Abstract
Coccidioidomicoza, cunoscută și sub numele de San Joaquin Valley Fever sau Valley Fever, este în principal o infecție pulmonară cauzată de inhalarea sporilor într-o regiune endemică. Diseminarea la oase, articulații, meninge și piele are loc în mai puțin de unu la sută din cazuri. Afectarea scheletului reprezintă aproximativ jumătate din coccidioidomicoza diseminată, vertebrele fiind cea mai frecventă regiune scheletală. Prezentăm un caz foarte rar de coccidioidomicoză diseminată cu osteomielită și fractură de compresie a corpului vertebral lombar. Acest caz ilustrează unele dintre problemele potențiale care pot apărea în gestionarea coccidioidomicozei, în special atunci când apare nerespectarea tratamentului inițial cu azoli, care poate duce la diseminare și la infecții osoase complicate care necesită intervenție chirurgicală împreună cu un tratament medical continuu.
1. Introducere
Coccidioidomicoza este cauzată de o ciupercă formatoare de spori dimorfi care trăiește în sol, Coccidioides immitis, care este endemică în regiunea de sud-vest a Statelor Unite, în Mexic și în unele părți din America de Sud.
Valea San Joaquin din California este, de asemenea, o regiune comună pentru Coccidioides immitis, iar infecția pulmonară poate rezulta în urma inhalării sporilor, care este denumită în mod obișnuit Febra din Valea San Joaquin sau Febra din Vale . Majoritatea persoanelor, mai mult de șaizeci la sută, care sunt infectate sunt asimptomatice . Infecțiile diseminate în zone cum ar fi oasele, articulațiile, meningele și pielea reprezintă mai puțin de un procent . Implicarea scheletului, cum ar fi osteomielita, reprezintă între 20% și 50% din infecțiile extrapulmonare diseminate, vertebrele fiind cea mai frecventă localizare scheletală .
Referim un caz al unui bărbat afro-american imunocompetent cu coccidioidomicoză diseminată la nivelul coloanei vertebrale. Acest caz ilustrează provocările și complicațiile potențiale ale coccidioidomicozei diseminate la nivelul coloanei vertebrale.
2. Raport de caz
Un bărbat afro-american în vârstă de 47 de ani cu diabet zaharat de tip 1 slab controlat s-a prezentat cu dureri lombare care s-au intensificat timp de câteva săptămâni. Pacientul s-a născut și a crescut în Ohio, dar s-a mutat pentru a se înrola în armată. În timp ce era în armată, a fost staționat în Germania și Coreea. Se mutase în Arizona cu aproximativ un an înainte. Pacientul s-a plâns de șase luni de tuse cronică neproductivă care s-a agravat progresiv, transpirații nocturne și o pierdere semnificativă în greutate. El a negat febră, dureri de cap, confuzie, anomalii ale mersului, noi dureri articulare și erupții cutanate. Examenul fizic a fost în general neremarcabil. Numărul de celule albe din sânge (WBC) a fost de 7.800/μL. Radiografia toracică a evidențiat ganglioni limfatici hilari bilaterali împreună cu un probabil granulom la nivelul lobului mijlociu drept. Tomografia computerizată a toracelui a evidențiat noduli pulmonari bilaterali subcentimetrici și o limfadenopatie mediastinală medie și hilară dreaptă. A fost supus unui lavaj bronhoalveolar cu biopsie transbronșică a ganglionilor limfatici. Patologia a fost în concordanță cu o inflamație granulomatoasă și elemente fungice în concordanță cu o coccidioză extinsă. Serologia sa IDCF calitativă pentru coccidii a fost pozitivă, iar titrul IDCF pentru coccidii a fost 8. Testul HIV a fost negativ. A fost diagnosticat cu coccidioidomicoză pulmonară și a început tratamentul cu fluconazol oral 400 mg pe zi.
Pacientul a revenit la serviciul de urgență plângându-se de o agravare a durerii lombare în ultimele câteva săptămâni. El a negat incontinența intestinală sau vezicală și amorțeala. Examenul fizic a evidențiat sensibilitate la nivelul spatelui inferior. Radiografia coloanei lombosacrale nu a evidențiat osteomielită. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a coloanei lombare fără contrast a relevat o deformare acută-subacută de compresie a plăcii terminale superioare a corpului vertebral L3. De asemenea, s-a observat o pierdere de aproximativ 10-20% din înălțimea corpului vertebral. Nu a fost observată nicio dovadă de abces epidural, de compromitere a canalului spinal, de îngustare a foraminalului neural sau de compresie a măduvei spinării. S-a efectuat o biopsie cu ac ghidat prin CT care a confirmat osteomielita datorată C. immitis (figurile 1 și 2). Fluconazolul a fost schimbat cu itraconazol pentru o mai bună penetrare osoasă. Din păcate, pacientul a avut o creștere semnificativă în greutate și o tumefacție a extremităților inferioare. Prin urmare, itraconazolul a fost schimbat cu posaconazol. Ulterior, pacientul a avut o ameliorare treptată a tumefacției extremităților inferioare și a pierderii în greutate. Rezonanța magnetică ulterioară a coloanei lombare cu și fără substanță de contrast a evidențiat o hiperintensitate T2 în interiorul discului, care se extinde în placa terminală inferioară a L2 și în placa terminală superioară a L3. Constatările au fost legate de discetită și osteomielită. A existat, de asemenea, o fractură de compresie a plăcii terminale superioare a L3 cu o pierdere de aproximativ 50% din înălțime. În cele din urmă, a existat o creștere epidurală ventrală asemănătoare unei mase la stânga liniei mediane, cu un efect de masă asociat asupra sacului tegumentar, legat de dezvoltarea unui abces epidural (Figura 3). A fost consultată neurochirurgia, iar pacientul a fost supus unei laminectomii L2-L3, unei fuziuni spinale posterioare L2-L4 și evacuării abcesului epidural. Raportul de patologie a confirmat, de asemenea, că a fost pozitiv pentru sferele de Coccidioides (figurile 1 și 2). A fost supus unui tratament de retratament cu amfotericină B liposomală intravenoasă (AmBisome) 5 mg/kg de greutate ideală timp de câteva săptămâni, împreună cu continuarea tratamentului oral cu posaconazol pe viață. Titrul IDCF cu cocci repetați a scăzut de la 8 la 2. Pacientul a negat durerea axială sau durerea radiculară. Coloana sa vertebrală a rămas stabilă, iar din punct de vedere neurologic era intact.
