La nivel mondial, șocul septic reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de internare în unitățile de terapie intensivă (ICU) (1). Din punct de vedere istoric, criteriul principal pentru diagnosticul de septicemie a fost disfuncția progresivă a sistemelor de organe rezultată în urma unei infecții dovedite. În 1991, a fost elaborat un nou set de termeni și definiții pentru a defini mai precis sepsisul (2,3). A fost introdus conceptul de sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS), cu criterii de diagnostic predefinite. Cu toate acestea, definiția SIRS relevă câteva preocupări majore. Criteriile SIRS sunt foarte frecvente și, prin urmare, este posibil ca până la 90 % din toți pacienții care sunt internați într-o unitate de terapie intensivă să le îndeplinească. În plus, criteriile SIRS pot fi cauzate de mai multe boli neinfecțioase, cum ar fi traumatisme grave, arsuri, pancreatită și sindroame de reperfuzie ischemică (4). În plus, șocul septic a fost definit ca o hipotensiune arterială indusă de sepsis care persistă în ciuda substituirii adecvate cu lichide. Discriminarea între sepsisul sever și șocul septic este extrem de importantă, deoarece stratifică pacienții în grupuri cu risc scăzut și ridicat de deces. În special șocul septic relevă o mortalitate foarte variabilă, variind între 30% și 80% în cadrul studiilor epidemiologice și terapeutice (1). Această variabilitate extremă a fost atribuită unei eterogenități intrinseci a diferiților pacienți care suferă de șoc septic (1,5). De asemenea, definițiile neechivalente ale sepsisului sever sau ale șocului septic aplicate în diferite studii ar fi putut influența ratele de mortalitate (6-8). Din cauza neconcordanțelor descrise, definițiile sepsisului și șocului septic au fost revizuite în 2001 (6).

Managementul actual al pacienților cu șoc septic vizează controlul direct al cauzei infecției pentru a modula răspunsul imunitar, pentru a contrabalansa disfuncțiile metabolice și de organ, precum și pentru a obține stabilizarea hemodinamică. În ultimele decenii s-au realizat progrese considerabile în înțelegerea fiziopatologiei, epidemiologiei și managementului șocului septic, ceea ce relevă o nevoie urgentă de a reconstitui conceptul și definiția șocului septic (9,10). În cadrul ultimului număr al Journal of the American Medical Association (JAMA) a fost publicată o tripletă de articole care dezvoltă noi definiții ale sepsisului și șocului septic (11-13).

Am citit cu mare interes lucrarea lui Shankar-Hari și a colegilor (11) care investighează noi definiții ale șocului septic în cadrul unei analize în trei etape, după cum urmează: (I) o revizuire sistematică și o meta-analiză a 44 de studii observaționale diferite (adică un total de 166.479 de pacienți). Aceste studii au evidențiat o mare eterogenitate și niveluri diferite de tăiere a markerilor clinici, cum ar fi scăderea tensiunii arteriale sistolice sau medii, creșterea nivelului de lactat sau a deficitelor de bază și a definițiilor vasopresoarelor. În consecință, mortalitatea legată de șocul septic a variat extrem de mult, de la 23 % la 81 %; (II) în conformitate cu protocolul de studiu Delphi aplicat, un grup operativ format din 19 experți în domeniul cercetării legate de sepsis a fost rugat să voteze pentru diferite combinații de criterii de șoc septic derivate din analiza sistematică inițială. Membrii grupului operativ au fost ghidați de trei runde de întâlniri față în față, discuții prin e-mail și chestionare secvențiale pretestate. O rată de acord de cel puțin 65% a fost considerată suficientă pentru a defini consensul experților pentru o anumită combinație de criterii de șoc septic, în timp ce o rată de acord mai mică a dus la reevaluare sau la eliminarea finală. S-a ajuns la un acord pentru următoarele trei criterii care sunt critice pentru șocul septic: resuscitarea fluidelor, necesitatea vasopresoarelor și niveluri de lactat seric mai mari sau mai mici de 2 mmol/L; (III) 6 grupuri de diferite combinații ale criteriilor de mai sus au fost apoi transferate pe un subset al cohortei de studiu Surviving Sepsis Campaign (SSC), incluzând 18.840 de pacienți.

Grupul de pacienți cel mai periclitat a fost definit ca suferind de hipotensiune arterială, necesitând vasopresoare și a dezvăluit niveluri de lactat seric peste 2 mmol/L. Acest grup a fost asociat cu cea mai mare rată de mortalitate intraspitalicească de 42,3% în comparație cu pacienții cu hipotensiune arterială persistentă după administrarea de fluide și terapie vasopresoare cu niveluri de lactat mai mici de 2 mmol/L (mortalitate 30,1%) și în comparație cu pacienții cu niveluri de lactat peste 2 mmol/L fiind normotensivi după administrarea de fluide fără vasopresoare (mortalitate 25.7%).

Shankar-Hari și colaboratorii definesc șocul septic ca fiind prezent la un subset de pacienți la care anomaliile circulatorii, celulare și metabolice sunt asociate cu un risc mai mare de mortalitate decât sepsisul singur (11). Noile criterii clinice care reprezintă șocul septic sunt nevoia de terapie vasopresoare pentru a menține o presiune arterială medie de 65 mmHg sau mai mare și existența unui nivel de lactat seric mai mare de 2 mmol/L care persistă după resuscitarea cu fluide (11).

