¿Mito o realidad?

«Aunque un suplemento o preparado homeopático no ayude, al menos no hará daño…»

Acudir a los suplementos o a un preparado homeopático de fácil acceso suena fácil. Sin embargo, a pesar de la gran promoción y el bombo y platillo, estos productos pueden no proporcionar la respuesta a una mejor salud y, de hecho, algunos pueden ser peligrosos. Hoy en día, muchos pacientes buscan mejorar su salud a través de suplementos y remedios saludables, sin darse cuenta de que algunos productos pueden tener características dañinas, pueden interactuar con medicamentos de prescripción o de venta libre, pueden estar contaminados o adulterados, y pueden no proporcionar los beneficios promocionados. Sin embargo, más de la mitad de los estadounidenses optan por utilizar suplementos, ya sea a diario u ocasionalmente. Los profesionales de la salud deben esforzarse por comprender cómo ayudar a los pacientes a tomar decisiones sobre una vida más saludable, lo que incluye proporcionarles consejos precisos y objetivos sobre los suplementos dietéticos y las preparaciones homeopáticas.

Al comprometerse a aprender técnicas para recopilar datos, y luego transmitir la evidencia relevante a los pacientes, los médicos pueden construir eficazmente una asociación de confianza con sus pacientes. Los médicos deben ser capaces de identificar dónde se encuentra un producto en el espectro de la realidad frente a la ficción antes de mantener una conversación sobre el producto con los pacientes. En primer lugar, los profesionales de la salud deben buscar información creíble sobre los productos, especialmente la investigación basada en la evidencia, si existe. Esto puede implicar la recopilación de información durante o después de la consulta del paciente.

Las sustancias biológicas activas suelen tener características tanto beneficiosas como perjudiciales. A pesar de la fuerte promoción de la seguridad asociada a los productos enfocados a la salud, los ingredientes tanto de los suplementos dietéticos como de los productos homeopáticos no son necesariamente inocuos. Los médicos deben expresar honestamente los hechos, sopesando el beneficio frente al riesgo de cada producto. Las respuestas generales, como «al menos no te hará daño», pueden ser irresponsables, especialmente si el médico no ha evaluado una terapia concreta. Los médicos pueden demostrar su compromiso con sus pacientes mostrando que están dispuestos a informarse sobre los suplementos desconocidos y a considerar posibles tratamientos alternativos, según corresponda.

Los fabricantes de suplementos dietéticos y productos homeopáticos a menudo se esfuerzan poco por identificar las posibles interacciones con los medicamentos de prescripción y de venta libre, lo que aumenta la relevancia de la precaución del comprador. Los pacientes pueden protegerse teniendo a los clínicos como defensores para aclarar, hacer recomendaciones y asociarse.

Este artículo discutirá las formas en que los proveedores de atención primaria pueden comunicarse mejor con los pacientes mientras aumentan su propia conciencia de los productos homeopáticos, suplementos dietéticos y alimentos médicos. El artículo evaluará los beneficios y riesgos de cada categoría y proporcionará detalles sobre cómo investigar cada producto para obtener información disponible. Por último, el artículo evaluará varias recomendaciones, incluyendo ejemplos de productos para la pérdida de peso, el aumento de energía y el rendimiento.

Reglamentos específicos

Los suplementos dietéticos, que categóricamente están destinados a complementar la dieta, están sujetos a la Ley de Salud y Educación sobre Suplementos Dietéticos de 1994 (DSHEA) – Ley Pública 103-417, 103º Congreso. La DSHEA establece que ciertos artículos entran en la categoría de suplementos dietéticos, como las vitaminas, los minerales, las hierbas, los productos botánicos y los aminoácidos, solos o combinados, y deben ser ingeridos. Las cremas, los ungüentos, las preparaciones parenterales y los productos administrados por otras vías no son suplementos dietéticos.

Los suplementos dietéticos no están destinados a la prevención, el tratamiento o la cura de enfermedades.1 La normativa sugiere que el riesgo de los suplementos dietéticos es insignificante, pero no se debe depender de ellos para el tratamiento o la mitigación de enfermedades. Aunque no es necesario presentar informes de investigación o revisiones de la producción generada por el fabricante para la aprobación del mercado, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) regula las buenas prácticas de fabricación de los suplementos.2 Sin embargo, la carga de la prueba recae en el gobierno de EE.UU. para establecer información o procesos falsos o engañosos. La FDA puede intervenir después de la comercialización, cuando se produce un indicio de daño en un número significativo de usuarios. Un fabricante puede afirmar que un suplemento dietético es útil para proporcionar apoyo nutricional, siempre que esa afirmación no implique una enfermedad. Si un producto incluye una declaración de enfermedad, el producto está sujeto a la regulación como medicamento, y el fabricante debe presentar una solicitud de nuevo medicamento, a menos que la declaración sea una declaración de salud autorizada para la que el producto cumple los requisitos. La Comisión Federal de Comercio es responsable de supervisar la publicidad y las etiquetas de los suplementos.3 En los últimos años, la FDA ha endurecido los requisitos de las buenas prácticas de fabricación.

