Tabelul III.

.

Terapie medicală	Terapie chirurgicală	Modalități fizice
Terapie antimicrobiană intravenoasă cu spectru larg țintită asupra agenților patogeni suspecți	Diagnoză chirurgical pentru confirmarea diagnosticului de fasceită necrozantă	Oxigen hiperbaric
Sprijin hemodinamic și monitorizare de terapie intensivă	Dezbrăcare agresivă a întregului țesut necrozat
Controlul durerii	Amputație dacă este indicată pentru controlul infecției
imunoglobulină intravenoasă (IVIG) pentru fasceita necrozantă streptococică cu sindrom de șoc toxic	Întoarcerea frecventă la sala de operație pentru a evalua adecvarea debridării

Recomandări specifice de antibiotice pentru sindroamele de fasciită necrozantă

Pentru infecții polimicrobiene suspectate (fasciită necrozantă de tip 1), alegerile ar include un agent cu spectru larg sau o combinație de agenți antimicrobieni care să vizeze streptococii, anaerobii și gram negativi enterici. Opțiunile inițiale ar putea include o beta-lactamină plus un inhibitor de beta-lactamază (ampicilină-sulbactam sau piperacilină-tazobactam) plus clindaymcin, o cefalosporină din a treia generație plus clindamicină sau metronidazol, sau un carbapenem, cum ar fi imipenemul. Pentru pacienții cu spitalizări și expuneri recente la antibiotice sau cu alte riscuri specifice pentru organisme mai rezistente, un carbapenem poate fi alegerea preferată.

Dosarele standard pentru adulți pentru agenții antimicrobieni administrați parenteral prescrise în mod obișnuit sunt enumerate mai jos. Este posibil ca dozajul multora dintre acești agenți să trebuiască să fie ajustat în cazul afectării funcției renale.

Clindamicină: 600 până la 900 mg la fiecare 8 ore

Metronidazol: 500mg la fiecare 8 ore

Ampicilină-sulbactam: 3g la fiecare 6 ore

Piperacilină-Tazobactam: 3,375g la fiecare 6 ore

Cefepime: 1g la fiecare 12 ore

Ceftriaxonă: 1g la fiecare 24 ore

Imipenem: 1g la fiecare 24 ore

Imipenem: 500mg la fiecare 6 ore

Doripenem: 500mg la fiecare 8 ore

Meropenem: 1g la fiecare 8 ore

Ertapenem: 1 fgram la fiecare 24 de ore

Vancomicina: 15 mg/kg la fiecare 12 ore

Linezolid: 600mg la fiecare 12 ore

Ciprofloxacina: 400mg foarte 12 ore

Tratamentul empiric recomandat pentru infecțiile suspecte cu streptococi beta-hemolitici este o combinație de penicilină plus clindamicină. Clindamicina, un inhibitor al sintezei proteice, este un inhibitor puternic al producției de toxine bacteriene responsabile de unele dintre manifestările clinice severe ale fasciitei necrozante streptococice, iar datele in vitro și in vivo susțin includerea acestui agent în schema de tratament.

Pentru tratamentul fasciitei necrozante stafilococice primare suspectate sau în cazul în care stafilococul este suspectat ca o componentă a unei infecții mixte, tratamentul empiric inițial trebuie să vizeze MRSA, pe lângă alți agenți patogeni. Tratamentul empiric pentru MRSA trebuie să includă vancomicina sau linezolidul; daptomicina este o altă alternativă pentru infecțiile confirmate cu MRSA. Clindamicina este o alternativă pentru tulpinile cunoscute ca fiind sensibile, dar ratele de rezistență la clindamicină sunt în creștere. Opțiunile pentru infecțiile cu S aureus susceptibile la meticilină cunoscute ar include nafcilina sau cefazolina; alte beta-lactame, inclusiv medicamentele inhibitoare de beta-lactame, sunt, de asemenea, active împotriva stafilococilor susceptibili la meticilină.

