Dans le monde entier, le choc septique représente l’une des causes les plus fréquentes d’admission dans les unités de soins intensifs (USI) (1). D’un point de vue historique, le critère principal pour le diagnostic du sepsis était le dysfonctionnement progressif des systèmes organiques résultant d’une infection avérée. En 1991, un nouvel ensemble de termes et de définitions a été élaboré pour définir plus précisément le sepsis (2,3). Le concept de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) a été introduit avec des critères diagnostiques prédéfinis. Cependant, la définition du SIRS révèle plusieurs préoccupations majeures. Les critères du SIRS sont très courants et, par conséquent, jusqu’à 90 % de tous les patients admis dans une unité de soins intensifs pourraient les remplir. De plus, les critères de SIRS peuvent être causés par plusieurs maladies non infectieuses, comme un traumatisme grave, des brûlures, une pancréatite et des syndromes de reperfusion ischémique (4). En outre, le choc septique a été défini comme une hypotension artérielle induite par le sepsis et persistant malgré une substitution liquidienne adéquate. La distinction entre le sepsis sévère et le choc septique est d’une importance capitale car elle permet de stratifier les patients en groupes à faible et à fort risque de décès. En particulier, le choc septique révèle une mortalité très variable allant de 30 à 80 % selon les études épidémiologiques et thérapeutiques (1). Cette extrême variabilité a été attribuée à une hétérogénéité intrinsèque des différents patients souffrant de choc septique (1,5). De plus, des définitions non équivalentes de la septicémie sévère ou du choc septique appliquées dans différentes études ont pu influencer les taux de mortalité (6-8). En raison des incohérences décrites, les définitions de la septicémie et du choc septique ont été révisées en 2001 (6).
La prise en charge actuelle des patients souffrant de choc septique vise à contrôler directement la cause de l’infection afin de moduler la réponse immunitaire, de contrebalancer les dysfonctionnements métaboliques et organiques ainsi que d’obtenir une stabilisation hémodynamique. Au cours des dernières décennies, des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension de la physiopathologie, de l’épidémiologie et de la gestion du choc septique, révélant un besoin urgent de reconstitution du concept et de la définition du choc septique (9,10). Dans le dernier numéro du Journal of the American Medical Association (JAMA), une triplette d’articles a été publiée, élaborant de nouvelles définitions de la septicémie et du choc septique (11-13).
Nous avons lu avec grand intérêt le travail de Shankar-Hari et de ses collègues (11) étudiant de nouvelles définitions du choc septique dans le cadre d’une analyse en trois étapes comme suit : (I) une revue systématique et une méta-analyse de 44 études observationnelles différentes (soit un total de 166.479 patients). Ces études ont révélé une grande hétérogénéité et des niveaux de coupure variables des marqueurs cliniques, tels que la diminution de la pression artérielle systolique ou moyenne, l’augmentation des niveaux de lactate ou des déficits de base et la définition des vasopresseurs. En conséquence, le taux de mortalité lié au choc septique a varié de 23% à 81% ; (II) selon le protocole d’étude Delphi appliqué, un groupe de travail composé de 19 experts dans le domaine de la recherche sur le sepsis a été invité à voter pour différentes combinaisons de critères de choc septique dérivés de l’examen systématique initial. Les membres du groupe de travail ont été guidés par trois séries de réunions en face à face, des discussions par courriel et des questionnaires séquentiels prétestés. Un taux d’accord d’au moins 65% a été considéré comme suffisant pour définir un consensus d’experts pour une certaine combinaison de critères de choc septique, tandis qu’un taux d’accord inférieur a conduit à une réévaluation ou à une élimination finale. Un accord a été atteint pour les trois critères suivants étant critiques pour le choc septique : réanimation liquidienne, nécessité de vasopresseurs et taux de lactate sérique supérieur ou inférieur à 2 mmol/L ; (III) 6 groupes de différentes combinaisons des critères ci-dessus ont ensuite été transférés sur un sous-ensemble de la cohorte d’étude Surviving Sepsis Campaign (SSC) comprenant 18.840 patients.
Le groupe de patients le plus en danger a été défini comme souffrant d’hypotension artérielle, nécessitant des vasopresseurs et révélant des niveaux de lactate sérique supérieurs à 2 mmol/L. Ce groupe a été associé au taux de mortalité hospitalière le plus élevé de 42,3 % par rapport aux patients souffrant d’une hypotension persistante après des fluides et un traitement vasopresseur avec des niveaux de lactate inférieurs à 2 mmol/L (mortalité 30,1 %) et par rapport aux patients avec des niveaux de lactate supérieurs à 2 mmol/L étant normotendus après des fluides sans vasopresseurs (mortalité 25.7%).
Shankar-Hari et ses collègues définissent le choc septique comme étant présent dans un sous-ensemble de patients chez qui les anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques sont associées à un plus grand risque de mortalité que la septicémie seule (11). Les nouveaux critères cliniques représentant le choc septique sont la nécessité d’un traitement vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne de 65 mmHg ou plus et le fait d’avoir un taux de lactate sérique supérieur à 2 mmol/L persistant après réanimation liquidienne (11).