En general, los ingredientes de los suplementos dietéticos son difíciles de controlar, de identificar y a menudo se asocian con declaraciones falsas. (Véase la tabla 1.) Se han confirmado muchos informes sobre productos falsificados y adulterados, que han obligado a los pacientes a acudir a los servicios de urgencias. Dado que no se exige una evaluación previa a la comercialización en cuanto al contenido, en algunos productos también pueden encontrarse metales pesados, suciedad y otras sustancias extrañas. Los proveedores y los pacientes pueden notificar problemas con productos específicos al sistema MedWatch de la FDA en el 1-800-FDA-1088.

Los efectos de los suplementos dietéticos son difíciles de monitorear, ya que los consumidores a menudo no los ven negativamente, eligiendo mantener su uso en privado cuando hablan con los profesionales de la salud. Históricamente, los médicos no han solicitado información a los pacientes sobre el uso intermitente o regular de suplementos cuando recogen los historiales de medicación. Esta falta de información puede llevar tanto a los pacientes como a los médicos a un terreno poco claro cuando se producen efectos adversos o interacciones entre medicamentos o hierbas. (Véase la Tabla 2.) Los adultos mayores suelen buscar en Internet información sobre suplementos dietéticos. En un estudio reciente, el 80% de los 338 sitios web de venta al por menor utilizados para buscar información sobre los ocho suplementos más utilizados hacían al menos una afirmación que sugería que la terapia podía tratar, prevenir o incluso curar condiciones específicas.4,5

Los clínicos también deben conocer un programa voluntario que evalúa la garantía de calidad de los suplementos dietéticos no regulados. Varias organizaciones han creado emblemas de verificación para significar que los ingredientes anunciados en la etiqueta del producto están realmente contenidos en el producto en las cantidades indicadas. (Véase la Tabla 3.) Aunque esta verificación no demuestra la seguridad o la eficacia, ofrece la garantía de que los compradores están adquiriendo productos que contienen los ingredientes indicados en la etiqueta del producto.

Preparaciones homeopáticas

Samuel Hahnemann, un médico alemán de finales de 1700, es considerado el padre de la homeopatía. Desanimado por métodos médicos como las sangrías y las purgas, Hahnemann abandonó su práctica clínica y optó por traducir libros de texto médicos y científicos para ganarse la vida. Encontró un texto médico que preconizaba el tratamiento con sustancias que podían causar enfermedades en una persona sana cuando se administraban en dosis elevadas, pero que podían utilizarse para tratar la misma enfermedad cuando se administraban en pequeñas cantidades. El concepto de «que los gustos se curen con los gustos» se había estudiado desde los primeros tiempos de la Grecia.6 Hahnemann se empeñó en experimentar este fenómeno ingiriendo corteza de árbol de quina (quinina), lo que provocaba fiebre, escalofríos y diarrea, similar a la malaria. Creía que este proceso podía curar muchas enfermedades.7 Durante las siguientes décadas, muchos seguidores practicaron estos experimentos, tratando de integrarlos en la práctica médica ortodoxa.

Los tratamientos homeopáticos siguen la premisa de que pequeñas dosis de ciertas sustancias tratan la enfermedad y potencialmente la curan, mientras que altas dosis de la misma sustancia provocan la enfermedad. (Véase la Tabla 4.) Los ingredientes pueden incluir venenos (por ejemplo, arsénico blanco), plantas (por ejemplo, hiedra venenosa), metales pesados, insectos enteros triturados y otras sustancias únicas. Los productos homeopáticos no tienen por qué ingerirse. Algunos pueden encontrarse en forma de pomadas, comprimidos sublinguales, inyecciones, gotas, geles, cremas y tabletas. La producción suele incluir diluciones en tinturas de alcohol o soluciones de agua purificada,8 con una nomenclatura específica (una décima dilución se identifica como 1x). Los remedios suelen seguir categorías de productos, como trastornos respiratorios, otorrinolaringológicos, musculoesqueléticos y del dolor. Existen productos con y sin receta médica.

Las regulaciones homeopáticas se originaron con la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos de 1938. Se permitió la comercialización de remedios sin la evaluación de seguridad y eficacia de la FDA. Si un producto homeopático se recomendaba para el tratamiento de una enfermedad grave, como el cáncer, se vendía con receta médica.8 En general, hay pocas pruebas que respalden la eficacia de cualquier remedio homeopático para tratamientos específicos.8 La seguridad de estos productos, que a menudo se encuentran como mezclas, no está clara. A menudo se incluyen ingredientes tóxicos, supuestamente en cantidades muy pequeñas, aunque no siempre es así. Cuando se utilizan cantidades sustanciales de ingredientes activos en lugar de cantidades muy pequeñas, aumenta la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios, interacciones farmacológicas e intoxicaciones. En la última década, se han encontrado ingredientes homeopáticos en cantidades superiores a las anunciadas en los envases.