Când se suspectează infecții cu clostridium, antibioticele ar trebui să includă clindamicina, o penicilină sau un carbapenem. Tratamentul empiric pentru infecțiile suspectate cu V vulnificus și alte infecții cu Vibrio include o combinație de o cefalosporină de a treia generație plus doxicicliină. Pentru pacienții cu antecedente de organisme multirezistente sau cu alergii la medicamente, trebuie obținut un consult de specialitate

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

Strategiile diagnostice și terapeutice pentru managementul suspiciunii de fasceită necrozantă sunt profund legate între ele. Tratamentul pentru toți pacienții cu fasceită necrozantă include antibiotice și intervenție chirurgicală. Antibioticele sunt, de asemenea, terapia inițială adecvată pentru aproape toate diagnosticele alternative din diagnosticul diferențial al fasciitei necrozante; astfel, luarea în considerare a intervenției chirurgicale și cât de urgentă este nevoia de intervenție chirurgicală este cea care depinde de gravitatea prezentării clinice. O abordare terapeutică etapizată este următoarea:

Terapie antimicrobiană sistemică orientată spre agenții patogeni probabili. Antibioticele empirice inițiale trebuie să vizeze sindromul specific și agenții patogeni primari suspectați, pe baza scenariului clinic, a localizării anatomice și a rezultatelor preliminare ale colorației Gram, dacă sunt disponibile. Antibioticele ar trebui să fie administrate în doze adecvate și ar trebui să fie administrate intravenos în timpul fazei inițiale de gestionare. Antibioticele trebuie ajustate pe baza datelor de cultură și de susceptibilitate

Măsuri de susținere necesare: inclusiv resuscitarea cu fluide, susținerea tensiunii arteriale și monitorizarea intensivă și managementul îngrijirii critice, inclusiv suportul ventilator, dacă este necesar. Pacienții vor necesita, de asemenea, un control agresiv al durerii.

Consultare chirurgicală precoce

Evaluare rapidă a probabilității diagnosticului de fasceită necrozantă pe baza constatărilor fizice și a valorilor de laborator.

Intervenția chirurgicală oportună este condiționată de luarea în considerare precoce a diagnosticului. Caracteristicile clinice care sugerează necesitatea unui tratament chirurgical precoce și agresiv includ:

• Pacienții care nu răspund la antibiotice, așa cum se caracterizează prin febră continuă, toxicitate și progresie a infecțiilor după o încercare rezonabilă

• Cei cu toxicitate sistemică severă și șoc cu infecție progresivă

• Cei cu necroză cutanată și disecție locală ușoară de-a lungul planurilor fasciale

• Cei cu gaze în țesuturile moi, indicând necroză tisulară

Cei care prezintă constatări fizice compatibile cu stadii mai avansate ale fasciitei necrozante (buloase, fluctuații cutanate, necroză cutanată, crepitații, anestezie cutanată) trebuie să meargă imediat în sala de operație pentru explorare și debridare. Este posibil ca acești pacienți să nu aibă nevoie de studii radiografice extinse, care pot doar întârzia o intervenție chirurgicală care ar putea salva vieți. În cazul în care constatările operatorii confirmă diagnosticul, managementul ulterior include o debridare chirurgicală agresivă

Pacienții cu constatări fizice ale unei posibile boli în stadiu incipient, fără toxicitate sistemică severă, ar trebui să efectueze studii imagistice, inclusiv radiografii simple și studii CT sau RMN. Cei care prezintă gaze în țesuturi sau alte constatări care sugerează necroză tisulară ar trebui apoi să meargă pentru explorare chirurgicală imediată, ca mai sus.

Pacienții al căror diagnostic este încă incert, fără constatări fizice evidente care să indice o boală în stadiu intermediar sau tardiv, toxicitate sistemică severă sau constatări imagistice, ar trebui să continue să primească terapie cu antibiotice cu spectru larg și o monitorizare atentă. Cei cu progresie sub observație ar trebui să meargă la explorare chirurgicală ca mai sus. Cei care nu reușesc să se amelioreze după o perioadă rezonabilă de monitorizare atentă sunt candidați pentru o procedură operatorie de diagnostic mai limitată.

Managementul chirurgical trebuie să includă debridarea tuturor țesuturilor vizibil necrozate, cu margini adecvate dincolo de țesutul rezecat. Evacuarea operatorie repetată a plăgii pentru a evalua necesitatea unei debridări suplimentare trebuie să se facă în termen de 12-24 de ore. Majoritatea pacienților vor avea nevoie de mai multe reoperații până când infecția este controlată și tot țesutul necrotic este îndepărtat. Fasciita necrozantă cauzată de V vulnificans și Aeromonas poate necesita o intervenție chirurgicală și mai agresivă.

