Táblázat III.

Medicinális terápia	Sebészeti terápia	Fizikai módszerek
A feltételezett kórokozókra irányuló széles spektrumú intravénás antimikrobiális terápia	Diagnosztika. sebészeti beavatkozás a nekrotizáló fasciitis diagnózisának megerősítésére	Hyperbarikus oxigén
Hemodinamikai támogatás és intenzív monitorozás	Agresszív debridement az összes nekrotikus szövetből
Fájdalomcsillapítás	Amputáció, ha a fertőzés ellenőrzésére javallott
intravénás immunglobulin (IVIG) streptococcus necrotizáló fasciitis esetén, toxikus sokk szindrómával	gyakori visszatérés a klinikára a műtőbe a debridement megfelelőségének értékelésére

Specifikus antibiotikum-ajánlások nekrotizáló fasciitis szindrómákhoz

Polimikrobiális fertőzés gyanúja esetén (1. típusú nekrotizáló fasciitis), széles spektrumú szerek vagy antimikrobiális szerek kombinációja, amelyek a streptococcusokra, anaerobokra és enterális gram-negatívokra irányulnak. A kezdeti választási lehetőségek között szerepelhet béta-laktám plusz béta-laktamáz-gátló (ampicillin-szulbaktám vagy piperacillin-tazobaktám) plusz klindaymcin, harmadik generációs cefalosporin plusz klindamycin vagy metronidazol, vagy karbapenem, például imipenem. Azoknál a betegeknél, akik nemrégiben kerültek kórházi kezelésre és antibiotikum-expozícióra, vagy egyéb, a rezisztensebb organizmusok kialakulásának különleges kockázatával rendelkeznek, a karbapenem lehet az előnyben részesített választás.

A gyakran felírt, parenteralisan alkalmazott antimikrobiális szerek standard felnőtt adagolása az alábbiakban szerepel. Számos ilyen szer adagolását a károsodott vesefunkció esetén módosítani kell.

Clindamicin: 600-900 mg 8 óránként

Metronidazol: 8 óránként 500 mg

Ampicillin-szulbaktám: 3,375g 6 óránként

Cefepim: 1g 12 óránként

Ceftriaxon: 1g 24 óránként

Imipenem: 8 óránként 500 mg

Meropenem: 8 óránként 1g

Ertapenem: 1 fgramm 24 óránként

Vancomycin: 15 mg/kg 12 óránként

Linezolid: 600 mg 12 óránként

Ciprofloxacin: 400 mg nagyon 12 óránként

A béta-hemolitikus streptococcus fertőzés gyanújának ajánlott empirikus kezelése egy penicillin és klindamicin kombinációja. A klindamicin, egy fehérjeszintézis-gátló, a streptococcus nekrotizáló fasciitis néhány súlyos klinikai manifesztációjáért felelős bakteriális toxintermelés hatásos gátlója, és az in vitro és in vivo adatok alátámasztják e szer felvételét a kezelési sémába.

A primer staphylococcus nekrotizáló fasciitis gyanúja esetén, vagy ha a staphylococcus gyanúja egy kevert fertőzés összetevőjeként merül fel, a kezdeti empirikus terápiának más kórokozók mellett az MRSA-t is célba kell vennie. Az empirikus MRSA-terápiának vancomycint vagy linezolidot kell tartalmaznia; a daptomycin egy másik alternatíva a megerősített MRSA-fertőzések esetében. A klindamicin alternatívát jelent az ismerten fogékony törzsek esetében, de a klindamicin-rezisztencia aránya növekszik. Ismert meticillinérzékeny S aureus fertőzések esetén a nafcillin vagy a cefazolin lenne a választás; más béta-laktámok, beleértve a béta-laktám gátló gyógyszereket is, szintén aktívak a meticillinérzékeny staphylococcusokkal szemben.

A clostridium fertőzés gyanúja esetén az antibiotikumoknak klindamicint, penicillint vagy karbapenemet kell tartalmazniuk. A V vulnificus és más Vibrio fertőzések gyanújának empirikus kezelése egy harmadik generációs cefalosporin és doxiciklin kombinációját tartalmazza. A multidrog-rezisztens organizmusokkal vagy gyógyszerallergiával rendelkező betegek esetében szakértői konzultációt kell kérni

A betegség optimális terápiás megközelítése

A nekrotizáló fasciitis gyanújának kezelésére szolgáló diagnosztikai és terápiás stratégiák mélyen összefonódnak. A nekrotizáló fasciitisben szenvedő valamennyi beteg kezelése magában foglalja az antibiotikumokat és a műtétet. Az antibiotikumok a nekrotizáló fasciitis differenciáldiagnózisában szereplő szinte valamennyi alternatív diagnózis esetében is megfelelő kezdeti terápiát jelentenek; így a klinikai megjelenés súlyosságától függ a műtét megfontolása és az, hogy mennyire sürgős a műtét szükségessége. A lépcsőzetes terápiás megközelítés a következő:

