Tabella III.

Terapia medica	Terapia chirurgica	Modalità fisiche
Terapia antimicrobica endovenosa ad ampio spettro mirata a sospetti patogeni	Diagnostica procedura chirurgica per confermare la diagnosi di fascite necrotizzante	Ossigeno iperbarico
Sostegno emodinamico e monitoraggio della terapia intensiva	Sbrigliamento aggressivo di tutti i tessuti necrotici
Controllo del dolore	Amputazione se indicato per controllare l’infezione
Immunoglobulina endovena (IVIG) per fascite necrotizzante streptococcica con sindrome da shock tossico	Ritorno frequente in in sala operatoria per valutare l’adeguatezza dello sbrigliamento

Raccomandazioni antibiotiche specifiche per sindromi da fascite necrotizzante

Per sospette infezioni polimicrobiche (fascite necrotizzante di tipo 1), le scelte includono un agente ad ampio spettro o una combinazione di agenti antimicrobici mirati a streptococchi, anaerobi e gram negativi enterici. Le scelte iniziali potrebbero includere un beta-lattamico più un inibitore della beta-lattamasi (ampicillina-sulbactam o piperacillina-tazobactam) più clindaymcin, una cefalosporina di terza generazione più clindamicina o metronidazolo, o un carbapenem come imipenem. Per i pazienti con recenti ospedalizzazioni ed esposizioni agli antibiotici, o altri rischi specifici per organismi più resistenti, un carbapenem può essere la scelta preferita.

Il dosaggio standard per adulti per gli agenti antimicrobici comunemente prescritti per via parenterale sono elencati di seguito. Il dosaggio di molti di questi agenti può avere bisogno di essere regolato per la funzione renale compromessa.

Clindamicina: 600 a 900mg ogni 8 ore

Metronidazolo: 500mg ogni 8 ore

Ampicillina-sulbactam: 3g ogni 6 ore

Piperacillina-Tazobactam: 3.375g ogni 6 ore

Cefepime: 1g ogni 12 ore

Ceftriaxone: 1g ogni 24 ore

Imipenem: 500mg ogni 6 ore

Doripenem: 500mg ogni 8 ore

Meropenem: 1g ogni 8 ore

Ertapenem: 1 fgrammo ogni 24 ore

Vancomicina: 15 mg/kg ogni 12 ore

Linezolid: 600mg ogni 12 ore

Ciprofloxacina: 400mg ogni 12 ore

Il trattamento empirico raccomandato per sospette infezioni da streptococco beta-emolitico è una combinazione di una penicillina più clindamicina. La clindamicina, un inibitore della sintesi proteica, è un potente inibitore della produzione di tossine batteriche responsabili di alcune delle gravi manifestazioni cliniche della fascite necrotizzante streptococcica e i dati in vitro e in vivo supportano l’inclusione di questo agente nel regime di trattamento.

Per il trattamento della sospetta fascite necrotizzante stafilococcica primaria, o quando si sospetta che lo stafilococco sia una componente di un’infezione mista, la terapia empirica iniziale dovrebbe avere come obiettivo MRSA oltre ad altri patogeni. La terapia empirica per MRSA dovrebbe includere vancomicina o linezolid; la daptomicina è un’altra alternativa per le infezioni MRSA confermate. La clindamicina è un’alternativa per i ceppi noti per essere sensibili, ma i tassi di resistenza alla clindamicina sono in aumento. Le opzioni per le infezioni note di S aureus sensibili alla meticillina includono nafcillina o cefazolina; altri beta-lattami, compresi i farmaci inibitori beta-lattamici, sono attivi anche contro gli stafilococchi sensibili alla meticillina.

