Abstract
La coccidioidomicosis, también conocida como fiebre del valle de San Joaquín o fiebre del valle, es principalmente una infección pulmonar causada por la inhalación de esporas en una región endémica. La diseminación a los huesos, las articulaciones, las meninges y la piel se produce en menos del 1% de los casos. La afectación esquelética representa aproximadamente la mitad de las coccidioidomicosis diseminadas, siendo las vértebras la región esquelética más frecuente. Presentamos un caso muy raro de coccidioidomicosis diseminada con osteomielitis y fractura por compresión del cuerpo vertebral lumbar. Este caso describe algunos de los posibles problemas que pueden surgir en el manejo de la coccidioidomicosis, especialmente cuando se produce un incumplimiento de los azoles iniciales, que puede conducir a la diseminación y a infecciones óseas complicadas que requieren una intervención quirúrgica junto con una terapia médica continua.
1. Introducción
La coccidioidomicosis está causada por un hongo dimórfico formador de esporas que habita en el suelo, Coccidioides immitis, y que es endémico en la región suroeste de Estados Unidos, México y partes de Sudamérica.
El Valle de San Joaquín de California es también una región común para Coccidioides immitis, y la infección pulmonar puede resultar de la inhalación de esporas, lo que se conoce comúnmente como Fiebre del Valle de San Joaquín o Fiebre del Valle . La mayoría de los individuos, más del sesenta por ciento, que están infectados son asintomáticos. Las infecciones diseminadas a lugares como los huesos, las articulaciones, las meninges y la piel representan menos del uno por ciento. La afectación esquelética, como la osteomielitis, representa entre el 20% y el 50% de las infecciones extrapulmonares diseminadas, siendo las vértebras la localización esquelética más frecuente.
Informamos de un caso de un varón afroamericano inmunocompetente con coccidioidomicosis diseminada en la columna vertebral. Este caso ilustra los retos y las posibles complicaciones de la coccidioidomicosis diseminada en la columna vertebral.
2. Informe del caso
Un varón afroamericano de 47 años con diabetes mellitus tipo 1 mal controlada se presentó con dolor lumbar que se intensificó durante varias semanas. El paciente nació y se crió en Ohio, pero se mudó para alistarse en el ejército. Durante su estancia en el ejército, estuvo destinado en Alemania y Corea. Se había trasladado a Arizona aproximadamente un año antes. El paciente se quejaba de seis meses de tos crónica no productiva que empeoraba progresivamente, sudores nocturnos y una importante pérdida de peso. Negó tener fiebre, dolores de cabeza, confusión, anomalías en la marcha, nuevos dolores articulares y erupciones cutáneas. La exploración física no presentaba ninguna anomalía. El recuento de glóbulos blancos (WBC) era de 7.800/μL. La radiografía de tórax reveló la presencia de ganglios linfáticos hiliares bilaterales junto con un probable granuloma en el lóbulo medio derecho. La tomografía computarizada de tórax reveló nódulos pulmonares bilaterales subcentimétricos y linfadenopatía mediastínica media e hiliar derecha. Se le realizó un lavado broncoalveolar con biopsia transbronquial de los ganglios linfáticos. La patología era consistente con una inflamación granulomatosa y elementos fúngicos consistentes con una coccidiosis extensa. Su serología de cocos IDCF cualitativa fue positiva, y el título de cocos IDCF fue de 8. Su prueba del VIH fue negativa. Se le diagnosticó coccidioidomicosis pulmonar y se le empezó a administrar fluconazol oral 400 mg diarios.
El paciente había vuelto al Servicio de Urgencias quejándose de un empeoramiento del dolor lumbar en las últimas semanas. Negaba incontinencia intestinal o vesical y entumecimiento. La exploración física reveló sensibilidad en la zona lumbar. La radiografía de la columna lumbosacra no mostró osteomielitis. La resonancia magnética (RM) de la columna lumbar sin contraste reveló una deformación aguda-subaguda de la compresión de la placa terminal superior del cuerpo vertebral L3. También se observó una pérdida de aproximadamente el 10-20% de la altura del cuerpo vertebral. No se observó evidencia de absceso epidural, compromiso del canal espinal, estrechamiento de la foraminal neural o compresión de la médula espinal. Se realizó una biopsia con aguja guiada por TC que confirmó la osteomielitis por C. immitis (Figuras 1 y 2). Se cambió el fluconazol por itraconazol para una mejor penetración en el hueso. Desgraciadamente, la paciente presentó un aumento de peso significativo e hinchazón de las extremidades inferiores. Por lo tanto, se cambió el itraconazol por el posaconazol. Posteriormente tuvo una mejora gradual de la hinchazón de las extremidades inferiores y de la pérdida de peso. La posterior resonancia magnética de la columna lumbar con y sin contraste reveló una hiperintensidad en T2 dentro del disco que se extendía a la placa terminal inferior de L2 y a la placa terminal superior de L3. Los hallazgos estaban relacionados con discitis y osteomielitis. También había una fractura por compresión de la placa terminal superior de L3 con una pérdida de altura de aproximadamente el 50%. Por último, había un realce epidural ventral en forma de masa a la izquierda de la línea media con un efecto de masa asociado en el saco tibial relacionado con el desarrollo de un absceso epidural (Figura 3). Se consultó a neurocirugía y el paciente fue sometido a laminectomía L2-L3, fusión espinal posterior L2-L4 y evacuación del absceso epidural. El informe de patología también confirmó ser positivo para esférulas de Coccidioides (Figuras 1 y 2). Se sometió a un retratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa (AmBisome) 5 mg/kg de peso ideal durante varias semanas junto con posaconazol oral continuado de por vida. Sus títulos de IDCF de cocos repetidos disminuyeron de 8 a 2. El paciente negó tener dolor axial o radicular. Su columna vertebral permaneció estable y estaba neurológicamente intacto.