Los agentes homeopáticos deben figurar en la Farmacopea Homeopática de Estados Unidos (HPUS). La Guía de Política de Cumplimiento de la HPUS identifica actualmente el marco normativo, incluyendo qué ingredientes se consideran de prescripción y cuáles de venta libre. De unos 1.350 medicamentos que figuran en la HPUS, unos 440 son de prescripción en alguna forma o potencia.9 Un ejemplo de inyección homeopática que actualmente sólo está disponible con receta es la Solución Zeel, que es una mezcla de 15 medicamentos homeopáticos en dilución.10 El hecho de figurar en la HPUS no se extrapola a una seguridad y eficacia significativas. Los ingredientes pueden proceder de plantas (por ejemplo, hiedra venenosa, variedades de cebolla o belladona), minerales (por ejemplo, arsénico blanco) o animales (por ejemplo, veneno de cobra o abejas enteras trituradas), y pueden administrarse por vía oral o inyectarse o aplicarse tópicamente en formas como cremas, bálsamos, geles o aerosoles nasales. En un principio, la FDA eximía a los preparados homeopáticos de los análisis previos a la comercialización, siempre y cuando los ingredientes figuraran en el HPUS y siguieran los procedimientos establecidos en cuanto a potencia, calidad y pureza.11 Al principio, los productos no eran demasiado numerosos y su uso no era muy popular. Sin embargo, en las últimas décadas, el uso ha aumentado considerablemente, al igual que la preocupación por la seguridad de productos cada vez más numerosos. Los usuarios de la homeopatía a menudo optan por autoprescribirse para los resfriados o el dolor musculoesquelético,11 y por lo tanto, pueden tener efectos secundarios adversos. En 2016, la Comisión Federal de Comercio exigió declaraciones de seguridad y eficacia en este grupo de productos, similares a las de los medicamentos de venta libre aprobados por la FDA. También exigió que los fabricantes fueran capaces de justificar las declaraciones de salud realizadas sobre sus productos.8

Ahora, con una cuota de mercado superior a los 3.000 millones de dólares, este grupo de productos ya no es un pequeño subgrupo periférico. Estudios recientes, incluidos los publicados en el British Medical Journal y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, así como una investigación de la Universidad de Harvard, no han encontrado una eficacia mayor que el efecto placebo, incluso cuando se evaluaron más de 60 estudios.

Ejemplo de problemas asociados a un remedio homeopático

L.O., una niña de 10 años con asma, toma actualmente un preparado para el asma que contiene álbum de arsénico, ipecacuana, Sambucus nigra y Lobelia inflada, según sea necesario, para la tos y la incapacidad de respirar, especialmente por la noche. La niña llevaba el producto a la escuela. Cuando se presentó a la enfermera del colegio tras no poder respirar bien en clase, la enfermera tenía dudas sobre si el producto era beneficioso para la afección. Como la niña no respiraba bien por sí misma, tosía y jadeaba, fue llevada al servicio de urgencias local para su evaluación, donde los médicos ayudaron a los padres a realizar cambios preventivos y agudos en las terapias. Los padres suspendieron el tratamiento original.

Este producto contiene:

• Dilución acuosa de trióxido de arsénico – creando el «álbum de arsénico», a menudo utilizado en mezclas homeopáticas para trastornos digestivos, intoxicación alimentaria, insomnio, alergias, ansiedad, depresión y trastorno obsesivo-compulsivo;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (saúco);
• Lobelia inflata – hierba del vómito (tabaco indio): tomada por vía oral; los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, diarrea, tos, mareos, temblores, taquicardia, hipotensión dramática, coma, muerte.12

El Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa observó que existen pocas pruebas que respalden las afirmaciones homeopáticas en las que se observan comúnmente efectos secundarios e interacciones farmacológicas, especialmente cuando se encuentran cantidades excesivas (más que las cantidades más pequeñas) de ingredientes activos.8 Tal es el caso que involucra 10 muertes de bebés por productos homeopáticos para la dentición en el otoño de 2016 y en la primavera de 2017. La FDA concluyó que el fabricante había etiquetado erróneamente la cantidad de alcaloides de belladona en varios comprimidos y geles para la dentición. Tanto la escopolamina como la hiosciamina son sustancias químicas presentes en la belladona. Después de que la FDA emitiera instrucciones sobre la interrupción del tratamiento con esta peligrosa sustancia, el fabricante decidió que dejaría de vender y distribuir sus productos en Estados Unidos.13

En diciembre de 2017, después de alertar a los consumidores sobre los ingredientes tóxicos, como el caso de los altos niveles de belladona en los remedios homeopáticos para la dentición de los bebés, la FDA propuso un nuevo enfoque de aplicación basado en el riesgo de los remedios homeopáticos iniciando un escrutinio más estrecho de las sustancias con mayor riesgo potencial.8,14,15 La alerta se centró en las preocupaciones de seguridad para las poblaciones vulnerables; los productos que no cumplen con las normas legales de calidad, fuerza o pureza; y los productos no probados pero destinados a tratar enfermedades/condiciones graves.