Quando si sospettano infezioni da clostridium, gli antibiotici dovrebbero includere clindamicina, una penicillina o un carbapenem. Il trattamento empirico per il sospetto V vulnificus e altre infezioni da Vibrio include una combinazione di una cefalosporina di terza generazione più doxiciclina. Per i pazienti con anamnesi di organismi multi-farmaco-resistenti o con allergie ai farmaci, dovrebbe essere ottenuta la consultazione di esperti

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Le strategie diagnostiche e terapeutiche per la gestione della sospetta fascite necrotizzante sono profondamente intrecciate. Il trattamento per tutti i pazienti con fascite necrotizzante include antibiotici e chirurgia. Gli antibiotici sono anche una terapia iniziale appropriata per quasi tutte le diagnosi alternative nella diagnosi differenziale della fascite necrotizzante; quindi, è la considerazione per la chirurgia e quanto sia urgente la necessità della chirurgia che dipende dalla gravità della presentazione clinica. Un approccio terapeutico graduale è il seguente:

Terapia antimicrobica sistemica mirata ai probabili patogeni. Gli antibiotici empirici iniziali dovrebbero essere mirati alla sindrome specifica e ai sospetti patogeni primari, sulla base dello scenario clinico, della posizione anatomica e dei risultati preliminari della colorazione di Gram, se disponibili. Gli antibiotici devono essere somministrati in dosi appropriate e devono essere somministrati per via endovenosa durante la fase iniziale di gestione. Gli antibiotici devono essere aggiustati in base alla coltura e ai dati di suscettibilità

Misure di supporto necessarie: inclusa la rianimazione dei fluidi, il supporto della pressione sanguigna e il monitoraggio intensivo e la gestione delle cure critiche, incluso il supporto ventilatorio se necessario. I pazienti richiederanno anche un controllo aggressivo del dolore.

Consultazione chirurgica precoce

Valutazione rapida della probabilità della diagnosi di fascite necrotizzante in base ai risultati fisici e ai valori di laboratorio.

L’intervento chirurgico tempestivo dipende dalla considerazione precoce della diagnosi. Le caratteristiche cliniche che suggeriscono la necessità di una gestione chirurgica precoce e aggressiva includono:

• I pazienti che non rispondono agli antibiotici, caratterizzati da febbre continua, tossicità e progressione delle infezioni dopo una prova ragionevole

• Quelli con grave tossicità sistemica e shock con infezione progressiva

• Quelli con necrosi della pelle e facile dissezione locale lungo i piani fasciali

• Quelli con gas nei tessuti molli, che indica necrosi dei tessuti

Quelli con risultati fisici coerenti con gli stadi più avanzati della fascite necrotizzante (bolle, fluttuazione della pelle, necrosi della pelle, crepitio, anestesia della pelle) dovrebbero andare immediatamente in sala operatoria per l’esplorazione e lo sbrigliamento. Questi pazienti potrebbero non aver bisogno di studi radiografici approfonditi, che potrebbero solo ritardare un intervento chirurgico potenzialmente salvavita. Se i risultati operativi confermano la diagnosi, l’ulteriore gestione include lo sbrigliamento chirurgico aggressivo

I pazienti con risultati fisici di una possibile malattia allo stadio iniziale senza una grave tossicità sistemica dovrebbero avere studi di imaging, compresi filmati semplici e studi di TAC o RM. Quelli con gas nei tessuti o altri risultati che suggeriscono la necrosi dei tessuti dovrebbero poi andare per l’esplorazione chirurgica immediata, come sopra.

I pazienti la cui diagnosi è ancora incerta senza evidenti risultati fisici indicativi di malattia allo stadio intermedio o successivo, grave tossicità sistemica, o risultati di imaging dovrebbero continuare a ricevere una terapia antibiotica ad ampio spettro e uno stretto monitoraggio. Quelli con progressione sotto osservazione dovrebbero andare in esplorazione chirurgica come sopra. Quelli che non riescono a migliorare dopo un periodo ragionevole di attento monitoraggio sono candidati per una procedura operativa diagnostica più limitata.

La gestione chirurgica dovrebbe includere lo sbrigliamento di tutto il tessuto visibilmente necrotico, con margini adeguati oltre il tessuto resecato. Una nuova valutazione operativa della ferita per valutare la necessità di un ulteriore sbrigliamento dovrebbe essere fatta entro 12-24 ore. La maggior parte dei pazienti richiederà più interventi finché l’infezione non sarà controllata e tutto il tessuto necrotico sarà rimosso. La fascite necrotizzante causata da V vulnificans e Aeromonas può richiedere un intervento chirurgico ancora più aggressivo.

