表III.

内科療法	外科療法	物理的方法
疑わしい病原体を標的とした広域スペクトル抗菌薬の静注療法	診断法 壊死性筋膜炎の診断を確定するための外科的処置	高圧酸素
血行動態のサポートと集中治療モニタリング	すべての壊死性組織の積極的デブリードメント
Pain control	Amputation if Indicated to control infection
Intravenous immunoglobulin (IVIG) for streptococcal necrotizing fasciitis with toxic shock syndrome	Frequency to Frequency in Japan: Frequency in Frequency in Japan. デブリードメントの適切さを評価するために手術室で行う

壊死性筋膜炎症候群に対する特定の抗生物質の推奨

多菌感染が疑われる場合（1型壊死性筋膜炎）。 連鎖球菌、嫌気性菌、腸内グラム陰性菌をターゲットとした広域スペクトル剤または抗菌剤の組み合わせが選択されるであろう。 初期選択としては、β-ラクタム＋β-ラクタマーゼ阻害剤（アンピシリン・スルバクタムまたはピペラシリン・タゾバクタム）＋クリンダマイシン、第3世代セファロスポリン＋クリンダマイシンまたはメトロニダゾール、イミペネムなどのカルバペネム系抗菌薬などが考えられる。 5673>

一般的に処方される非経口投与型抗菌薬の標準的な成人用量を以下に示す。

クリンダマイシン：600～900mg、8時間ごと

メトロニダゾール：600～900mg、8時間ごと

メトホルミン：600～900mg、8時間ごと。 500mgを8時間おきに投与

アンピシリン・スルバクタム：500mgを8時間おきに投与。 3gを6時間おきに投与

ピペラシリン-タゾバクタム。 3.375g 6時間ごと

セフェパイム：1g 12時間ごと

セフトリアキソン：1g 24時間ごと

イミペネム: 500mgを6時間ごと

Doripenem: 500mgを8時間おきに投与

メロペネム。 1gを8時間おきに投与

エルタペネム バンコマイシン：15mg/kg、12時間ごと

リネゾリド：600mg、12時間ごと

シプロフロキサシン：400mg、12時間ごと

ベータ溶解性レンサ球菌感染症の疑いに対する推奨経験的治療は、ペニシリンとクリンダマイシンを組み合わせたものである。 タンパク合成阻害剤であるクリンダマイシンは、連鎖球菌性壊死性筋膜炎の重篤な臨床症状の一部を引き起こす細菌毒素産生の強力な阻害剤であり、in vitroおよびin vivoのデータから、治療レジメンにこの薬剤が含まれることが支持されている。

原発性ブドウ球菌性壊死性筋膜炎が疑われる場合、またはブドウ球菌が混合感染の構成要素として疑われる場合、最初の経験的治療は他の病原体に加え、MRSAを標的にすべきである。 MRSA の経験的治療には、バンコマイシンまたはリネゾリドを含めるべきである。確認された MRSA 感染症には、ダプトマイシンも選択肢のひとつとなる。 クリンダマイシンは、感受性が確認されている菌株に対する代替療法ですが、クリンダマイシン耐性の割合が増加しています。 メチシリン感受性の黄色ブドウ球菌が確認されている場合は、ナフシリンやセファゾリンが選択肢となる。βラクタム阻害剤を含む他のβラクタム系薬剤もメチシリン感受性のブドウ球菌に対して有効である

クロストリジウム感染が疑われる場合は、クリンダマイシン、ペンシリング、カルバペネムを含む抗生物質を使用するべきである。 V vulnificusやその他のビブリオ菌感染が疑われる場合の経験的治療には、第3世代セファロスポリンとドキシサイクリンの組み合わせが含まれる。 多剤耐性菌の既往や薬剤アレルギーのある患者には、専門家の意見を聞く必要がある

Optimal Therapeutic Approach for this Disease

壊死性筋膜炎を疑う場合の診断・治療戦略は深く関連している。 壊死性筋膜炎のすべての患者に対する治療には、抗生物質と手術が含まれる。 壊死性筋膜炎の鑑別診断における代替診断のほぼ全てに対して、抗生物質は適切な初期治療でもある。したがって、臨床症状の重症度によって、手術を考慮し、手術の必要性をどの程度緊急に判断するかは異なる。 段階的な治療アプローチは以下の通りである：

Systemic antimicrobial therapy targeted at likely pathogens. 最初の経験的抗菌療法は、臨床シナリオ、解剖学的部位、グラム染色結果（可能であれば）に基づき、特定の症候群と疑わしい原発性病原体に的を絞る必要がある。 抗生物質は適切な量を投与し、初期管理段階では静脈内投与する。 抗生物質は、培養および感受性データに基づいて調整されるべきである

必要な支持手段：水分蘇生、血圧サポート、および必要に応じて人工呼吸サポートを含む集中監視とクリティカルケア管理を含む。 また、患者には積極的な疼痛管理が必要となる。