En 2015, el Consejo Nacional de Investigación Médica de Salud de Australia concluyó que no hay pruebas fiables de que los remedios homeopáticos sean eficaces para cualquier condición de salud.8

Algunos productos etiquetados como homeopáticos pueden no cumplir con la definición. En 2012, los autores de una revisión sistemática demostraron que muchos productos homeopáticos que contienen ingredientes como metales pesados (como el hierro o el mercurio) pueden no estar diluidos, y estas dosis más altas pueden causar efectos adversos graves.8

Informe de un caso

Un varón hispano de 40 años tiene un diagnóstico de osteoartritis (OA) basado en los criterios del Colegio Americano de Reumatología, con una calificación de dolor en la escala analógica visual de 7-9 cinco días a la semana. Presenta un síndrome de dolor patelofemoral en la radiografía, no tiene antecedentes de osteoartritis secundaria y pesa 7 kilos de más. Es fumador y tiene hipertensión en estadio 1; su presión arterial en casa esta semana era de 144/94 mmHg. Toma paracetamol o Percocet cada 6 u 8 horas, enalapril e hidroclorotiazida. Ha estado tomando «Botany Bay» para relajarse cuando el dolor es fuerte, pero dice que ya no es fácil comprarlo en Internet.

El primer paso del clínico es identificar los ingredientes de Botany Bay para saber qué está usando este paciente. Una búsqueda en internet condujo a un informe de Reuters del 21 de febrero de 2018, en el que se afirmaba que la FDA retiró del mercado ciertos suplementos dietéticos que contenían kratom y que se distribuían bajo varias marcas, todas ellas de un mismo fabricante.16,17 El kratom es un ingrediente de Botany Bay, y aparecía en una alerta de importación de suplementos dietéticos. La FDA puso en marcha una purga de kratom tras un brote de salmonela.17 La FDA retiró los productos que contenían esta sustancia similar a los opioides, cada vez más popular, e indicó que los suplementos dietéticos que contenían kratom fabricados por una empresa de Missouri fueron destruidos.17

El kratom (Mitragyna speciosa) es un árbol tropical originario del sudeste asiático.18 El kratom suele promocionarse de forma engañosa para aliviar el dolor y reducir los síntomas de la abstinencia de opiáceos.18 Contiene compuestos con efectos psicotrópicos y puede encontrarse catalogado como Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang y otros. El kratom puede actuar de forma similar a los opioides y los estimulantes, provocando sedación, placer y, en ocasiones, una disminución del efecto del dolor. Actualmente no existen pruebas de su eficacia. Actualmente, el kratom no es una droga ilegal de la lista 1, y a menudo se vende como suplemento dietético. Se ha demostrado que tiene efectos aditivos similares a los de la morfina, el kratom puede provocar adicción y muerte. La FDA tiene datos sobre numerosas muertes, y reconoce que no hay ningún beneficio terapéutico como suplemento dietético. Aunque la FDA no ha prohibido completamente el kratom, la agencia emitió una serie de advertencias en 2017. El kratom se ha asociado con al menos 44 muertes, muchas de ellas relacionadas con productos adulterados o contaminados o con su uso en combinación con drogas ilícitas, benzodiacepinas, opioides, alcohol y otros medicamentos, incluidos los jarabes para la tos.18

La FDA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades continuaron con el seguimiento de esta alerta durante meses después del comunicado de prensa original. El número de productos retirados se había extendido a múltiples fabricantes.19 Una actualización del 29 de junio de 2018 sugirió que la investigación del brote de la FDA había concluido. La FDA recordó a los consumidores que los productos crudos contaminados con Salmonella pueden enfermar a las personas y aconsejó a los consumidores que evitaran el kratom.19

Al acceder a información actualizada sobre los productos de manera oportuna, el clínico puede identificar los problemas y discutir inmediatamente los ingredientes con los pacientes. Los clínicos pueden buscar información sobre los productos combinando el nombre del producto patentado con la palabra «suplemento» en un motor de búsqueda.

La FDA puede emitir advertencias o retirar productos del mercado cuando puede identificar ingredientes tóxicos confirmados por informes de daños, o cuando hay casos de contaminación, adulteración o ingredientes falsificados. Esto no siempre significa que la gente deje de comprar los productos por Internet o en el comercio ilícito. De hecho, los consumidores persistentes a menudo pueden seguir accediendo a sustancias tóxicas que han sido prohibidas o restringidas por la FDA. En los últimos años, la FDA ha retirado el kratom, la DMAA (1,3-dimetilamilamina), el kava kava, los probióticos contaminados y otros productos que se ha comprobado que crean daños indebidos.20 A pesar de una prohibición iniciada en 2013, la DMAA fue identificada en una advertencia de la FDA de agosto de 2018 como una sustancia comercializada en suplementos dietéticos. En el caso del kratom, cuando el fabricante se negó a retirar voluntariamente los productos, la FDA utilizó su autoridad en virtud de la Ley de Modernización de la Seguridad Alimentaria para emitir una orden de retirada obligatoria para proteger a los consumidores estadounidenses de los productos alimentarios contaminados. Además, la FDA consideró que el kratom era un «medicamento vendido al margen del proceso de aprobación de la FDA».

