En todo el mundo, el shock séptico representa una de las causas más comunes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (1). Desde un punto de vista histórico, el criterio principal para el diagnóstico de sepsis era la disfunción progresiva de los sistemas orgánicos resultante de una infección demostrada. En 1991, se desarrolló un nuevo conjunto de términos y definiciones para definir la sepsis con mayor precisión (2,3). Se introdujo el concepto de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con criterios diagnósticos predefinidos. Sin embargo, la definición de SIRS revela varios problemas importantes. Los criterios del SRIS son muy comunes y, por lo tanto, hasta el 90% de todos los pacientes que ingresan en una UCI podrían cumplirlos. Además, los criterios del SRIS pueden estar causados por varias enfermedades no infecciosas, como un traumatismo grave, quemaduras, pancreatitis y síndromes de reperfusión isquémica (4). Además, el shock séptico se definió como una hipotensión arterial inducida por la sepsis que persiste a pesar de una adecuada sustitución de líquidos. La discriminación entre la sepsis grave y el shock séptico es de vital importancia, ya que estratifica a los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo de muerte. Especialmente el shock séptico revela una mortalidad muy variable que oscila entre el 30% y el 80% en los estudios epidemiológicos y terapéuticos (1). Esta extrema variabilidad se ha atribuido a una heterogeneidad intrínseca de los distintos pacientes que sufren un shock séptico (1,5). También las definiciones no equivalentes de sepsis grave o shock séptico aplicadas en diferentes estudios podrían haber influido en las tasas de mortalidad (6-8). Debido a las incoherencias descritas, las definiciones de sepsis y de shock séptico se revisaron en 2001 (6).
El tratamiento actual de los pacientes con shock séptico tiene como objetivo controlar directamente la causa de la infección para modular la respuesta inmunitaria, contrarrestar la disfunción metabólica y orgánica y lograr la estabilización hemodinámica. En las últimas décadas se han logrado avances considerables en la comprensión de la fisiopatología, la epidemiología y el manejo del shock séptico, lo que revela la necesidad urgente de reconstituir el concepto y la definición del shock séptico (9,10). En el último número de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) se ha publicado un triplete de artículos en los que se desarrollan nuevas definiciones de sepsis y de shock séptico (11-13).
Leímos con gran interés el trabajo de Shankar-Hari y sus colegas (11) en el que se investigan nuevas definiciones de shock séptico dentro de un análisis en tres fases, a saber (I) una revisión sistemática y un metanálisis de 44 estudios observacionales diferentes (es decir, un total de 166.479 pacientes). Estos estudios revelaron una enorme heterogeneidad y distintos niveles de corte de los marcadores clínicos, como la disminución de la presión arterial sistólica o media, el aumento de los niveles de lactato o los déficits de base y las definiciones de los vasopresores. Como consecuencia, la mortalidad relacionada con el shock séptico varió extremadamente entre el 23% y el 81%; (II) según el protocolo de estudio Delphi aplicado, se pidió a un grupo de trabajo formado por 19 expertos en el campo de la investigación relacionada con la sepsis que votaran por diferentes combinaciones de criterios de shock séptico derivados de la revisión sistemática inicial. Los miembros del grupo de trabajo se guiaron por tres rondas de reuniones presenciales, discusiones por correo electrónico y cuestionarios secuenciales previamente probados. Una tasa de acuerdo de al menos el 65% se consideró suficiente para definir el consenso de los expertos para una determinada combinación de criterios de shock séptico, mientras que una tasa de acuerdo inferior llevó a la reevaluación o a la eliminación final. Se alcanzó un acuerdo para los tres criterios siguientes que son críticos para el shock séptico: reanimación con líquidos, necesidad de vasopresores y niveles de lactato sérico superiores o inferiores a 2 mmol/L; (III) A continuación, se transfirieron 6 grupos de diferentes combinaciones de los criterios anteriores sobre un subconjunto de la cohorte del estudio Surviving Sepsis Campaign (SSC) que incluía a 18.840 pacientes.
El grupo de pacientes más amenazado se definió por sufrir hipotensión arterial, necesitar vasopresores y revelar niveles de lactato sérico superiores a 2 mmol/L. Este grupo se asoció con la mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria del 42,3% en comparación con los pacientes con hipotensión persistente después de fluidos y terapia vasopresora con niveles de lactato inferiores a 2 mmol/L (mortalidad 30,1%) y en comparación con los pacientes con niveles de lactato superiores a 2 mmol/L siendo normotensos después de fluidos sin vasopresores (mortalidad 25.7%).
Shankar-Hari y sus colegas definen el shock séptico como la presencia de un subconjunto de pacientes en los que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas se asocian a un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola (11). Los nuevos criterios clínicos que representan el shock séptico son la necesidad de terapia vasopresora para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o superior y tener un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol/L que persiste después de la reanimación con líquidos (11).