早期の外科的診察

身体所見と検査値に基づいて壊死性筋膜炎の診断の可能性を迅速に評価する。

早期の外科的介入は、診断の早期検討にかかっている。 早期かつ積極的な外科的管理の必要性を示唆する臨床的特徴としては、以下が挙げられる。

• 妥当な試験後に発熱、毒性、感染症の進行が続き、抗生物質に反応しない患者

• 重度の全身毒性および感染症の進行によるショック状態

• 皮膚の壊死と筋膜面に沿って容易に局所切開ができる患者

• 軟組織でガスを生じる患者

。 壊死性筋膜炎の進行に伴う身体所見（水疱、皮膚変動、皮膚壊死、クレピタンス、皮膚麻酔）がある場合は、直ちに手術室に移動し、検査とデブリードメントを行う必要がある。 これらの患者は、救命の可能性のある手術を遅らせるだけの広範なX線検査を必要としないかもしれない。 手術所見で診断が確定すれば、さらなる管理として積極的な外科的デブリードメントを行う

重篤な全身毒性を伴わない早期疾患の可能性を示す身体所見のある患者は、平滑フィルム、CTスキャンまたはMRI検査などの画像検査を受けるべきである。

中・後期の明らかな身体所見、重篤な全身毒性、画像所見がなく診断が不確実な患者には、引き続き広域抗生物質療法を行い、厳重に経過を観察する。 経過観察中に進行した場合は、上記と同様に外科的治療を行う。

外科的管理としては、目に見えるすべての壊死組織のデブリードメントを行い、切除した組織以外に十分なマージンを確保する必要があります。 さらなるデブリードメントの必要性を評価するための創の再手術評価は、12～24時間以内に行うべきである。 ほとんどの患者は、感染が制御され、すべての壊死組織が除去されるまで、複数回の再手術を必要とする。 5673>

感染がコントロールされ生存した患者に対するその後の外科的管理には、大きな創欠損の閉鎖のためのフラップや植皮が含まれることがある。

免疫グロブリン静注（IVIG）は、A群β溶血性連鎖球菌による毒素産生性壊死性軟部組織感染症に対する介入として評価されており、また重度の市中獲得MRSA感染に対する介入としても議論されてきた。 観察研究では、IVIGを投与された患者の転帰が良好であることが示されましたが、別の盲検プラセボ対照試験では、IVIGの有益性は確認されませんでした。

IVIGの使用による死亡率の低下で測定される有益性の証拠は、おそらく標準治療でこの症候群の死亡率が極めて高いため、壊死性筋膜炎を併発しない壊死性筋膜炎のみの患者よりも、壊死性筋膜炎にしばしば伴うA群連鎖球菌による中毒性ショック症候群についてより強いかもしれません。 現時点では、A群連鎖球菌壊死性筋膜炎の疑いまたは確認に対するIVIGによる治療は、日常的に推奨されていません。

補助療法：高気圧酸素。 この介入は、一部の専門家により、抗菌療法および外科的デブリードメントに加えて、重症例に対して熱心に提唱されているが、これにより転帰が改善するという証拠は限られており、高気圧療法を行うためのロジスティクスにより、綿密な外科的フォローアップおよび手術部位のタイムリーなデブリードメントを行う能力が制限される可能性がある。 したがって、高気圧酸素の使用は日常的には推奨されない。

患者管理

再腐敗性筋膜炎が疑われる患者には、血行動態のモニタリングとサポート、皮膚および軟部組織病変部の注意深い観察など、集中的な臨床モニタリングが必要である。

抗生物質療法は早期に開始すべきであるが、重要な管理上の判断は、診断的または治療的な外科的探査のいずれを行うかの決定である。 ネクトタイジング筋膜炎の診断が確定すれば、積極的な外科的デブリードメントを行う以外に方法はなく、その程度は手術所見によって決定される。 壊死した組織を確実に取り除くために、手術室に何度も足を運ぶこともしばしばある。 ほとんどの研究で、壊死性筋膜炎からの生存率は、外科的デブリードメントの完全性と相関している。 5673>

患者管理で考慮すべき異常な臨床シナリオ

壊死性筋膜炎を疑う患者の評価には、異常または非定型病原体へのリスクまたは曝露を示唆する病歴上の特徴に注意することが含まれる。 海水への暴露や貝類の摂取によるV vulnificansや淡水への暴露によるAeromonasを考慮することは、抗菌薬の選択に影響を与え、急速に進行し致死率の高い症候群であることから、初期の外科的管理の積極性の決定に影響を与える。

A群溶血性レンサ球菌感染症による壊死性筋膜炎患者の管理は、他のA群溶血性レンサ球菌壊死性感染症よりもさらに予後が悪いA群溶血性ショック症候群の併発によって複雑になる可能性もある。 連鎖球菌性毒素性ショック症候群の臨床例定義として、培養液からの S pyogenes の分離に加えて、低血圧に加えて、壊死性筋膜炎、筋炎または壊疽の証拠、腎障害、凝固障害、肝酵素の上昇、成人呼吸困難症候群、落屑性の全身性斑状紅斑性発疹のうち 2 つ以上を含むことが提案されています

この症候群に対する IVIG の使用はまだ議論の余地が残されています。 観察研究では、免疫グロブリンの静脈内投与を受けた患者の転帰が良好であることが示されたが、別の盲検プラセボ対照試験では、IVIGの利点は確認されなかった。 IVIGの使用による死亡率の低下で測定される有益性の証拠は、壊死性筋膜炎を併発しない壊死性筋膜炎のみの患者よりも、A群連鎖球菌による中毒性ショック症候群の方が強いかもしれません。 しかし、現時点では、A群連鎖球菌壊死性筋膜炎が疑われる、あるいは確定診断された場合のIVIGによる治療は、日常的に推奨されるものではない。

What is the Evidence?

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