Od Jenna Tarasoff

Recenzováno

Představuje se 65letá africká žena s dvouměsíčními horečkami a 25kilovým úbytkem hmotnosti spolu s měsíční nevolností a zvracením, doprovázenými levostrannou bolestí břicha. Při vyšetření je významná axilární lymfadenopatie, distenze břicha, splenomegalie a hmatná purpura na rukou, nohou a zádech. V laboratorních nálezech je leukocytóza, lymfopenie, mikrocytární anémie, zvýšený feritin a pozitivní PCR na virus hepatitidy C. CT břicha ukazuje mnohočetné zvětšené uzliny a zvětšenou slezinu (splenomegalie).

Při přípravě na prezentaci diagnózy lymfomu spojeného s hepatitidou C na konferenci klinické patologie se zaměřuji na jeden z klíčových nálezů – splenomegalii – zjištěný při vyšetření a CT. Zajímalo by mě, zda podezření na splenomegalii hrálo roli při rozhodování o vyšetření sleziny a jaká technika byla použita. Jinými slovy, jaké je doporučení, kdy a jak bychom měli vyšetřovat splenomegalii?

Úloha sleziny

Hippokrates a Galén označovali slezinu za zásobárnu nejškodlivější tělesné látky – „černé žluči“, jejíž nadbytek způsoboval melancholii . Proto se domnívali, že slezina zabraňuje depresi tím, že zadržuje černou žluč od zbytku těla.

Po mnoho let byla slezina považována za zbytečný orgán, podobně jako slepé střevo. Teprve v posledních 50 letech se stále více uznává úloha sleziny v imunitní reakci na infekci a potenciálně fatální důsledky jejího odstranění .

Normální slezina je velká asi jako pěst. Slezina je nejčastěji způsobena jaterním onemocněním (cirhóza), malignitou (leukémie a lymfom) a infekčním onemocněním (HIV, mononukleóza a malárie) . Lékaři mohou potřebovat vyšetřit slezinu v různých situacích, od pacienta s B symptomy a lymfadenopatií podezřelou z malignity až po pacienta se splenomegalií sekundárně způsobenou infekční mononukleózou, který se touží vrátit ke sportu.

Jak vyšetřit splenomegalii

Splenomegalii lze vyšetřit dvěma základními technikami: palpací a perkusí. Existují tři dobře prostudované palpační manévry:

-Supinová obouruční palpace

-Pravý laterální dekubitus-jednoruká palpace

-Manévr Middletonova háčkování na zádech .

Slezina normální velikosti téměř vždy leží celá v hrudním koši, a proto ji nelze palpovat, ale při zvětšení vytlačuje žaludek a sestupuje pod hrudní koš . Na splenomegalii tedy poukazuje palpace sestupující sleziny při nádechu libovolným palpačním manévrem se senzitivitou 18-78 %, specificitou 89-99 %, pozitivním poměrem pravděpodobnosti (+LR) 8,5 a negativním poměrem pravděpodobnosti (-LR) 0,5 . Palpace může přinést falešně pozitivní výsledky v případě zvětšení levého jaterního laloku a nitrobřišních nádorů . Kromě toho jsou možné falešně negativní výsledky vzhledem k tomu, že slezina musí být obecně zvětšena nejméně o 40 %, než se stane hmatnou .

Tři perkusní manévry byly ověřeny oproti zobrazovacím metodám:

-Supinová perkuze Traubeho prostoru (vymezeného šestým žebrem superiorně, střední axilární linií laterálně, a levým kostním okrajem dole)

-Castellova metoda vleže na zádech (perkusí v nejnižším mezižeberním prostoru na levé axilární čáře)

-Nixonova metoda v poloze v pravém laterálním dekubitu (perkusí od středu kostního okraje kolmo k levé střední axilární čáře) .

Splenomegalii naznačuje tupost při perkusi Traubeho prostoru (senzitivita 11-76 %, specificita 63-95 %, +LR = 2,1, -LR = 0.8), Castellova skvrna (senzitivita 25-85 %, specificita 32-94 %, +LR = 1,7, -LR = 0,7) a Nixonova metoda, pokud je větší než 8 cm (senzitivita 25-66 %, specificita 68-95 %, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . Perkuse může přinést falešně pozitivní i negativní výsledky. Například perkuze Traubeho prostoru může být falešně pozitivní u pacientů vyšetřovaných příliš brzy po jídle nebo s pleurálními výpotky , a může být falešně negativní u obézních pacientů .

Pozitivní perkuze je méně přesvědčivá než palpace (+LR = 1,7 až 2,1 pro perkuzi oproti 8,5 pro palpaci) . Rozsáhlejší hodnocení bylo věnováno perkusi Traubeho prostoru a palpaci jednou rukou vleže, takže existuje větší důvěra v tyto manévry . Kombinace perkuze a palpace Traubeho prostoru dává senzitivitu 46 % a specificitu 97 % .

Kdy vyšetřovat splenomegalii

Doporučuje se, že pokud je podezření na splenomegalii dostatečně vysoké (tj. pretestová pravděpodobnost je vyšší než 10 %), vyšetření by mělo začít perkusí Traubeho prostoru . Pokud perkuse není tupá, není třeba provádět palpaci, protože výsledky účinně nevyloučí ani in, ani out splenomegalii . Pokud po negativní perkusi přetrvává obava z možnosti chybějící splenomegalie, je indikováno zobrazovací vyšetření . Pokud je perkuze tupá, měla by následovat palpace jednou rukou vleže . Pokud se provádí pouze jedna technika, může být palpace lepší než perkuze, zejména u štíhlých pacientů . Pokud jsou provedeny oba testy a jsou pozitivní, je diagnostikována splenomegalie . Pokud je palpace po perkusi negativní, je k jistému vyloučení nebo vyloučení splenomegalie nutné provést zobrazovací vyšetření. Naopak, pokud je počáteční podezření na splenomegalii nízké, nelze rutinním vyšetřením splenomegalii s jistotou vyloučit nebo vyloučit .

Vyšetření splenomegalie při vyšetření

Vyšetření splenomegalie je více specifické než senzitivní, a proto se nejlépe používá při rozhodování o diagnóze za předpokladu, že klinické podezření na splenomegalii je dostatečně vysoké. Pozitivní palpace je užitečnější než perkuze. Nález hmatné sleziny výrazně zvyšuje pravděpodobnost splenomegalie , která se dále zvyšuje kombinací technik. Splenomegalie zjištěná při vyšetření poskytuje informaci, že slezina je překrvená, a ať už je plná černých žlučových nebo lymfatických buněk, napovídá o možném základním onemocnění, což pomáhá při vytváření a zužování diferenciální diagnózy.

Jenna Tarasoffová je studentkou 3. ročníku medicíny (tříletý program) na NYU Langone Medical Center

Recenzoval Dr. Michael Tanner, výkonný redaktor časopisu Clinical Correlations

Obrázek se svolením Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. Průvodce DSM-5: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Případy syndromu OPSI stále kandidují na lékařskou JIP. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Fyzikální diagnostika založená na důkazech. Vyd. 3. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Má tento pacient splenomegalii? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. Reliability of clinical techniques for detecting splenic enlargement. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. On the clinical detection of enlargement of the spleen. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: the man and his space. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Podíl: Sdílet: Twitter | Facebook | E-mail