De Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

O femeie africană în vârstă de 65 de ani se prezintă cu două luni de febră și o pierdere în greutate de 25 de kilograme, împreună cu o lună de greață și vărsături, însoțite de dureri abdominale în partea stângă. Examenul este semnificativ pentru limfadenopatie axilară, distensie abdominală, splenomegalie și purpură palpabilă pe brațe, picioare și spate. Laboratoarele sunt semnificative pentru leucocitoză, limfopenie, anemie microcitară, feritină crescută și PCR pozitivă pentru virusul hepatitei C. Tomografia computerizată abdominală arată multiple ganglioni măriți și o splină mărită (splenomegalie).

În timp ce mă pregătesc să prezint diagnosticul de limfom asociat hepatitei C la Conferința de patologie clinică, mă concentrez pe una dintre constatările cheie – splenomegalia – observată la examen și la CT. Mă întreb dacă suspiciunea pentru splenomegalie a jucat un rol în decizia de a examina splina și ce tehnică a fost folosită. Cu alte cuvinte, care este recomandarea pentru când și cum ar trebui să examinăm splenomegalia?

Rolul splinei

Hippocrate și Galen s-au referit la splină ca fiind depozitarul celei mai nocive substanțe corporale – „bila neagră” – al cărei exces provoca melancolie . Prin urmare, se credea că splina previne depresia prin sechestrarea bilei negre de restul corpului.

Pentru mulți ani, splina a fost privită ca un organ inutil, similar cu apendicele. Abia în ultimii 50 de ani a fost recunoscut din ce în ce mai mult rolul splinei în răspunsul imunitar la infecții și consecințele potențial fatale ale îndepărtării sale .

Baza normală are aproximativ dimensiunea unui pumn. Splenomegalia este cel mai frecvent cauzată de boli hepatice (ciroză), tumori maligne (leucemie și limfom) și boli infecțioase (HIV, mononucleoză și malarie) . Este posibil ca medicii să fie nevoiți să examineze splina în situații care variază de la un pacient cu simptome B și limfadenopatie suspectă de malignitate până la un pacient cu splenomegalie secundară mononucleozei infecțioase dornic să se întoarcă la sport.

Cum se examinează splenomegalia

Splenomegalia poate fi examinată prin două tehnici principale: palparea și percuția. Există trei manevre de palpare bine studiate:

-Palpare în decubit dorsal cu două mâini

-Palpare în decubit lateral drept cu o singură mână

-Manevra de agățare în decubit dorsal a lui Middleton .

O splină de dimensiuni normale se află aproape întotdeauna în întregime în interiorul cutiei toracice și astfel nu poate fi palpată, dar odată cu mărirea de volum, aceasta deplasează stomacul și coboară sub cutia toracică . Astfel, splenomegalia este sugerată prin palparea splinei descendente la inspirație folosind orice manevră de palpare, cu o sensibilitate de 18-78%, o specificitate de 89-99%, un raport de probabilitate pozitiv (+LR) de 8,5 și un raport de probabilitate negativ (-LR) de 0,5 . Palparea poate da rezultate fals pozitive în prezența măririi lobului hepatic stâng și a tumorilor intraabdominale . În plus, sunt posibile falsuri negative, având în vedere că, în general, splina trebuie să fie crescută în dimensiune cu cel puțin 40% înainte de a deveni palpabilă .

Trei manevre de percuție au fost validate față de imagistică:

-Percuția supină a spațiului lui Traube (definit de cea de-a șasea coastă superior, linia axilară medie lateral, și marginea costală stângă inferior)

Metoda Castell în decubit dorsal (percuție în spațiul intercostal cel mai de jos pe linia axilară stângă)

Metoda Nixon în decubit lateral drept (percuție de la punctul median al marginii costale perpendicular pe linia axilară medie stângă) .

Splenomegalia este sugerată de amorțeala la percuția spațiului lui Traube (sensibilitate de 11-76%, specificitate de 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), pata lui Castell (sensibilitate de 25-85%, specificitate de 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7) și metoda lui Nixon dacă este mai mare de 8 cm (sensibilitate de 25-66%, specificitate de 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . Percuția poate da atât rezultate fals pozitive, cât și negative. De exemplu, percuția spațiului lui Traube poate fi fals pozitivă la pacienții examinați prea curând după masă sau cu revărsări pleurale , și poate fi fals negativă la pacienții obezi .

Percuția pozitivă este mai puțin convingătoare decât palparea (+LR = 1,7 până la 2,1 pentru percuție vs. 8,5 pentru palpare) . O evaluare mai amplă a fost dedicată percuției în spațiul lui Traube și palpării în decubit dorsal cu o singură mână, astfel încât există o mai mare încredere în aceste manevre . Combinarea percuției și palpării spațiului lui Traube produce o sensibilitate și o specificitate de 46% și, respectiv, 97% .

Când să examinăm pentru splenomegalie

Se recomandă ca, dacă suspiciunea pentru splenomegalie este suficient de mare (adică probabilitatea pretest este mai mare de 10%), examinarea să înceapă cu percuția spațiului lui Traube . Dacă percuția nu este surdă, nu este necesar să se palpeze, deoarece rezultatele nu vor exclude sau infirma în mod eficient splenomegalia . Dacă posibilitatea de a lipsi splenomegalia rămâne o preocupare după o percuție negativă, este indicată imagistica . În cazul în care percuția este surdă, aceasta ar trebui să fie urmată de palparea în decubit dorsal cu o singură mână . În cazul în care se efectuează doar o singură tehnică, palparea poate fi superioară percuției, în special la pacienții slabi . Dacă ambele teste sunt efectuate și sunt pozitive, se diagnostichează splenomegalia. Dacă palparea în urma percuției este negativă, este nevoie de imagistică pentru a exclude cu încredere splenomegalia. În schimb, dacă suspiciunea inițială de splenomegalie este scăzută, examenul de rutină nu poate exclude definitiv splenomegalia .

Sumarul splenomegaliei la examen

Examinarea splenomegaliei este mai mult specifică decât sensibilă și, prin urmare, este cel mai bine utilizată atunci când se exclude diagnosticul, cu condiția ca suspiciunea clinică de splenomegalie să fie suficient de ridicată. Palparea pozitivă este mai utilă decât percuția. Constatarea unei spline palpabile crește foarte mult probabilitatea de splenomegalie , care crește și mai mult prin combinarea tehnicilor . Splenomegalia detectată la examen oferă informația că splina este congestionată și, fie că este plină de bilă neagră sau de celule de limfom, face aluzie la o posibilă boală de bază, ceea ce ajută la generarea și restrângerea diagnosticului diferențial.

Jenna Tarasoff este studentă în anul 3 de medicină (program de 3 ani) la NYU Langone Medical Center

Revizuit de Dr. Michael Tanner, editor executiv, Clinical Correlations

Imaginea oferită de Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. DSM-5 Guidebook: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Cazuri de sindrom OPSI încă candidate la terapie intensivă medicală. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Diagnosticul fizic bazat pe dovezi. Ed. a 3-a. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Are acest pacient splenomegalie? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. Fiabilitatea tehnicilor clinice pentru detectarea măririi splenice. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. On the clinical detection of the enlargement of the spleen. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: omul și spațiul său. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Share: Twitter | Facebook | Email