3. Discuție
Coccidioidomicoza, cunoscută și sub numele de Febra Văii, a fost descrisă pentru prima dată în regiunea San Joaquin Valley din California . Sporii coccidioidomicozei se formează în solurile calde și umede care apar în timpul musonilor sau al ploilor abundente. Sporii sunt împrăștiați în aer de vânt, construcții și agricultură și devin aeropurtați. Plămânul este zona inițială de infecție. Cele mai multe dintre infecții sunt asimptomatice și autolimitate. Simptomele par a fi asemănătoare gripei, cum ar fi febră, tuse, dureri de cap, frisoane, transpirații nocturne, dureri articulare și erupții cutanate care, de obicei, se rezolvă în câteva săptămâni. Coccidioidomicoza diseminată la situsuri cum ar fi oasele, articulațiile și pielea apare la mai puțin de 1% dintre indivizi. Dintre acei 1% cu coccidioidomicoză diseminată, mai puțin de jumătate vor avea afectare vertebrală ca fiind cel mai frecvent situs scheletic . Afro-americanii, filipinezii, asiaticii, descendenții hispanici, afectarea funcției celulelor T, utilizarea cronică a steroizilor, sarcina și nerespectarea tratamentului antifungic prezintă un risc crescut de coccidioidomicoză diseminată .
Caracteristicile leziunilor scheletice sunt de obicei leziuni litice bine circumscrise la nivelul corpurilor vertebrale cu economisirea spațiului discal . Radiografiile simple sunt în general evaluările inițiale. Cu toate acestea, CT și RMN sunt superioare în identificarea anomaliilor țesuturilor moi și ale coloanei vertebrale . Alte diferențiale ar putea include boala metastatică, tuberculoza sau alte boli granulomatoase. Adesea, implicarea țesuturilor moi paraspinale, abcesul, flegmonul și implicarea spațiului discal sunt observate pe imagistică . Debridarea sau stabilizarea chirurgicală este importantă și poate fi critică în păstrarea stabilității neurologice. Factorii care favorizează intervenția chirurgicală sunt dimensiunea abceselor, sechestrarea osoasă, instabilitatea coloanei vertebrale sau impingementul pe țesuturi, cum ar fi un abces epidural sau compresia măduvei spinării . Managementul medical împreună cu intervenția chirurgicală este adesea necesar cu debridare chirurgicală agresivă.
Tratamentul antifungic este prima alegere de tratament pentru coccidioidomicoză. Azolii sunt recomandați pentru coccidioidomicoza osoasă și articulară. Fluconazolul a fost cel mai frecvent utilizat tratament antifungic, urmat de voriconazol și itraconazol . Într-o comparație între fluconazol 400 mg/zi și itraconazol 200 mg bid, infecțiile scheletice au fost de două ori mai susceptibile de a răspunde la itraconazol . Cu toate acestea, itraconazolul trebuie administrat cu o masă completă și se recomandă prudență în cazul interacțiunilor medicamentoase, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni și blocantele H2. S-a demonstrat că posaconazolul are o bună penetrare osoasă și poate fi mai eficient decât itraconazolul . Amfotericina B a fost recomandată pentru zonele osoase critice, cum ar fi coloana vertebrală, și pentru pacienții care nu răspund bine la azoli . Acest caz ilustrează mai multe aspecte. În primul rând, importanța depistării precoce și a tratamentului afectării scheletului ar trebui să fie luată în considerare la pacienții cu coccidioidomicoză, în special cei din zonele endemice sau cei imunocompromiși. În al doilea rând, problemele potențiale care pot apărea în gestionarea coccidioidomicozei, în special atunci când apare nerespectarea tratamentului inițial cu azoli, pot duce la diseminare și la infecții osoase complicate. În al treilea rând, pentru eșecul tratamentului la azoli, AmBisome sau ambele, un comprimat alternativ, posaconazol, a fost utilizat cu succes în cazurile de coccidioidomicoză nonmeningeală diseminată . În cele din urmă, terapia supresivă pe toată durata vieții este adesea recomandată pentru aceste cazuri .
Conflicte de interese
Autorul declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.
.