Comunicación con los pacientes

El modelo Preguntar-Decir-Preguntar de la Universidad de California en San Francisco es un elemento básico de la atención primaria. Hacer preguntas abiertas y evaluar los conocimientos existentes de los pacientes antes de compartir nueva información puede ser útil y exitoso a la hora de identificar y recoger información de los pacientes sobre el uso de suplementos. Esta técnica permite a los clínicos preguntar a los pacientes lo que están dispuestos a hacer, logrando así objetivos positivos centrados en la salud.21

Antes de hablar de remedios y suplementos con los pacientes, es útil que los proveedores sepan cuál es su posición respecto al uso de suplementos. Muchos médicos no han recibido una formación especial sobre este tipo de productos y puede que no reconozcan los ingredientes o los problemas específicos que el paciente está tratando de resolver. En consecuencia, los proveedores pueden sentirse incómodos cuando los pacientes plantean la cuestión. La identificación de los prejuicios implícitos individuales y el trabajo para abordar los prejuicios pueden iluminar a los médicos y permitir conversaciones productivas con los pacientes sobre preocupaciones y deseos específicos. La mayoría de los pacientes utilizan al menos un producto o suplemento de cuidados integrales, pero no revelan este uso a sus médicos. Los médicos pueden influir positivamente en el intercambio con los pacientes siendo justos, abiertos y honestos a la hora de ayudarles con sus preguntas sobre el uso de suplementos. La entrevista motivacional puede ser eficaz a la hora de comunicar a los pacientes los riesgos y beneficios de las distintas terapias.

Comunicación de riesgos y beneficios

La Oficina de Suplementos Dietéticos de los Institutos Nacionales de la Salud ofrece herramientas para desarrollar conversaciones centradas en el paciente sobre estos productos en www.ods.od.nih.gov.

Los clínicos pueden elevar el nivel de confianza en la asociación médico-paciente preguntando a los pacientes por qué están considerando un determinado remedio y ayudándoles a reconocer los beneficios y los riesgos, las interacciones o las contraindicaciones. Las enfermedades o afecciones existentes, como la diabetes, las cardiopatías, la hipertensión, la fibrilación auricular o el embarazo, pueden marcar la diferencia en la forma de abordar estos temas.

Los pacientes se beneficiarán si comprenden que muchas afirmaciones de los productos son exageradas. A menudo, los productos «milagrosos» pueden tener interacciones ocultas o inesperadas. Pueden producirse daños potenciales por las grandes «megadósis» que a veces recomiendan los fabricantes o los «clínicos gurús» que impulsan ciertos productos. Los pacientes deben conocer la importancia de limitar las dosis: más no es necesariamente mejor y, de hecho, pequeñas cantidades pueden ser las adecuadas para una buena salud. A diferencia del marketing de los suplementos dietéticos, el marketing de los remedios homeopáticos promociona que los productos contienen pequeñas dosis de ingredientes activos. Sin embargo, los preparados reales pueden contener dosis mucho mayores de ingredientes potencialmente perjudiciales.

Los consumidores no deben superar las cantidades diarias recomendadas de vitaminas o minerales, como la vitamina D o el calcio. Nuevos datos del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. confirman que no hay pruebas suficientes para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños para los hombres, las mujeres premenopáusicas y las mujeres posmenopáusicas en el uso de suplementos de calcio y vitamina D para prevenir las fracturas.22

El uso de altas dosis de vitamina C para prevenir los resfriados en realidad puede causar graves problemas de cálculos renales o ulceración gastrointestinal. Sólo se necesitan entre 65 y 90 mg al día para proteger el sistema inmunitario. En este caso, más no es mejor. Los pacientes mayores o los niños que toman multivitaminas masticables deben enjuagarse siempre la boca después de masticar comprimidos que contengan vitamina C, ya que ésta puede eliminar el esmalte de los dientes.

Los productos no siempre son lo que parecen. Varios estudios han analizado el contenido de los suplementos de proteínas y han encontrado una importante contaminación por metales pesados. Se ha informado de la presencia de arsénico, cadmio, plomo y mercurio en numerosos suplementos proteicos populares, lo que contribuye a la preocupación por la adulteración y la contaminación de los productos, que no son evaluados por una agencia gubernamental antes de su comercialización.23 Aunque los batidos de proteínas son un gran tentempié, los pacientes pueden arrepentirse de su elección cuando empiezan a sentirse letárgicos y fatigados, un signo de toxicidad por metales pesados, después de un uso regular a largo plazo.

Varios productos de mejora del rendimiento masculino ampliamente publicitados contienen mezclas patentadas de docenas de sustancias. La mezcla puede tener un nombre específico, lo que hace muy difícil conocer el contenido real. Se ha documentado que varios de estos productos incluyen sustancias similares a la testosterona o a la Viagra, o pueden incluir otras sustancias nocivas, drogas prohibidas o productos de prescripción aprobados por la FDA, en violación de la DSHEA. Cuando un paciente ya toma un producto con receta como el sildenafilo, aumenta la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas con los suplementos.

Suplementos de uso diario o intermitente

Las Directrices de Nutrición y Actividad Física de la Sociedad Americana del Cáncer sugieren que no hay pruebas de que los fitoquímicos tomados como suplementos sean tan beneficiosos para la salud humana a largo plazo como las verduras, las frutas, las judías y los cereales de los que se extraen.24

Pero para algunos, quizás los adultos mayores, el calcio, la vitamina D o la vitamina B12 podrían ser útiles cuando la dieta diaria no es consistente o nutritiva. Los proveedores deben revisar los últimos meta-análisis y las actualizaciones de las nuevas investigaciones. Si los pacientes tienen problemas especiales, alergias u otros problemas de salud, pueden ser candidatos a recibir multivitaminas o una cantidad añadida de algún ingrediente, como la fibra. Los médicos deben discutir estos elementos con los pacientes para determinar el beneficio individual.