Desde un punto de vista crítico, el principal hallazgo de la nueva definición de shock séptico es la elevación de los niveles de lactato sérico por encima de 2 mmol/L. Basándose en los análisis exhaustivos de Shankar-Hari, los niveles de lactato resultaron ser un biomarcador pronóstico más sólido e independiente que se asocia con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria debido al shock séptico, lo que eleva el lactato sérico a un criterio independiente del propio shock séptico. Anteriormente, los niveles de lactato 1,5 veces superiores a las referencias locales de laboratorio definían la acidosis metabólica además de un exceso de bases aumentado, y caracterizaban sólo una de las cinco disfunciones orgánicas que definen la sepsis grave (3,14). Además, la distribución de los datos de los pacientes con shock séptico en cinco subgrupos con combinaciones definidas de criterios diagnósticos condujo a una clara mejora y ordenación del rango inicial variable de las tasas de mortalidad, demostrando que el grupo de mayor riesgo reveló la tasa de mortalidad intrahospitalaria más alta, del 42,3%.
Aunque el uso de grandes conjuntos de datos, revisiones sistemáticas y metaanálisis proporciona apoyo a las nuevas definiciones de consenso del shock séptico, el estudio de Shankar-Hari y sus colegas revela varias limitaciones relativas a la información utilizada para generar los criterios actualizados. En primer lugar, los datos proceden casi todos de pacientes adultos de Estados Unidos, por lo que se desconoce por el momento la utilidad de las nuevas definiciones en poblaciones pediátricas o en otras regiones geográficas que no sean países de renta alta. En segundo lugar, sólo se probaron las variables derivadas de Delphi en múltiples conjuntos de datos para generar los criterios de shock séptico propuestos, mientras que no se incluyeron variables como los marcadores de perfusión tisular, la alteración aguda de la mentación y numerosos biomarcadores reportados en la literatura (15), que podrían mejorar los criterios de shock séptico propuestos. En tercer lugar, las mediciones de los niveles de lactato sérico no están disponibles en entornos con recursos limitados.
Shankar-Hari et al. eligieron un enfoque iterativo para sus análisis exhaustivos que constituían los tres pasos analíticos descritos anteriormente. Los autores dependían de los datos disponibles publicados en MEDLINE, incluyendo sólo estudios observacionales y no aleatorios con un número variable de pacientes y criterios de inclusión. El principal obstáculo de la investigación relacionada con la sepsis representa en la falta de ensayos controlados aleatorios prospectivos a gran escala que evalúen comparativamente combinaciones de diferentes criterios diagnósticos y pronósticos para todos los estadios de gravedad de la sepsis. Para tratar de paliar este sesgo de selección, que representa la desventaja más importante de un metaanálisis tan exhaustivo, los autores investigaron el enfoque analítico de tres brazos descrito, que sin duda aumenta la calidad de los datos, la generalizabilidad y la utilidad clínica (11).
Sin embargo, en las últimas décadas se han ido acumulando pruebas científicas en el campo de otros parámetros clínicos y biomarcadores aparte de la reanimación con líquidos, el tratamiento vasopresor y el lactato sérico. Los parámetros clínicos, los derivados de la sangre o incluso los biomarcadores moleculares, como el exceso de base, la presión venosa central, la interleucina-6, la procalcitonina, la presepsina o las alteraciones genómicas y celulares específicas se han evaluado en el mismo tipo de estudios clínicos prospectivos no aleatorios con un número comparable de pacientes con shock séptico o se están investigando actualmente (15-19). Sin embargo, estos nuevos biomarcadores no se midieron de forma rutinaria dentro de los 44 estudios que se incluyeron en el trabajo de Shankar-Hari et al., mientras que su creciente capacidad diagnóstica y pronóstica en pacientes con shock séptico se demostró recientemente (15,18,19). Aunque la presente definición de shock séptico proporciona una necesaria evolución y actualización del conocimiento actual de este síndrome, sería útil incorporar más información basada en la expresión de nuevos biomarcadores específicos, incluyendo receptores celulares, activación de vías intracelulares y alteraciones genómicas. Tal caracterización permitiría el desarrollo de terapias dirigidas a pacientes sépticos específicos, con el potencial de mejoras notables en el resultado.
Es de esperar que la próxima iteración de estas directrices para la sepsis aproveche al máximo el rápido avance en la comprensión de los procesos moleculares que conducen de la infección a la insuficiencia orgánica y a la muerte, de modo que el shock séptico pueda definirse como una enfermedad separada que se caracteriza por alteraciones celulares específicas y biomarcadores vinculados. Esta evolución beneficiaría a millones de pacientes que desarrollan esta afección potencialmente mortal en todo el mundo.