Din punct de vedere critic, principala constatare a noii definiții a șocului septic este actualizarea nivelului de lactat seric peste 2 mmol/L. Fiind bazate pe analizele cuprinzătoare ale lui Shankar-Hari, nivelurile de lactat s-au dovedit a fi un biomarker de prognostic cel mai robust și independent, fiind asociate cu o mortalitate crescută în spital din cauza șocului septic, ridicând lactatul seric la un criteriu independent al șocului septic în sine. Anterior, nivelurile de lactat de 1,5 ori mai mari decât referințele locale de laborator defineau acidoza metabolică, pe lângă un exces de baze crescut, și caracterizau doar una din cele cinci disfuncții de organ care definesc sepsisul sever (3,14). În plus, distribuirea datelor privind pacienții cu șoc septic în cinci subgrupuri cu combinații definite de criterii de diagnosticare a condus la o îmbunătățire clară și la ordonarea intervalului variabil inițial al ratelor de mortalitate, demonstrând că grupul cu cel mai mare risc a dezvăluit cea mai mare rată de mortalitate intraspitalicească, de 42,3%.

Deși utilizarea unor seturi mari de date, a unor revizuiri sistematice și a unei metaanalize oferă sprijin pentru noile definiții de consens ale șocului septic, studiul lui Shankar-Hari și al colegilor relevă mai multe limitări în ceea ce privește informațiile utilizate pentru a genera criteriile actualizate. În primul rând, datele provin aproape în totalitate de la pacienți adulți din Statele Unite, astfel încât utilitatea noilor definiții în populațiile pediatrice sau în alte regiuni geografice, care nu sunt țări cu venituri ridicate, este necunoscută în prezent. În al doilea rând, doar variabilele derivate din Delphi au fost testate în mai multe seturi de date pentru a genera criteriile propuse pentru șocul septic, între timp nu au fost incluse variabile precum markerii de perfuzie tisulară, alterarea acută a mentării și numeroși biomarkeri raportate în literatura de specialitate (15), care ar putea îmbunătăți criteriile propuse pentru șocul septic. În al treilea rând, măsurătorile nivelurilor de lactat seric nu sunt disponibile în mediile cu resurse limitate.

Shankar-Hari et al. au ales o abordare iterativă pentru analizele lor cuprinzătoare constituind la cele trei etape analitice descrise mai sus. Autorii au fost dependenți de datele disponibile fiind publicate pe MEDLINE, incluzând doar studii observaționale și non-randomizate cu un număr variabil de pacienți și criterii de includere. Obstacolul major al cercetărilor legate de sepsis constă în lipsa unor studii prospective, randomizate și controlate la scară largă, care să evalueze comparativ combinații de diferite criterii de diagnostic și prognostic pentru toate stadiile de severitate ale sepsisului. Încercând să atenueze această prejudecată de selecție, care reprezintă cel mai important dezavantaj al unei metaanalize atât de cuprinzătoare, autorii au investigat abordarea analitică descrisă cu trei brațe, care cu siguranță le crește calitatea datelor, generalizabilitatea și utilitatea clinică (11).

Cu toate acestea, în ultimele decenii s-au acumulat dovezi științifice în domeniul altor parametri clinici și biomarkeri, în afară de resuscitarea cu fluide, terapia vasopresoare și lactații serici. Parametrii clinici, biomarkeri derivați din sânge sau chiar biomarkeri moleculari, cum ar fi excesul de bază, presiunea venoasă centrală, interleukina-6, procalcitonina, presepsina sau alterări genomice și celulare specifice au fost evaluați în același tip de studii clinice prospective nerandomizate cu un număr comparabil de pacienți cu șoc septic sau sunt în prezent în curs de investigare (15-19). Cu toate acestea, acești noi biomarkeri nu au fost măsurați în mod curent în cadrul celor 44 de studii incluse în lucrarea lui Shankar-Hari et al., în timp ce capacitatea lor crescândă de diagnostic și prognostic la pacienții cu șoc septic a fost dovedită recent (15,18,19). Deși definiția actuală pentru șocul septic oferă o evoluție necesară și o actualizare a cunoștințelor actuale despre acest sindrom, ar fi utilă încorporarea mai multor informații bazate pe expresia unor noi biomarkeri specifici, inclusiv a receptorilor celulari, activarea căilor intracelulare și alterările genomice. O astfel de caracterizare ar permite dezvoltarea de terapii destinate unor pacienți septici specifici, cu un potențial de îmbunătățire remarcabilă a rezultatelor.

Sperăm că următoarea iterație a acestor ghiduri pentru sepsis va profita pe deplin de înțelegerea rapidă a proceselor moleculare care duc de la infecție la insuficiență organică și moarte, astfel încât șocul septic să poată fi definit ca o boală separată fiind caracterizată de modificări celulare specifice și de biomarkeri legați. Milioane de pacienți care dezvoltă această afecțiune care pune în pericol viața ar beneficia la nivel mondial de o astfel de evoluție.