Los anuncios de suplementos dietéticos o las etiquetas de los productos que promueven el tratamiento de una enfermedad específica son motivo de preocupación. La sustitución de medicamentos de prescripción ya probados utilizados para tratar enfermedades comunes por suplementos dietéticos no probados puede aumentar los riesgos para la salud. Sustituir un suplemento dietético anunciado como cloruro de potasio por el cloruro de potasio recetado puede causar un daño significativo a los pacientes porque los dos productos no son equivalentes. Si el coste es un problema, el acceso a programas de asistencia a la medicación asequibles puede marcar la diferencia. En una consulta clínica puede haber muchos pacientes con necesidades ocultas. El equipo sanitario debe evaluar constantemente las oportunidades de personalizar el enfoque.

Los suplementos como el ginseng o la glucosamina pueden manipular los niveles de glucosa en sangre u otras condiciones, haciendo que una persona con una enfermedad crónica sea más vulnerable. Los anuncios que promueven los suplementos como curativos o de tratamiento de enfermedades crónicas o de una condición médica generalmente no han sido evaluados para esa afirmación. Si se demuestra que el ingrediente o el producto tiene alguna capacidad especial para curar, mitigar o tratar una enfermedad, el fabricante del suplemento dietético tendría que presentar una solicitud de nuevo medicamento ante la FDA. Los procedimientos de la FDA para la aprobación de medicamentos, incluyendo la seguridad y la eficacia, requieren una revisión significativa de estas sustancias. Los suplementos dietéticos y las hierbas no deben utilizarse como tratamientos. Aunque se permiten las alegaciones de salud general, no se permiten las alegaciones médicas.

La investigación de los preparados homeopáticos ha demostrado que los ingredientes activos pueden estar tan diluidos que es difícil extraerlos e identificarlos en el laboratorio. Los productos de esta categoría se encuentran a menudo en las estanterías de las tiendas junto a los medicamentos de venta libre aprobados por la FDA, lo que contribuye a crear una percepción errónea sobre su eficacia. Según la Comisión Federal de Comercio, «las afirmaciones de los productos homeopáticos no se basan en métodos científicos modernos».8,25

Los suplementos dietéticos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 incluyen una combinación de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosapentaenoico (DPA), que se encuentran en muchos pescados grasos. Los productos de prescripción de omega-3 suelen recomendarse a los pacientes con niveles elevados de triglicéridos en sangre. La teoría del beneficio en las enfermedades del corazón se ha estudiado en grandes estudios aleatorios y controlados, incluida una reciente revisión Cochrane.26 No se ha demostrado que el aumento de las dosis de EPA y ácido docosahexaenoico marque una diferencia en la muerte cardiovascular, las muertes o los eventos coronarios, los accidentes cerebrovasculares o las irregularidades cardíacas. Aunque parece haber algún beneficio en pacientes con niveles elevados de triglicéridos, la combinación de ECA y DPA se ha asociado a un aumento de los niveles de lipoproteínas de baja densidad.26 Son interesantes los hallazgos preliminares recientes en pacientes con ansiedad leve que toman ácidos grasos omega-3. Aunque estos estudios no han mostrado ningún efecto en la ansiedad moderada o grave, se sigue investigando el uso de dosis más altas.

Comer ajo en forma de bulbo o tomar un suplemento añadido de alicina (el ingrediente activo del ajo) cada día no ha demostrado alcanzar los beneficios teóricos del ajo.27 La dosis necesaria para mostrar beneficios es más de lo que una persona puede comer razonablemente y probablemente creará problemas abdominales graves, incluyendo náuseas. Ningún suplemento de ajo ha demostrado proporcionar una reducción del colesterol u otros beneficios inmunológicos en ensayos aleatorios y controlados. Existe un claro riesgo de hemorragia cuando el ajo se combina con la warfarina u otras hierbas, como el Gingko biloba, que tiene cualidades anticoagulantes.28 Los suplementos de ajo también se han asociado con la disminución de la eficacia de los medicamentos para el VIH.

Los probióticos han sido objeto de importantes preguntas sobre la eficacia y la contaminación. En 2014, un recién nacido en un hospital de Connecticut recibió un probiótico contaminado mientras era tratado según el protocolo del hospital. El bebé adquirió enterocolitis necrotizante y murió. Aunque la mezcla patentada debía contener tres cepas vivas de bacterias, también contenía el moho Rhizopus oryzae. Actualmente existen pocas pruebas que demuestren un beneficio significativo asociado al tratamiento de los bebés con probióticos.29 Tras la muerte del bebé, las autoridades sanitarias emitieron formalmente una advertencia para que se tuviera precaución en el uso de suplementos probióticos en los niños. Para los adultos sanos, el consumo de yogur con cultivos vivos puede proporcionar beneficios nutricionales adecuados. Sin embargo, la FDA advirtió a los proveedores de atención médica sobre el uso de suplementos dietéticos que contienen bacterias vivas o levadura en pacientes con sistemas inmunológicos comprometidos.29 Los suplementos dietéticos no están sujetos a la revisión previa a la comercialización de la FDA o a los requisitos de aprobación para la seguridad y la eficacia, ni a las rigurosas normas de fabricación y pruebas de la agencia para los medicamentos, incluyendo las pruebas de organismos extraños. Sin embargo, la FDA es consciente de que en la práctica de la medicina, algunos proveedores recomiendan productos que se comercializan como suplementos dietéticos para su uso como medicamentos (por ejemplo, para tratar, mitigar, curar o prevenir una enfermedad o afección) aunque los productos no se evalúen como tales.30

