Door Jenna Tarasoff
Peer Reviewed
Een Afrikaanse vrouw van 65 jaar presenteert zich met twee maanden koorts en 25 pond gewichtsverlies, samen met een maand van misselijkheid en kokhalzen, vergezeld van buikpijn aan de linkerkant. Het onderzoek is significant voor axillaire lymfadenopathie, abdominale distensie, splenomegalie, en palpabele purpura op haar armen, benen, en rug. De laboratoriumuitslagen zijn significant voor leukocytose, lymfopenie, microcytaire anemie, verhoogd ferritine, en positieve hepatitis C virus PCR. Abdominale CT toont meerdere vergrote knopen en een vergrote milt (splenomegalie).
Als ik me voorbereid om mijn diagnose van hepatitis C-geassocieerd lymfoom te presenteren op de Klinische Pathologie Conferentie, concentreer ik me op een van de belangrijkste bevindingen – splenomegalie – waargenomen op het onderzoek en de CT-scan. Ik vraag me af of de verdenking op splenomegalie een rol heeft gespeeld bij de beslissing om de milt te onderzoeken en welke techniek is gebruikt. Met andere woorden, wat is de aanbeveling voor wanneer en hoe we de milt moeten onderzoeken?
De rol van de milt
Hippocrates en Galen noemden de milt de opslagplaats van de meest schadelijke lichaamssubstantie – “zwarte gal” – waarvan een overmaat melancholie veroorzaakte. Vandaar dat men dacht dat de milt depressies voorkwam door de zwarte gal van de rest van het lichaam af te scheiden.
Voor vele jaren werd de milt beschouwd als een nutteloos orgaan, vergelijkbaar met de blindedarm. Pas in de afgelopen 50 jaar werd de rol van de milt in de immuunreactie op infecties en de mogelijk fatale gevolgen van verwijdering ervan steeds meer erkend.
De normale milt is ongeveer zo groot als een vuist. Splenomegalie wordt meestal veroorzaakt door leverziekte (cirrose), maligniteit (leukemie en lymfoom), en infectieziekte (HIV, mononucleosis, en malaria) . Artsen kunnen nodig hebben om de milt te onderzoeken in situaties variërend van een patiënt met B-symptomen en lymfadenopathie verdacht voor maligniteit tot een patiënt met splenomegalie secundair aan infectieuze mononucleose die staat te popelen om weer te gaan sporten.
Hoe te onderzoeken op splenomegalie
Splenomegalie kan onderzocht worden met twee primaire technieken: palpatie en percussie. Er zijn drie goed bestudeerde palpatiemanoeuvres:
Supine tweehandige palpatie
-Rechter laterale decubitus éénhandige palpatie
-De supine hooking manoeuvre van Middleton .
Een milt van normale grootte ligt bijna altijd geheel binnen de ribbenkast en kan dus niet worden gepalpeerd, maar bij vergroting verdringt hij de maag en daalt hij onder de ribbenkast. Derhalve wordt splenomegalie gesuggereerd door palpatie van de neergaande milt bij inspiratie met behulp van een palpatie manoeuvre, met een sensitiviteit van 18-78%, specificiteit van 89-99%, positieve likelihood ratio (+LR) van 8,5, en negatieve likelihood ratio (-LR) van 0,5 . Palpatie kan vals-positieve resultaten opleveren in aanwezigheid van een vergroting van de linker leverkwab en intra-abdominale tumoren. Bovendien zijn vals-negatieven mogelijk, gezien het feit dat de milt over het algemeen met ten minste 40% in omvang moet zijn toegenomen alvorens palpabel te worden .
Drie percussie manoeuvres zijn gevalideerd ten opzichte van beeldvorming:
-Supine percussie van Traube’s ruimte (gedefinieerd door de zesde rib superieur, de mid-axillaire lijn lateraal, en de linker costale rand inferieur)
-Castell’s methode in rugligging (percussie in de onderste intercostale ruimte op de linker axillaire lijn)
-Nixon’s methode in de rechter laterale decubitus positie (percussie vanaf het middelpunt van de costale rand loodrecht op de linker mid-axillaire lijn).