Szisztémás antimikrobiális terápia, amely a valószínű kórokozókra irányul. A kezdeti empirikus antibiotikumokat a klinikai forgatókönyv, az anatómiai elhelyezkedés és az előzetes gramfestési eredmények alapján, ha rendelkezésre állnak, a specifikus szindrómára és a feltételezett elsődleges kórokozókra kell irányítani. Az antibiotikumokat megfelelő dózisban kell beadni, és a kezdeti kezelési fázisban intravénásan kell beadni. Az antibiotikumokat a tenyésztési és érzékenységi adatok alapján kell módosítani

Szükséges támogató intézkedések: beleértve a folyadék újraélesztést, a vérnyomás támogatását, valamint az intenzív megfigyelést és a kritikus ellátás kezelését, beleértve szükség esetén a lélegeztetést. A betegeknek agresszív fájdalomcsillapításra is szükségük lesz.

Korai sebészeti konzultáció

A nekrotizáló fasciitis diagnózis valószínűségének gyors értékelése a fizikális leletek és a laboratóriumi értékek alapján.

A diagnózis korai mérlegelésétől függ az időben történő sebészeti beavatkozás. A korai és agresszív sebészeti kezelés szükségességére utaló klinikai jellemzők közé tartoznak:

• Az antibiotikumokra nem reagáló betegek, akiket folyamatos láz, toxicitás és a fertőzések progressziója jellemez ésszerű próbálkozás után

• A súlyos szisztémás toxicitás és sokk progresszív fertőzéssel

• A bőrnekrózis és könnyű helyi disszekció a fasciális síkok mentén

• A lágyrészekben lévő gázok, szöveti nekrózisra utalnak

Akinél a fizikális leletek a nekrotizáló fasciitis előrehaladottabb stádiumára utalnak (bullák, bőringadozás, bőrnekrózis, krepitáció, bőrérzéstelenség), azonnal a műtőbe kell szállítani feltárás és eltávolítás céljából. Ezeknek a betegeknek nincs szükségük kiterjedt röntgenvizsgálatokra, amelyek csak késleltethetik a potenciálisan életmentő műtétet. Ha a műtéti leletek megerősítik a diagnózist, a további kezelés magában foglalja az agresszív sebészi eltávolítást

A súlyos szisztémás toxicitás nélküli, korai stádiumú betegségre utaló fizikai leletekkel rendelkező betegeknél képalkotó vizsgálatokat kell végezni, beleértve a síkfilmeket és a CT- vagy MRI-vizsgálatokat. Azoknál, akiknél a szövetekben gáz van, vagy egyéb, szövetelhalásra utaló leleteket találnak, azonnali sebészeti feltárást kell végezni a fentiek szerint.

Azoknál a betegeknél, akiknél a diagnózis még mindig bizonytalan, és nincsenek olyan nyilvánvaló fizikai leletek, amelyek a betegség középső vagy későbbi stádiumára utalnak, súlyos szisztémás toxicitás vagy képalkotó leletek, továbbra is széles spektrumú antibiotikum-terápiát és szoros megfigyelést kell alkalmazni. Azoknak, akiknél megfigyelés alatt progresszió következik be, a fentiek szerint sebészeti feltárást kell végezniük. Azok, akiknél ésszerű ideig tartó gondos megfigyelés után sem következik be javulás, jelöltek a korlátozottabb diagnosztikus műtéti eljárásra.

A sebészeti kezelésnek magában kell foglalnia az összes láthatóan nekrotikus szövet eltávolítását, a reszekált szöveten túli megfelelő margókkal. A seb ismételt műtéti kiértékelését 12-24 órán belül el kell végezni a további sebeltávolítás szükségességének felmérése céljából. A legtöbb betegnél többszöri ismételt műtétre lesz szükség, amíg a fertőzést nem sikerül megfékezni és az összes nekrotikus szövetet el nem távolítják. A V vulnificans és Aeromonas által okozott nekrotizáló fasciitis még agresszívebb sebészeti beavatkozást igényelhet.

A fertőzés leküzdése után túlélők későbbi sebészeti kezelése magában foglalhatja a nagy sebhiányok lezárására szolgáló lebenyek és bőrátültetés alkalmazását.