La gestione chirurgica successiva per coloro che sopravvivono una volta che l’infezione è controllata può includere lembi e innesti di pelle per la chiusura di grandi deficit della ferita.

L’immunoglobulina endovenosa (IVIG) è stata valutata come intervento per le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli causate da streptococchi beta-emolitici di gruppo A, ed è stata anche discussa come intervento per gravi infezioni MRSA acquisite in comunità. Uno studio osservazionale ha dimostrato risultati migliori nei pazienti che hanno ricevuto IVIG, ma un altro studio in cieco, controllato con placebo, non ha confermato i benefici di IVIG.

L’evidenza del beneficio misurato dalla diminuzione della mortalità con l’uso di IVIG può essere più forte per la sindrome da shock tossico dovuta a streptococchi di gruppo A, che è spesso associata a fascite necrotizzante, che per quelli con solo fascite necrotizzante senza concomitante sindrome da shock tossico, forse a causa della mortalità estremamente elevata di questa sindrome con la terapia standard. In questo momento il trattamento con IVIG per la fascite necrotizzante streptococcica di gruppo A sospetta o confermata non è raccomandato di routine.

Terapie aggiuntive: ossigeno iperbarico: Questo intervento è sostenuto con passione da alcuni esperti per i casi gravi in aggiunta alla terapia antimicrobica e allo sbrigliamento chirurgico, ma le prove che questo migliora i risultati sono limitate e la logistica di fornire la terapia iperbarica può limitare la capacità di fornire un attento follow-up chirurgico e sbrigliamenti tempestivi del sito chirurgico. Pertanto, l’uso di ossigeno iperbarico non è raccomandato di routine.

Gestione del paziente

I pazienti con sospetta fascite ricrotizzante richiedono un monitoraggio clinico intensivo, compreso il monitoraggio e il supporto emodinamico e un’attenta osservazione dell’area di coinvolgimento della pelle e dei tessuti molli. I pazienti e le famiglie devono essere informati precocemente nel corso del trattamento circa la gravità e l’alta mortalità di questo processo patologico e la necessità in molti casi di un intervento chirurgico aggressivo e deturpante, che può includere l’amputazione dell’arto.

La terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata presto, ma la decisione critica di gestione è quella di eseguire un’esplorazione chirurgica diagnostica o terapeutica. Una volta che la diagnosi di fascite nectotizzante è confermata, non c’è alternativa allo sbrigliamento chirurgico aggressivo, la cui estensione sarà dettata dai risultati operativi. Questo spesso include più viaggi in sala operatoria per assicurare che tutto il tessuto necrotico sia sbrigliato. Nella maggior parte degli studi, la sopravvivenza dalla fascite necrotizzante è correlata alla completezza dello sbrigliamento chirurgico. In quasi tutti i casi, i pazienti con fascite necrotizzante confermata saranno ricoverati in un’unità di terapia intensiva per supporto emodinamico, supporto ventilatorio e controllo del dolore.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

La valutazione dei pazienti con sospetta fascite necrotizzante include un’attenta attenzione alle caratteristiche dell’anamnesi che potrebbero suggerire rischi o esposizioni a patogeni insoliti o atipici. La considerazione di V vulnificans dall’esposizione all’acqua salata o dall’ingestione di molluschi, o di Aeromonas dall’esposizione all’acqua dolce, ha un impatto sulla scelta degli agenti antimicrobici e influenzerà le decisioni sull’aggressività della gestione chirurgica iniziale, poiché queste sono sindromi rapidamente progressive e altamente letali.

La gestione dei pazienti con fascite necrotizzante dovuta a infezioni da streptococco di gruppo A può anche essere complicata dalla concomitante sindrome da shock tossico da streptococco di gruppo A, che ha una prognosi ancora peggiore delle altre infezioni necrotizzanti da streptococco di gruppo A. Le definizioni di caso clinico proposte per la sindrome da shock tossico streptococcico, oltre all’isolamento di S pyogenes dalle colture, includono ipotensione più due o più dei seguenti: evidenza di fascite necrotizzante, miosite o gangrena, insufficienza renale, coagulopatia, enzimi epatici elevati, sindrome da distress respiratorio adulto, ed eruzione maculare eritematosa generalizzata che può desquamare.