Splenomegalie wordt gesuggereerd door dofheid bij percussie van de ruimte van Traube (sensitiviteit van 11-76%, specificiteit van 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), Castell’s spot (gevoeligheid van 25-85%, specificiteit van 32-94%, +LR = 1.7, -LR = 0.7), en Nixon’s methode indien groter dan 8 cm (gevoeligheid van 25-66%, specificiteit van 68-95%, +LR = 2.0, -LR = 0.7) . Percussie kan zowel vals-positieve als vals-negatieve resultaten opleveren. Zo kan percussie van de ruimte van Traube vals-positief zijn bij patiënten die te kort na een maaltijd of met pleurale effusie worden onderzocht, en vals-negatief bij zwaarlijvige patiënten.
Positieve percussie is minder overtuigend dan palpatie (+LR = 1,7 tot 2,1 voor percussie vs. 8,5 voor palpatie) . Meer uitgebreide evaluatie is gewijd aan Traube’s ruimte percussie en supine een-handige palpatie, zodat er meer vertrouwen in deze manoeuvres . De combinatie van percussie en palpatie van de ruimte van Traube geeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 46% en 97%.
Wanneer onderzoeken op splenomegalie
Het wordt aanbevolen dat, indien de verdenking op splenomegalie voldoende hoog is (d.w.z. de pretest waarschijnlijkheid is groter dan 10%), het onderzoek moet beginnen met percussie van de ruimte van Traube. Indien de percussie niet dof is, behoeft geen palpatie te worden verricht, aangezien de resultaten daarvan een splenomegalie niet kunnen uitsluiten. Als de mogelijkheid van een ontbrekende splenomegalie na negatieve percussie een punt van zorg blijft, is beeldvorming geïndiceerd. Als de percussie dof is, moet deze worden gevolgd door éénhandige palpatie op de rug. Als slechts één techniek wordt uitgevoerd, kan palpatie superieur zijn aan percussie, vooral bij magere patiënten. Als beide tests worden uitgevoerd en positief zijn, is de diagnose splenomegalie gesteld. Als palpatie na percussie negatief is, is beeldvorming nodig om met zekerheid een splenomegalie te kunnen uitsluiten. Indien de aanvankelijke verdenking op splenomegalie daarentegen gering is, kan met routineonderzoek splenomegalie niet definitief worden uitgesloten.
Samenvatting van splenomegalie bij onderzoek
Het onderzoek van splenomegalie is specifieker dan sensitief en kan dus het best worden gebruikt bij het stellen van de diagnose, mits de klinische verdenking op splenomegalie voldoende hoog is. Positieve palpatie is zinvoller dan percussie. Het aantreffen van een palpabele milt verhoogt de waarschijnlijkheid van een splenomegalie aanzienlijk, en wordt nog vergroot door het combineren van technieken. Een bij onderzoek vastgestelde splenomegalie geeft aan dat de milt verstopt is en, of hij nu vol zit met zwarte gal of met lymfekliercellen, het wijst op een mogelijke onderliggende ziekte, hetgeen helpt bij het stellen en beperken van de differentiële diagnose.
Jenna Tarasoff is een 3e jaars student geneeskunde (3-jarig programma) aan NYU Langone Medical Center
Bekeken door Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations
Image courtesy of Wikimedia Commons
- Black DW, Grant JE. DSM-5 Gids: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
- Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Gevallen van OPSI-syndroom nog steeds kandidaat voor medische IC. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
- McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
- Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Heeft deze patiënt splenomegalie? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
- Sullivan S, Williams R. Reliability of clinical techniques for detecting splenic enlargement. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
- Blackburn C. On the clinical detection of enlargement of the spleen. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
- Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
- Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: the man and his space. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
- Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.
Share: Twitter | Facebook | E-mail