3. Discusión
La coccidioidomicosis, también conocida como Fiebre del Valle, fue descrita por primera vez en la región del Valle de San Joaquín de California . Las esporas de la coccidioidomicosis se forman en los suelos cálidos y húmedos que se producen durante los monzones o las fuertes lluvias. Las esporas se dispersan en el aire por el viento, la construcción y la agricultura y pasan a ser aerotransportadas. El pulmón es la zona inicial de infección. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y autolimitadas. Los síntomas parecen ser similares a los de la gripe, como fiebre, tos, dolor de cabeza, escalofríos, sudores nocturnos, dolores articulares y erupciones cutáneas que suelen resolverse en pocas semanas. La coccidioidomicosis diseminada a lugares como los huesos, las articulaciones y la piel se produce en menos del 1% de los individuos. De ese uno por ciento con coccidioidomicosis diseminada, menos de la mitad tendrá afectación vertebral como lugar más común del esqueleto. Los afroamericanos, filipinos, asiáticos, descendientes de hispanos, la función de células T deteriorada, el uso crónico de esteroides, el embarazo y el incumplimiento de los antifúngicos tienen un mayor riesgo de padecer coccidioidomicosis diseminada.
Las características de las lesiones esqueléticas suelen ser lesiones líticas bien circunscritas en los cuerpos vertebrales con preservación del espacio discal. Las radiografías simples son generalmente las evaluaciones iniciales. Sin embargo, la TC y la RM son superiores para identificar las anomalías de los tejidos blandos y de la columna vertebral. Otros factores diferenciales pueden ser la enfermedad metastásica, la tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas. A menudo, la afectación de los tejidos blandos paraespinales, el absceso, el flemón y la afectación del espacio discal se observan en las imágenes. El desbridamiento quirúrgico o la estabilización son importantes y pueden ser críticos para preservar la estabilidad neurológica. Los factores que favorecen la intervención quirúrgica son el tamaño de los abscesos, el secuestro óseo, la inestabilidad de la columna vertebral o el pinzamiento del tejido, como un absceso epidural o la compresión de la médula espinal. A menudo se requiere un tratamiento médico junto con una intervención quirúrgica con desbridamiento quirúrgico agresivo.
El tratamiento antifúngico es la primera opción de tratamiento para la coccidioidomicosis. Los azoles se recomiendan para la coccidioidomicosis ósea y articular. El fluconazol ha sido el tratamiento antifúngico más utilizado, seguido del voriconazol y el itraconazol . En una comparación entre fluconazol 400 mg/día e itraconazol 200 mg bid, las infecciones óseas tenían el doble de probabilidades de responder al itraconazol . Sin embargo, el itraconazol debe tomarse con una comida completa, y se recomienda tener precaución con la interacción de fármacos como los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueadores H2. Se ha demostrado que el posaconazol tiene una buena penetración en los huesos y puede ser más eficaz que el itraconazol. La anfotericina B se ha recomendado para zonas óseas críticas, como la columna vertebral, y para pacientes que no responden bien a los azoles. Este caso ilustra varios puntos. En primer lugar, la importancia de la detección y el tratamiento tempranos de la afectación esquelética debe tenerse en cuenta en los pacientes con coccidioidomicosis, especialmente los procedentes de zonas endémicas o inmunodeprimidos. En segundo lugar, los posibles problemas que pueden surgir en el manejo de la coccidioidomicosis, especialmente cuando se produce un incumplimiento de los azoles iniciales, pueden conducir a la diseminación y a infecciones óseas complicadas. En tercer lugar, en caso de fracaso del tratamiento con azoles, AmBisome o ambos, se ha utilizado con éxito un comprimido alternativo, el posaconazol, en casos de coccidioidomicosis diseminada no meníngea. Por último, a menudo se recomienda una terapia supresiva de por vida para estos casos.
Conflictos de intereses
El autor declara que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.