Un studiu controlat de eficacitate comparativă a evaluat adăugarea îngrijirii chiropractice la îngrijirea medicală obișnuită pentru pacienții care suferă de dureri lombare.
Durerile lombare rămân o criză de sănătate publică
Potrivit inițiativei Bone and Joint, tulburările musculo-scheletice (MSK) sunt principala cauză de dizabilitate fizică în lume. Un studiu Gallup din 2018 a constatat că peste 60 % dintre adulții din SUA raportează că au avut dureri de spate sau de gât suficient de severe pentru a necesita îngrijiri din partea unui furnizor de servicii medicale la un moment dat în viața lor, iar 25 % dintre aceștia au solicitat astfel de îngrijiri în ultimul an. Cea mai frecventă afecțiune musculo-scheletală raportată este durerea lombară. Durerea lombară este, de asemenea, unul dintre cele mai frecvente motive pentru care personalul militar activ solicită asistență medicală. Povara durerii lombare este înrăutățită de faptul că multe dintre tratamentele incluse sub umbrela îngrijirii medicale obișnuite, cum ar fi AINS, injecțiile cu steroizi, chirurgia coloanei vertebrale și opioidele, nu diminuează semnificativ durerea și pot avea ca rezultat efecte secundare grave. Stimulate în primul rând de criza de opioide rezultată, multe organizații guvernamentale și private, inclusiv FDA, Joint Commission și American College of Physicians, recomandă în prezent utilizarea de terapii nemedicamentoase și nechirurgicale pentru durerile cronice, inclusiv durerile lombare. Îngrijirea chiropractică și/sau manipularea coloanei vertebrale efectuată de către doctorii în chiropractică (DC) este una dintre aceste recomandări.
DC sunt licențiați în toate cele 50 de state ca clinicieni autonomi cu pregătire și expertiză specifică în tratamentul tulburărilor musculo-scheletice, inclusiv al durerilor lombare. Chiropracticienii nu prescriu medicamente și nu efectuează intervenții invazive. Intervențiile primare furnizate de DC includ manipularea coloanei vertebrale, tratamentele de fizioterapie, exercițiile fizice, educația pacientului și alte abordări de gestionare a stilului de viață. Studiile Gallup arată că peste jumătate dintre adulții americani au beneficiat de îngrijire chiropractică, aproximativ 15% dintre aceștia raportând o vizită în ultimul an.
Revizii sistematice au evaluat eficacitatea manipulării coloanei vertebrale în ultimii doi ani. În general, constatările din aceste studii indică un efect scăzut până la moderat al tratamentului. Cu toate acestea, stadiul dovezilor este adesea evaluat ca fiind scăzut, autorii solicitând studii mai mari și de o calitate mai bună. În plus, au fost efectuate puține studii clinice privind chiropractica în armată. Studiul clinic „Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs. Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain” (Efectul îngrijirii medicale obișnuite plus îngrijirea chiropractică vs. îngrijirea medicală obișnuită singură asupra durerii și dizabilității în rândul militarilor americani cu dureri lombare), publicat recent în JAMA Network Open,1 a fost conceput pentru a aborda aceste lacune.
Studiul Prezentare generală
Acest studiu de eficacitate comparativă multi-site, pragmatic, cu alocare adaptivă a avut loc la: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; și Naval Medical Center, San Diego, California. Un total de 806 militari activi cu dureri lombare, cu vârste cuprinse între 18 și 50 de ani, au fost evaluați pentru eligibilitate în cadrul studiului. Dintre aceștia, 750 de participanți, 250 la fiecare unitate militară, au fost ulterior repartizați pentru a primi fie îngrijire medicală obișnuită (UMC) singură (n = 375), fie îngrijire medicală obișnuită plus îngrijire chiropractică (UMC+CC; n = 375).
Pentru că acesta a fost un proiect de studiu pragmatic, anchetatorii nu au specificat protocoalele de tratament în niciunul dintre grupuri, permițând medicilor curanți să determine procedurile și numărul de vizite medicale necesare. UMC a implicat terapii prescrise sau recomandate de furnizorii de servicii medicale pentru durerile lombare ale participantului, inclusiv medicamente prescrise, terapie fizică sau trimiterea la un specialist. Îngrijirea chiropractică a inclus o anumită combinație de manipulare a coloanei vertebrale, manipulare la alte articulații ale corpului, modalități de terapie fizică și recomandări de autoîngrijire.