L’uso di IVIG per questa sindrome rimane controverso. Uno studio osservazionale ha dimostrato migliori outocmes nei pazienti che hanno ricevuto immunoglobuline per via endovenosa, ma un altro studio in cieco e controllato con placebo non ha confermato i benefici di IVIG. L’evidenza del beneficio misurato dalla diminuzione della mortalità con l’uso di IVIG può essere più forte per la sindrome da shock tossico dovuta a streptococchi di gruppo A, che è spesso associata a fascite necrotizzante, che per quelli con solo fascite necrotizzante senza concomitante sindrome da shock tossico, forse a causa della mortalità estremamente alta di questa sindrome con la terapia standard. Tuttavia, in questo momento il trattamento con IVIG per la fascite necrotizzante streptococcica di gruppo A sospetta o confermata non è raccomandato di routine.

Quali sono le prove?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. “Il punteggio LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): uno strumento per distinguere la fascite necrotizzante da altre infezioni dei tessuti molli”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Descrizione di un sistema di punteggio clinico derivato retrospettivamente che predice quei pazienti con gravi infezioni dei tessuti molli che sono candidati per un intervento chirurgico precoce.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. “I criteri oggettivi possono aiutare a distinguere la fascite necrotizzante dall’infezione non necrotizzante dei tessuti molli”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Descrizione di una regola clinica sensibile ma non molto specifica che utilizza WBC e sodio nel siero e che ha un eccellente valore predittivo negativo ma uno scarso valore predittivo positivo per la diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli)

Wong, CH, Yang, YS. “La diagnosi di fascite necrotizzante”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Buona rassegna di più sistemi di stadiazione e modalità studiate per migliorare la diagnosi di fascite necrotizzante e i limiti di tutti questi.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. “Linee guida per la diagnosi e la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Le più recenti linee guida pratiche di Infectious Diseases of America per la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli che includono discussioni mirate sulle sindromi di infezioni gravi della pelle e dei tessuti molli e le raccomandazioni attuali per la gestione. Un aggiornamento di queste linee guida è attualmente in corso con pubblicazione prevista nella primavera 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. “Fascite necrotizzante: presentazione clinica, microbiologia e fattori determinanti della mortalità”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Uno dei numerosi studi che dimostrano l’importanza critica dell’intervento chirurgico precoce sul risultato dei pazienti con fascite necrotizzante. Include anche una buona rappresentazione della microbiologia recente in questa serie di pazienti.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. “Gestione chirurgica aggressiva della fascite necrotizzante serve a diminuire la mortalità: uno studio retrospettivo”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Uno dei numerosi studi che dimostrano l’importanza del debridement chirurgico precoce e completo sul risultato e la mortalità della fascite necrotizzante.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. “Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Studio streptococcico di gruppo A dell’Ontario”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Studio ben fatto basato sulla popolazione dell’epidemiologia e delle caratteristiche cliniche della fascite necrotizzante streptococcica di gruppo A in Canada in cui gli autori descrivono anche la loro esperienza con l’uso dell’immunoglobulina endovenosa per questa popolazione)

Stevens, DL. “Sindrome da shock tossico da streptococco associata a fascite necrotizzante”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Eccellente revisione che include patogenesi, biologia molecolare, caratteristiche cliniche e gestione delle controversie per la fascite necrotizzante/sindrome da shock tossico dello streptococco di gruppo A.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. “Esiti clinici e fattori prognostici per i pazienti con infezioni da Vibrio vulnificans che richiedono cure intensive: una serie retrospettiva di 10 anni”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Revisione retrospettiva di una grande serie di casi di infezioni da Vibro vulnificans che definisce le presentazioni cliniche e conferma la diminuzione della mortalità con un intervento chirurgico molto precoce.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. “Fascite necrotizzante causata da Staphylococcus aureus meticillino-resistente associato alla comunità a Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Revisione retrospettiva dei pazienti che si presentavano con colture della pelle e dei tessuti molli che coltivavano MRSA per identificare quelli che avevano la fascite necrotizzante. Questo è il primo grande rapporto che descrive l’emergere della fascite necrotizzante stafilococcica in concomitanza con l’epidemia di infezioni MRSA associate alla comunità.)

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