Az intravénás immunglobuint (IVIG) az A csoportú béta-hemolitikus streptococcusok által okozott toxintermelő nekrotizáló lágyrészfertőzések beavatkozásaként értékelték, és a súlyos, közösségben szerzett MRSA fertőzések beavatkozásaként is megvitatták. Egy megfigyeléses vizsgálat jobb eredményeket mutatott ki azoknál a betegeknél, akik IVIG-t kaptak, de egy másik vak, placebokontrollos vizsgálat nem erősítette meg az IVIG előnyeit.

Az IVIG alkalmazásával járó csökkent mortalitással mért előnyök bizonyítéka erősebb lehet az A csoportú streptococcusok okozta toxikus sokk szindróma esetében, amely gyakran jár együtt nekrotizáló fasciitissel, mint a csak nekrotizáló fasciitisben szenvedők esetében, egyidejű toxikus sokk szindróma nélkül, talán e szindróma rendkívül magas mortalitása miatt a standard terápia mellett. Jelenleg az A csoportú streptococcus necrotizáló fasciitis gyanúja vagy igazolása esetén az IVIG-kezelés rutinszerűen nem javasolt.

Kiegészítő terápiák: Hiperbár oxigén: Ezt a beavatkozást néhány szakértő szenvedélyesen támogatja súlyos esetekben az antimikrobiális terápia és a sebészi debridement mellett, de korlátozott a bizonyíték arra, hogy ez javítja az eredményeket, és a hiperbárterápia biztosításának logisztikája korlátozhatja a szoros sebészeti nyomon követés és a sebészi terület időben történő debridementjének lehetőségét. Ezért a hiperbár oxigén alkalmazása rutinszerűen nem ajánlott.

Betegkezelés

A recrotizáló fasciitis gyanújában szenvedő betegek intenzív klinikai megfigyelést igényelnek, beleértve a hemodinamikai monitorozást és támogatást, valamint a bőr és a lágyrészek érintettségi területének gondos megfigyelését. A betegeket és a családokat a kezelés korai szakaszában tájékoztatni kell e betegségfolyamat súlyosságáról és magas mortalitásáról, valamint arról, hogy sok esetben agresszív és torzító műtétre van szükség, amely végtagamputációt is magában foglalhat.

Az antibiotikus terápiát korán meg kell kezdeni, de a kritikus kezelési döntés az, hogy diagnosztikus vagy terápiás sebészeti feltárást végezzenek. A nectotizáló fasciitis diagnózisának megerősítése után nincs más lehetőség, mint az agresszív sebészeti eltávolítás, amelynek mértékét a műtéti leletek diktálják. Ez gyakran többszöri műtétet jelent annak biztosítására, hogy az összes nekrotikus szövetet eltávolítsák. A legtöbb tanulmány szerint a nekrotizáló fasciitis túlélése korrelál a sebészi eltávolítás teljességével. A megerősített nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegeket szinte minden esetben intenzív osztályra kell felvenni hemodinamikai támogatás, lélegeztetés és fájdalomcsillapítás céljából.

A betegkezelés során figyelembe veendő szokatlan klinikai forgatókönyvek

A nekrotizáló fasciitis gyanújával kezelt betegek értékelése során gondosan figyelni kell a kórtörténet azon jellemzőire, amelyek szokatlan vagy atipikus kórokozókkal szembeni kockázatra vagy kitettségre utalhatnak. A sós vízzel való érintkezésből vagy kagylók lenyeléséből származó V vulnificans vagy az édesvízzel való érintkezésből származó Aeromonas előfordulásának figyelembevétele hatással van az antimikrobiális szerek kiválasztására, és befolyásolja a kezdeti sebészeti kezelés agresszivitására vonatkozó döntéseket, mivel ezek gyorsan progresszív és rendkívül halálos szindrómák.

Az A csoportú streptococcus okozta nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegek kezelését az A csoportú streptococcus okozta toxikus sokk szindróma is bonyolíthatja, amely még rosszabb prognózisú, mint más A csoportú streptococcus okozta nekrotizáló fertőzések. A streptococcus toxikus sokk szindróma javasolt klinikai esetdefiníciója a S pyogenes tenyészetekből történő izolálásán kívül magában foglalja a hipotenziót és az alábbiak közül kettőt vagy többet: nekrotizáló fasciitis, myositis vagy gangréna, vesekárosodás, koagulopathia, emelkedett májenzimek, felnőttkori légzési distressz szindróma és generalizált makuláris erythemás kiütés, amely desquamatizálódhat.