La canela (componente activo: cinamaldehído) se ha promocionado para reducir el azúcar en sangre y los niveles de lípidos en una dosis diaria de 1 a 6 gramos.31 Sin embargo, estos resultados no se han reproducido.

Aumentadores del rendimiento

Los entrenadores y preparadores físicos pueden recomendar suplementos a los deportistas para aumentar su capacidad de rendimiento.32 Sin embargo, estos suplementos pueden tener graves consecuencias y, en muchos casos, se ha demostrado que contienen contaminantes tóxicos.33 Se pueden encontrar drogas ilícitas, sustancias prohibidas e ingredientes de prescripción médica en cantidades variables para ayudar a aumentar el metabolismo o incrementar los niveles hormonales. Los profesionales de la salud deben tener en cuenta las complejidades de los potenciadores del rendimiento, sus efectos fisiológicos y psicotrópicos y sus posibles interacciones. El bombo de las etiquetas de los suplementos y la promoción en Internet para mejorar el metabolismo34 motiva a los usuarios a elegir suplementos populares para el rendimiento, incluso a combinarlos para obtener efectos similares.35 Los efectos negativos agudos y a largo plazo están bien documentados, y a veces conducen a consecuencias cardíacas y respiratorias mortales.36

Los productos comercializados para mejorar la fuerza o la resistencia suelen estar adulterados. El seguimiento de las alertas actuales de la FDA es fundamental. La cafeína y las sustancias similares a la cafeína son un tipo de ingrediente potencialmente dañino que aumenta el metabolismo y es una alternativa similar a las anfetaminas que puede causar taquicardia, irritabilidad, coma y muerte. Los productos de cafeína en polvo tienen un estrecho rango de efectos positivos, y no se necesita mucho polvo para causar la muerte.37

Pérdida de peso, energía y rendimiento

Los aminoácidos, las proteínas, la creatina, la cafeína y las alternativas anfetamínicas similares a la cafeína pueden potenciar el metabolismo a la vez que aumentan el ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria y, en general, afectan a múltiples sistemas orgánicos. El cromo, promocionado para la pérdida de peso, puede aumentar el metabolismo. Sin embargo, las afirmaciones de que los pacientes que lo toman pueden comer de todo y seguir perdiendo peso no son ciertas. Para perder y mantener el peso, las claves son comer menos calorías y aumentar la actividad. En dosis de 200 mcg al día, el cromo se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón.24

Se ha descubierto que la naranja amarga, una alternativa a la efedra, contiene sinefrina, que aumenta el ritmo cardíaco al tiempo que eleva la presión arterial. Los productos de musculación que contienen DMAA, un ingrediente ilegal similar a la naranja amarga y la efedra y que se promociona como un estimulante natural, causan gran preocupación cuando los pacientes los toman solos o con cafeína o alternativas a la cafeína. En 2012, un corredor de maratón murió tras consumir un polvo que contenía DMAA. Una supervisión inadecuada, junto con la venta por internet a consumidores que quieren probar sustancias exageradas, pone en riesgo a los pacientes.

Homeopatía y suplementación

Tratar las migrañas, los calambres, las neuralgias y otros problemas crónicos, como el dolor lumbar o de hombros, puede ser muy complicado. El tratamiento del dolor es una de las categorías objetivo de los remedios homeopáticos. Durante siglos, los remedios homeopáticos de China e India han contenido ingredientes como el veneno de cobra.38,39 En 1939, el New England Journal of Medicine publicó el primer artículo en el que se hablaba del uso del veneno de cobra para el alivio del dolor intratable.40 El veneno de cobra es una neurotoxina y paraliza los músculos respiratorios.40 Los investigadores siguen investigando diversos mecanismos para reducir el dolor mediante la administración de venenos de diferentes especies de serpientes.41

Otra área de controversia en relación con los suplementos dietéticos es su uso para tratar las conmociones cerebrales. Los anuncios en línea para prevenir las conmociones cerebrales, reducir los efectos de las conmociones cerebrales o mejorar la recuperación de las conmociones cerebrales han aumentado en los últimos cinco años, y los fabricantes han sobrepasado la normativa para sugerir beneficios. Muchos de los productos incluyen ingredientes con escutelaria, curcumina, creatina y vitaminas C, D y E. Además, el resveratrol, los ácidos grasos omega-3 y la melatonina se han estudiado en animales o se están investigando sus posibles beneficios. Se están llevando a cabo varios estudios en humanos, pero aún no se han completado.42,43 Estas terapias no deben sustituir a una evaluación centrada en una conmoción cerebral por parte de un profesional sanitario que utilice los tratamientos convencionales recomendados para lograr una recuperación completa.