Rezultatele raportate de pacienți au fost evaluate la momentul inițial și la 2, 4, 6 (punctul final primar) și 12 săptămâni, folosind chestionare online de autoevaluare. Rezultatele primare au inclus intensitatea medie a LBP în timpul săptămânii anterioare, așa cum a fost raportată prin intermediul unei scale de evaluare numerică de la 0 la 10 puncte (NRS și dizabilitatea funcțională legată de LBP folosind chestionarul Roland Morris Disability Questionnaire). Rezultatele secundare au inclus o analiză a răspunsurilor, utilizarea medicamentelor pentru durere, îmbunătățirea globală a LBP și satisfacția pacientului.
Detalii ale planului de analiză statistică sunt incluse în lucrarea publicată.1 Pe scurt, a fost utilizat un model de intenție de tratament și, după cum se menționează în lucrare, „toate datele observate au fost utilizate în analize, iar modelele de regresie au inclus termeni pentru interacțiuni de timp, sit, grup, sit în funcție de grup, timp în funcție de grup și sit în funcție de timp în funcție de grup, ajustate pentru sex, vârstă, durata durerii și cea mai mare durere din ultimele 24 de ore.”1
Rezultate
În general, cercetătorii au constatat beneficii ușoare până la moderate ale tratamentului pe termen scurt în ceea ce privește intensitatea LBP (diferență medie: -1,1; 95% CI, de la -1,4 la – 0,7) și dizabilitatea fizică (diferență medie: 2,2; 95% CI, de la -3,1 la -1,2) în favoarea celor care au primit îngrijire chiropractică în plus față de îngrijirea medicală obișnuită. Aceste constatări au fost semnificative din punct de vedere statistic și au respectat pragurile stabilite pentru efecte clinice moderate pe baza orientărilor Colegiului American al Medicilor și ale Societății Americane pentru Durere. Rezultatele specifice fiecărui loc au variat oarecum, dar au fost în concordanță cu rezultatele generale ale studiului. Rezultatele secundare au urmat un model similar. Nu au fost raportate evenimente adverse grave conexe în niciunul dintre grupuri. Efectele secundare atribuite îngrijirii chiropractice au constat în principal în rigiditate musculară și/sau articulară tranzitorie.
Discuție: În practică
Aceste constatări au potențialul de a avea un impact asupra practicii clinice prin consolidarea literaturii științifice cu privire la utilizarea îngrijirii chiropractice la pacienții cu LBP în armată și nu numai. Probleme precum dimensiunile mici ale eșantioanelor și eterogenitatea în ceea ce privește populațiile de participanți, măsurile de rezultat, protocoalele de tratament și rezultatele studiilor au fost identificate în revizuirile sistematice anterioare. Ca urmare, starea dovezilor pentru tratamentul standard a fost în mod constant evaluată ca fiind scăzută atât pentru LBP acut, cât și pentru LBP cronic. Acest eșantion de studiu de 750 de participanți este cel mai mare studiu care evaluează UMC+CC față de UMC singur, folosind un protocol standardizat. Includerea a 250 de participanți la fiecare locație a permis investigatorilor să abordeze eterogenitatea atât a metodelor de cercetare, cât și a caracteristicilor pacienților.
Cum este comun în toate studiile privind această afecțiune nespecifică, diagnosticele de LBP din acest studiu nu au fost confirmate în raport cu un standard de aur, creând o potențială oportunitate de părtinire. Mai mult, deoarece acesta a fost un studiu pragmatic al unei terapii manuale practice, participanții nu au fost mascați în ceea ce privește grupul lor de tratament, criteriile de eligibilitate au fost largi și a fost utilizată o gamă de intervenții. Cu toate acestea, aceste atribute contribuie, de asemenea, la generalizabilitatea rezultatelor studiului.
Concluzie
Acest studiu mare de eficacitate comparativă pragmatică multi-site a constatat că adăugarea îngrijirii chiropractice la îngrijirea medicală obișnuită a dus la rezultate mai bune pentru participanți. Prin abordarea punctelor slabe inerente studiilor anterioare și prin oferirea de dovezi suplimentare pentru a susține managementul LBP care include integrarea îngrijirii chiropractice în cadrul unui cadru de sănătate multidisciplinar, aceste rezultate oferă un sprijin suplimentar pentru utilizarea îngrijirii chiropractice ca parte a unei abordări multidisciplinare pentru pacienții care suferă de dureri lombare.
1. Goertz C, et al. Efectul îngrijirii medicale obișnuite plus îngrijirea chiropractică față de îngrijirea medicală obișnuită singură asupra durerii și dizabilității în rândul membrilor serviciului american cu dureri lombare. JAMA Network Open. ePub: May 18, 2018.
.