Gestiunea chirurgicală ulterioară pentru cei care supraviețuiesc odată ce infecția este controlată poate include lambouri și grefe de piele pentru închiderea deficitelor mari ale plăgii.

Imunoglobulina intravenoasă (IVIG) a fost evaluată ca o intervenție pentru infecțiile necrozante ale țesuturilor moi producătoare de toxine cauzate de streptococi beta-hemolitici din grupul A și a fost, de asemenea, discutată ca o intervenție pentru infecțiile severe cu MRSA dobândite în comunitate. Un studiu observațional a demonstrat rezultate mai bune la pacienții care au primit IVIG, dar un alt studiu orbit, controlat cu placebo, nu a confirmat beneficiile IVIG.

Dovezile de beneficiu, măsurate prin scăderea mortalității cu utilizarea IVIG, pot fi mai puternice pentru sindromul de șoc toxic datorat streptococilor de grup A , care este adesea asociat cu fasciita necrozantă, decât pentru cei care au doar fasciită necrozantă fără sindrom de șoc toxic concomitent, poate din cauza mortalității extrem de ridicate a acestui sindrom cu terapia standard. În acest moment, tratamentul cu IVIG pentru fasciita necrozantă cu streptococ de grup A suspectată sau confirmată nu este recomandat de rutină.

Terapii adjuvante: Oxigen hiperbaric: Această intervenție este susținută cu pasiune de unii experți pentru cazurile severe, în plus față de terapia antimicrobiană și debridarea chirurgicală, dar dovezile că aceasta îmbunătățește rezultatele sunt limitate, iar logistica furnizării terapiei hiperbarice poate limita capacitatea de a asigura o urmărire chirurgicală atentă și debridarea în timp util a situsului chirurgical. Astfel, utilizarea oxigenului hiperbaric nu este recomandată în mod curent.

Managementul pacientului

Pacienții cu suspiciune de fasceită recrozantă necesită o monitorizare clinică intensivă, inclusiv monitorizare și suport hemodinamic și observarea atentă a zonei de afectare a pielii și a țesuturilor moi. Pacienții și familiile trebuie să fie informați la începutul tratamentului cu privire la severitatea și mortalitatea ridicată a acestui proces patologic și la necesitatea, în multe cazuri, a unei intervenții chirurgicale agresive și desfigurante, care poate include amputarea membrelor.

Terapia antibiotică trebuie inițiată precoce, dar decizia critică de management este decizia de a efectua fie o explorare chirurgicală diagnostică, fie una terapeutică. Odată confirmat diagnosticul de fasceită nectotizantă, nu există alternativă la o debridare chirurgicală agresivă, a cărei amploare va fi dictată de constatările operatorii. Acest lucru include adesea mai multe deplasări în sala de operație pentru a se asigura că tot țesutul necrotic este debridat. În majoritatea studiilor, supraviețuirea în urma fasciitei necrozante se corelează cu caracterul complet al debridării chirurgicale. În aproape toate cazurile, pacienții cu fasceită necrozantă confirmată vor fi internați într-o unitate de terapie intensivă pentru suport hemodinamic, suport ventilator și controlul durerii.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

Evaluarea pacienților cu suspiciune de fasceită necrozantă include o atenție deosebită la caracteristicile din anamneză care ar putea sugera riscuri pentru sau expuneri la agenți patogeni neobișnuiți sau atipici. Luarea în considerare a V vulnificans în urma expunerii la apă sărată sau a ingestiei de crustacee, sau a Aeromonas în urma expunerii la apă dulce, are impact asupra alegerii agenților antimicrobieni și va afecta deciziile privind agresivitatea tratamentului chirurgical inițial, deoarece acestea sunt sindroame rapid progresive și foarte letale.

Managementul pacienților cu fasceită necrozantă datorată infecțiilor cu streptococi de grup A poate fi, de asemenea, complicat de sindromul de șoc toxic streptococic de grup A concomitent, care are un prognostic chiar mai rău decât alte infecții necrozante cu streptococi de grup A. Definițiile de caz clinic propuse pentru sindromul de șoc toxic streptococic, pe lângă izolarea lui S pyogenes din culturi, includ hipotensiunea arterială plus două sau mai multe dintre următoarele: dovezi de fasceită necrozantă, miozită sau gangrenă, insuficiență renală, coagulopatie, enzime hepatice crescute, sindrom de detresă respiratorie a adultului și erupție cutanată eritematoasă maculară generalizată care se poate descuama.