Una conclusión reciente de un estudio sobre las interacciones entre medicamentos y suplementos en adultos mayores sugirió que los proveedores de atención primaria deberían hacer preguntas de forma rutinaria a los pacientes sobre el uso de suplementos y hierbas para mediar y evitar posibles interacciones con los medicamentos recetados.44 Los problemas relacionados con la medicación son más comunes entre los adultos mayores debido a las comorbilidades y a la reducción del aclaramiento de los compuestos farmacológicamente activos.44,45 En una reciente encuesta transversal, se estima que una de cada tres personas corría el riesgo de sufrir posibles interacciones entre medicamentos y suplementos.45 Algunos de los suplementos más comunes asociados con posibles interacciones son el calcio, la vitamina D3, la menta, la hierba de San Juan, la glucosamina, el aceite de pescado omega-3 y el Ginkgo biloba. Los médicos pueden influir positivamente en los resultados recomendando a los pacientes que suspendan las terapias innecesarias con las que es probable que se produzcan interacciones significativas y efectos adversos.

Alimentos médicos

Los alimentos médicos están especialmente formulados para el tratamiento dietético de una enfermedad que tiene necesidades nutricionales distintivas que no se satisfacen sólo con la dieta. Destinados a ser utilizados bajo la supervisión de un médico, los alimentos médicos no están registrados, revisados ni aprobados por la FDA.

Caso

E.G. es una mujer de 74 años con rinitis estacional, dislipidemia, OA en los dedos y las muñecas y hemorroides. Toma un aerosol nasal de fluticasona BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatina 10 mg QD y una pomada de pramosona para las hemorroides. Hace tres semanas, comenzó a experimentar una coloración amarillenta de la piel, un aumento de la presión arterial, falta de memoria y niveles elevados de transaminasas hepáticas. Afirma que nada ha cambiado en su vida, pero que está tomando un alimento recomendado por su reumatólogo y que tiene que llamar al farmacéutico para que le dé más. La paciente aún tenía el frasco de la receta, que identificaba el alimento médico como limbrel/flavocoxid, una mezcla de plantas que probablemente contiene inhibidores de la ciclooxigenasa (COX)-1 y COX-2. La mezcla contiene flavonoides baicalina y catequina, que elevan la aminotransferasa sérica y pueden causar toxicidad hepática aguda y hepatitis aguda con ictericia.

La FDA prohibió el limbrel/flavocoxid en diciembre de 2017, a raíz de los casos de toxicidad hepática aguda notificados. La mezcla patentada de plantas y hierbas incluye Scutellaria baicalensis (escutelaria) y Acacia catechu (catequina), ambas vinculadas a la toxicidad hepática aguda.46,47

El caso del flavocoxid demuestra que algunos pacientes no consideran que un alimento médico sea digno de compartir, lo cual es comprensible. El interrogatorio puede iluminar tanto al médico como al paciente y aclarar en gran medida la situación. Siempre se debe enseñar a los pacientes a traer todos los frascos de medicamentos, junto con cualquier producto que tomen a diario u ocasionalmente para su salud.

Resumen

Los suplementos dietéticos y los remedios homeopáticos han llegado para quedarse. Se necesita más investigación, pero la mayoría de estos fabricantes no pagan los esfuerzos de investigación. En su lugar, los Institutos Nacionales de Salud, las fundaciones, las agencias independientes y las organizaciones no gubernamentales cubren los costes. Muchos poderosos grupos de presión y fabricantes adinerados ayudan a sostener los mitos.

Los proveedores de atención primaria deben conocer el sitio web de la FDA BeSafeRx, que es una campaña en línea para identificar y evitar las farmacias fraudulentas en línea. Véase en la Tabla 5 una lista de sitios web que pueden ser útiles para los médicos. Además, es importante comprobar los sistemas de verificación de suplementos como U.S. Pharmacopeia, NSF International y Consumer Lab, así como buscar el sello VeriSign al confirmar las farmacias online válidas. Es importante que los proveedores aprendan todo lo posible y sean conscientes de las lagunas de conocimiento sobre muchas de estas sustancias. Al poner en práctica estas estrategias, los proveedores pueden ayudar a garantizar resultados positivos posibles y relaciones de confianza con sus pacientes.

Fuentes de Información Confiable

Los farmacéuticos registrados pueden servir como socios clave en la búsqueda de información creíble y precisa sobre remedios y suplementos. Los pacientes deben evitar comprar en fuentes online a menos que el sitio incluya el sello VeriSign, que indica que cumple con las leyes federales de medicamentos y farmacia de Estados Unidos. La FDA aconseja no realizar búsquedas a ciegas en Internet. Los médicos deben conectarse con organizaciones respetadas; consultar las directrices clínicas y revisar los ensayos controlados aleatorios; y realizar búsquedas en línea en los sitios de las agencias federales, las asociaciones académicas y Google scholar para tomar decisiones sobre la valía de los tratamientos. Utilizando las modernas técnicas de entrevista motivacional y preguntar-llamar-preguntar, los clínicos pueden elevar enormemente la asociación.

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