D’un point de vue critique, la principale constatation de la nouvelle définition du choc septique est l’élévation des taux de lactate sérique au-dessus de 2 mmol/L. Sur la base des analyses complètes de Shankar-Hari, les niveaux de lactate se sont avérés être un biomarqueur pronostique très robuste et indépendant associé à une augmentation de la mortalité hospitalière due au choc septique, faisant du lactate sérique un critère indépendant du choc septique lui-même. Auparavant, des niveaux de lactate 1,5 fois plus élevés que les références de laboratoire locales définissaient l’acidose métabolique en plus d’un excès de base accru, et ne caractérisaient qu’un seul des cinq dysfonctionnements d’organes définissant le sepsis sévère (3,14). En outre, la répartition des données sur les patients atteints de choc septique en cinq sous-groupes avec des combinaisons définies de critères diagnostiques a conduit à une amélioration et à une mise en ordre claires de la gamme initiale variable des taux de mortalité, démontrant que le groupe à risque le plus élevé a révélé le taux de mortalité hospitalière le plus élevé de 42,3 %.
Bien que l’utilisation de grands ensembles de données, d’examens systématiques et de méta-analyses apporte un soutien aux nouvelles définitions consensuelles du choc septique, l’étude de Shankar-Hari et de ses collègues révèle plusieurs limites concernant les informations utilisées pour générer les critères actualisés. Premièrement, les données proviennent presque toutes de patients adultes aux États-Unis, de sorte que l’utilité des nouvelles définitions dans les populations pédiatriques ou dans d’autres régions géographiques, qui ne sont pas des pays à revenu élevé, est inconnue à l’heure actuelle. Deuxièmement, seules les variables dérivées de Delphi ont été testées dans de multiples ensembles de données pour générer les critères de choc septique proposés, alors que des variables telles que les marqueurs de perfusion tissulaire, l’altération aiguë de la mentalité et de nombreux biomarqueurs rapportés dans la littérature (15), qui pourraient améliorer les critères de choc septique proposés, n’ont pas été incluses. Troisièmement, les mesures des niveaux de lactate sérique ne sont pas disponibles dans les environnements à ressources limitées.
Shankar-Hari et al. ont choisi une approche itérative pour leurs analyses complètes constituant aux trois étapes analytiques décrites ci-dessus. Les auteurs étaient dépendants des données disponibles publiées sur MEDLINE, comprenant uniquement des études observationnelles et non randomisées avec un nombre variable de patients et de critères d’inclusion. Le principal obstacle à la recherche sur le sepsis réside dans l’absence d’essais contrôlés randomisés prospectifs à grande échelle évaluant de manière comparative les combinaisons de différents critères de diagnostic et de pronostic pour tous les stades de gravité du sepsis. Afin d’essayer d’atténuer ce biais de sélection, qui représente l’inconvénient le plus important d’une méta-analyse aussi complète, les auteurs ont étudié l’approche analytique à trois bras décrite, qui augmente à coup sûr la qualité de leurs données, leur généralisation et leur utilité clinique (11).
Cependant, au cours des dernières décennies, les preuves scientifiques se sont accumulées dans le domaine des autres paramètres cliniques et des biomarqueurs, en dehors de la réanimation liquidienne, du traitement vasopresseur et du lactate sérique. Des paramètres cliniques, des biomarqueurs dérivés du sang ou même moléculaires, tels que l’excès de base, la pression veineuse centrale, l’interleukine-6, la procalcitonine, la présepsine, ou des altérations génomiques et cellulaires spécifiques ont été évalués dans le même type d’études cliniques prospectives non randomisées avec un nombre comparable de patients atteints de choc septique ou sont actuellement à l’étude (15-19). Cependant, ces nouveaux biomarqueurs n’ont pas été mesurés de manière systématique dans les 44 études incluses dans le travail de Shankar-Hari et al. alors que leur capacité diagnostique et pronostique croissante chez les patients atteints de choc septique a été prouvée récemment (15,18,19). Bien que la présente définition du choc septique fournisse une évolution et une mise à jour nécessaires des connaissances actuelles sur ce syndrome, il serait utile d’incorporer davantage d’informations basées sur l’expression de nouveaux biomarqueurs spécifiques, y compris les récepteurs cellulaires, l’activation des voies intracellulaires et les altérations génomiques. Une telle caractérisation permettrait de développer des thérapies ciblées sur des patients septiques spécifiques, avec le potentiel d’améliorations remarquables du résultat.
Il est à espérer que la prochaine itération de ces directives pour le sepsis tirera pleinement parti de la compréhension en rapide progression des processus moléculaires qui conduisent de l’infection à la défaillance des organes et à la mort, de sorte que le choc septique puisse être défini comme une maladie distincte étant caractérisée par des altérations cellulaires spécifiques et des biomarqueurs liés. Des millions de patients développant cette affection potentiellement mortelle bénéficieraient dans le monde entier d’une telle évolution.