Utilizarea IVIG pentru acest sindrom rămâne controversată. Un studiu observațional a demonstrat un outocmes mai bun la pacienții care au primit imunoglobulină intravenoasă, dar un alt studiu orb, controlat cu placebo nu a confirmat beneficiile IVIG. Dovezile de beneficiu, măsurate prin scăderea mortalității în cazul utilizării IVIG, pot fi mai puternice în cazul sindromului de șoc toxic datorat streptococilor de grup A, care este adesea asociat cu fasceita necrozantă, decât în cazul celor care suferă doar de fasceită necrozantă fără sindrom de șoc toxic concomitent, poate din cauza mortalității extrem de ridicate a acestui sindrom în cazul tratamentului standard. Cu toate acestea, în acest moment, tratamentul cu IVIG pentru fasciita necrozantă cu streptococ de grup A suspectată sau confirmată nu este recomandat de rutină.

Ce dovezi există?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. „The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distingishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Descrierea unui sistem de punctaj clinic derivat retrospectiv care prezice acei pacienți cu infecții grave ale țesuturilor moi care sunt candidați pentru o intervenție chirurgicală timpurie.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. „Objective criteria may assist in distingishing necrotizing fasciitis from non-necrotizing soft tissue infection”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Descrierea unei reguli clinice sensibile, dar nu foarte specifice, care utilizează WBC și sodiul seric, care are o valoare predictivă negativă excelentă, dar o valoare predictivă pozitivă slabă pentru diagnosticul infecției necrozante a țesuturilor moi.)

Wong, CH, Yang, YS. „The diagnosis of necrotizing fasciitis”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (O bună trecere în revistă a multiplelor sisteme de stadializare și a modalităților studiate pentru îmbunătățirea diagnosticului fasciitei necrozante și a limitărilor tuturor acestora.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. „Ghid de practică pentru diagnosticul și managementul infecțiilor pielii și ale țesuturilor moi”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Cel mai recent ghid de practică al Infectious Diseases of America pentru gestionarea infecțiilor pielii și ale țesuturilor moi, care include discuții concentrate asupra sindroamelor de infecții grave ale pielii și ale țesuturilor moi și recomandări actuale de gestionare. O actualizare a acestor ghiduri este în curs de realizare, cu publicare anticipată în primăvara anului 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. „Necrotizing fasciits: prezentare clinică, microbiologie și factori determinanți ai mortalității”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Unul dintre numeroasele studii care demonstrează importanța critică a intervenției chirurgicale timpurii asupra rezultatelor pacienților cu fasceită necrozantă. De asemenea, include o bună reprezentare a microbiologiei recente în această serie de pacienți.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. „Aggressive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Unul dintre mai multe studii care demonstrează importanța debridării chirurgicale timpurii și complete asupra rezultatului și mortalității fasciitei necrozante.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. „Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases”. Studiul privind streptococul de grup A din Ontario”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Studiu bazat pe populație, bine realizat, privind epidemiologia și caracteristicile clinice ale fasciitei necrozante streptococice de grup A în Canada, în care autorii descriu, de asemenea, experiența lor cu utilizarea imunoglobulinei intravenoase pentru această populație.)

Stevens, DL. „Sindromul de șoc toxic streptococic asociat cu fasciita necrozantă”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Revizuire excelentă care include patogeneza, biologia moleculară, caracteristicile clinice și controversele legate de managementul fasciitei necrozante/ sindromului de șoc toxic streptococic de grup A.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. „Rezultatele clinice și factorii de prognostic pentru pacienții cu infecții cu Vibrio vulnificans care necesită terapie intensivă: o serie retrospectivă de 10 ani”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Revizuirea retrospectivă a unei serii mari de cazuri de infecții cu Vibro vulnificans care definește prezentările clinice și confirmă scăderea mortalității cu o intervenție chirurgicală foarte timpurie.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. „Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Analiză retrospectivă a pacienților care au prezentat culturi de piele/țesuturi moi în care a crescut MRSA pentru a-i identifica pe cei care au avut fasciită necrozantă. Acesta este primul raport de amploare care descrie apariția fasciitei necrozante stafilococice concomitent cu epidemia de infecții cu MRSA asociate comunității.)

.