenirea fracturilor. JAMA 2018;319:1630.
24. Hirsch J. Arsenic, plumb găsit în suplimentele de proteine populare. 12 martie 2018. Consumer Reports Disponibil la: Consumer Reports: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Accesat la 26 iulie 2018.
25. American Cancer Society. Ghidul ACS privind nutriția și activitatea fizică pentru prevenirea cancerului. Disponibil la: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Accesat la 29 sept. 2018.
26. Federal Trade Commission. Johnson A. Homeopatia: Nu este susținută de știința modernă. Disponibil la adresa: : https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Accesat la 29 iulie 2018.
27. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Meta-analize din 10 studii care au implicat 77.917 persoane. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
28. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Efectul usturoiului crud față de suplimentele comerciale de usturoi asupra concentrațiilor de lipide plasmatice la adulții cu hipercolesterolemie moderată: Un studiu clinic randomizat. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
29. Mayo Clinic. Ginkgo. Oct 12, 2017. Disponibil la: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Accesat la 14 nov. 2018
31. Ricks D. After infant dies, health officials urge caution in children’s use of probiotic supplement. Newsday Disponibil la: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Accesat la 24 iulie 2018.
32. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes 17 dec. 2014. Disponibil la: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Accesat la 24 iulie 2018.
33. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Scorțișoara îmbunătățește glucoza și lipidele persoanelor cu diabet de tip 2. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
34. Mayo Clinic. Medicamente care îmbunătățesc performanța: Cunoașteți riscurile. Disponibil la: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Accesat la 24 iulie 2018.
35. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Suplimentele alimentare și sportivul de înaltă performanță. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
36. Auchus RJ, Brower KJ. Consecințele pentru sănătatea publică ale substanțelor de îmbunătățire a performanței. JAMA 2017;318:1983-1984.
37. Brodwin E. Suplimentele sunt mai periculoase decât alte alimente procesate, potrivit unui medic de la Harvard. 21 mai 2017. Business Insider Disponibil la: Business Insider: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Accesat la 6 iunie 2018.
38. U.S. Food and Drug Administration. Produse de îmbunătățire sexuală contaminate. Disponibil la: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Accesat la 24 august 2018.
39. U.S. Food and Drug Administration. FDA avertizează companiile să nu mai vândă produse periculoase și ilegale cu cafeină pură și foarte concentrată. 5 iunie 2018. Disponibil la: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Accesat la 6 iunie 2018.
40. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Dezvoltarea unei reacții în lanț a polimerazei pentru a distinge mușcăturile de cobra moncelată (Naja kaouthia) de alte specii comune de șerpi thailandezi, folosind atât extracte de venin, cât și tampoane de mărimea unei mușcături. Toxicon 2001;39:1087-1090.
41. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-arthritic activity of Indian moncellate cobra (Naja kaouthia) venom on adjuvant induced arthritis. Toxicon 2010;55:670-673.
42. Rutherford RN. Utilizarea veninului de cobră în ameliorarea durerii intratabile. N Engl J Med 1939;221:408-413.
43. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Compuși analgezici care conțin cobrotoxină pentru tratarea durerii cronice moderate până la severe cauzate de cancer: Rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, încrucișat dintr-un studiu deschis. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
44. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: O revizuire sistematică și o meta-analiză a literaturii preclinice și clinice. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
45. Hume AL. FDA avertizează companiile împotriva promovării suplimentelor alimentare pentru contuzii. Farmacia astăzi 2018; 24:16. Disponibil la: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Accesat la 24 septembrie 2018. 24.
46. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Utilizarea concomitentă a suplimentelor pe bază de plante și a medicamentelor pe bază de prescripție medicală în nord-estul Puerto Rico. J Pharm Health Res Disponibil la: J Pharm Health Res: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Accesat 24 sept. 2018. 24.
47. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalența interacțiunilor medicament-ierburi și suplimente medicamentoase la adulții în vârstă: A cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
48. U.S. Food and Drug Administration. Primus anunță o retragere voluntară la nivel național a tuturor loturilor aflate în termenul de expirare a alimentelor medicale cu prescripție medicală Limbrel din cauza unor evenimente adverse rare, dar grave și reversibile, solicitând în același timp cooperarea FDA pentru a restabili accesul pacienților cu nevoi medicale. 26 ianuarie 2018. Disponibil la: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Accesat la 3 mai 2018.
49. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Disponibil la: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Accesat la 24 aug. 2018.

.