Az IVIG alkalmazása e szindróma esetén továbbra is ellentmondásos. Egy megfigyeléses vizsgálat jobb kimeneteleket mutatott ki azoknál a betegeknél, akik intravénás immunglobulint kaptak, de egy másik vak, placebo-kontrollált vizsgálat nem erősítette meg az IVIG előnyeit. Az IVIG alkalmazása esetén a mortalitás csökkenésével mért előnyök bizonyítéka erősebb lehet az A csoportú streptococcusok okozta toxikus sokk szindróma esetében, amely gyakran jár együtt nekrotizáló fasciitissel, mint a csak nekrotizáló fasciitisben szenvedők esetében, egyidejű toxikus sokk szindróma nélkül, talán azért, mert e szindróma esetében a standard terápia mellett rendkívül magas a mortalitás. Mindazonáltal jelenleg az A csoportú streptococcus necrotizáló fasciitis gyanúja vagy igazolása esetén az IVIG-kezelés rutinszerűen nem javasolt.

Mi a bizonyíték?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. “A LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: eszköz a nekrotizáló fasciitis és más lágyrészfertőzések megkülönböztetésére”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Egy visszamenőlegesen származtatott klinikai pontozási rendszer leírása, amely előre jelzi azokat a súlyos lágyrészfertőzésben szenvedő betegeket, akik korai sebészeti beavatkozásra alkalmasak.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. “Objektív kritériumok segíthetnek a nekrotizáló fasciitis és a nem nekrotizáló lágyrészfertőzés megkülönböztetésében”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Egy érzékeny, de nem túl specifikus klinikai szabály leírása a WBC és a szérum nátrium felhasználásával, amely kiváló negatív prediktív értékkel, de gyenge pozitív prediktív értékkel rendelkezik a nekrotizáló lágyrészfertőzés diagnózisára.)

Wong, CH, Yang, YS. “A nekrotizáló fasciitis diagnózisa”. Curr Opin Infect Dis. 2. kötet. 2005. pp. 01-6. (Jó áttekintés a nekrotizáló fasciitis jobb diagnózisának javítására vizsgált többféle stádiumbeosztási rendszerről és modalitásról, valamint ezek korlátairól.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. “Gyakorlati útmutató a bőr- és lágyrészfertőzések diagnózisához és kezeléséhez”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Az Infectious Diseases of America legfrissebb gyakorlati útmutatója a bőr- és lágyrészfertőzések kezelésére, amely a súlyos bőr- és lágyrészfertőzések szindrómáinak célzott tárgyalását és a kezelésre vonatkozó aktuális ajánlásokat tartalmazza. Ezen irányelvek frissítése jelenleg folyamatban van, várhatóan 2012 tavaszán jelenik meg).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. “Nekrotizáló fasciiták: klinikai megjelenés, mikrobiológia és a mortalitás meghatározó tényezői”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Egy a számos tanulmány közül, amely a korai sebészeti beavatkozás kritikus jelentőségét bizonyítja a nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegek kimenetelére nézve. A legújabb mikrobiológia jó bemutatását is tartalmazza ebben a betegsorozatban.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. “A nekrotizáló fasciitis agresszív sebészeti kezelése a mortalitás csökkentését szolgálja: retrospektív vizsgálat”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Egy a számos tanulmány közül, amely a korai és teljes sebészi debridement jelentőségét mutatja be a nekrotizáló fasciitis kimenetelére és mortalitására vonatkozóan.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. “Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Ontario Group A streptococcal study”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Jól végzett populációs alapú tanulmány az A csoportú streptococcus okozta nekrotizáló fasciitis epidemiológiájáról és klinikai jellemzőiről Kanadában, amelyben a szerzők leírják az intravénás immunglobulin alkalmazásával kapcsolatos tapasztalataikat e populáció esetében.)

Stevens, DL. “Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizáló fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Kiváló áttekintés, beleértve az A csoportú streptococcus nekrotizáló fasciitis/toxikus sokk szindróma patogenezisét, molekuláris biológiáját, klinikai jellemzőit és kezelési ellentmondásait.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. “Intenzív ellátást igénylő Vibrio vulnificans fertőzésben szenvedő betegek klinikai kimenetele és prognosztikai tényezői: 10 éves retrospektív sorozat”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (A Vibro vulnificans-fertőzések nagy esetszámú sorozatának retrospektív áttekintése, amely meghatározza a klinikai prezentációkat és megerősíti a nagyon korai sebészeti beavatkozással csökkent mortalitást.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. “Nekrotizáló fasciitis okozta közösségben előforduló meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus Los Angelesben”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Az MRSA-t tenyésztő bőr-/lágyrésztenyésztéssel jelentkező betegek retrospektív áttekintése a nekrotizáló fasciitisben szenvedők azonosítására. Ez az első nagy jelentés, amely a staphylococcus okozta nekrotizáló fasciitis megjelenését írja le a közösséggel összefüggő MRSA fertőzések járványával egyidejűleg.)