Por Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

Uma mulher africana de 65 anos apresenta dois meses de febres e perda de peso de 25 libras juntamente com um mês de náuseas e vómitos, acompanhados de dores abdominais do lado esquerdo. O exame é significativo para linfadenopatia axilar, distensão abdominal, esplenomegalia e púrpura palpável nos braços, pernas e costas. Os exames laboratoriais são significativos para leucocitose, linfopenia, anemia microcítica, aumento da ferritina e PCR positiva do vírus da hepatite C. A TC abdominal mostra múltiplos nódulos aumentados e um baço aumentado (esplenomegalia).

Na preparação para apresentar o meu diagnóstico de linfoma associado à hepatite C no Congresso de Patologia Clínica, focalizo um dos principais achados – esplenomegali-observado no exame e na tomografia computadorizada. Pergunto-me se a suspeita de esplenomegalia desempenhou um papel na decisão de examinar o baço e qual técnica foi utilizada. Em outras palavras, qual é a recomendação para quando e como devemos examinar a esplenomegalia?

O papel do baço

Hipócrates e Galen se referiam ao baço como o repositório da substância corporal mais nociva – a “bílis negra” – um excesso da qual causava melancolia. Assim, pensava-se que o baço previne a depressão através do sequestro da bílis negra do resto do corpo.

Durante muitos anos, o baço foi considerado como um órgão inútil, semelhante ao apêndice. Só nos últimos 50 anos é que o papel do baço na resposta imunológica à infecção e as consequências potencialmente fatais da sua remoção se tornaram cada vez mais reconhecidas.

O baço normal tem aproximadamente o tamanho de um punho. A esplenomegalia é mais comumente causada por doença hepática (cirrose), malignidade (leucemia e linfoma), e doença infecciosa (HIV, mononucleose e malária) . Os médicos podem necessitar de examinar o baço em situações que vão desde um doente com sintomas B e linfadenopatia suspeita de malignidade até um doente com esplenomegalia secundária a mononucleose infecciosa ansioso por regressar ao desporto.

Como examinar para esplenomegalia

A esplenomegalia pode ser examinada por duas técnicas primárias: palpação e percussão. Existem três manobras de palpação bem estudadas:

-Supino de palpação com duas mãos

-Descubitus lateral direito de palpação com uma mão

-A manobra de gancho supino do Middleton .

Um baço de tamanho normal fica quase sempre inteiramente dentro da caixa torácica e, portanto, não pode ser palpado, mas com a ampliação desloca o estômago e desce abaixo da caixa torácica . Assim, a esplenomegalia é sugerida pela palpação do baço descendente na inspiração utilizando qualquer manobra de palpação, com uma sensibilidade de 18-78%, especificidade de 89-99%, razão de verossimilhança positiva (+LR) de 8,5 e razão de verossimilhança negativa (-LR) de 0,5 . A palpação pode produzir falsos positivos na presença de aumento do lóbulo hepático esquerdo e tumores intra-abdominais . Além disso, são possíveis falsos negativos, uma vez que o baço geralmente precisa ser aumentado em pelo menos 40% antes de se tornar palpável .

Três manobras de percussão foram validadas contra a imagem:

-Supino percussão do espaço de Traube (definido pela sexta costela superior, a linha média-axilar lateralmente, e a margem costal esquerda inferior)

-Método de Castell enquanto supino (em percussão no espaço intercostal mais baixo da linha axilar esquerda)

-Método de Nixon na posição decúbito lateral direito (em percussão a partir do ponto médio da margem costal perpendicularmente à linha axilar média esquerda) .

Splenomegalia é sugerida pelo entorpecimento à percussão do espaço de Traube (sensibilidade de 11-76%, especificidade de 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), o spot de Castell (sensibilidade de 25-85%, especificidade de 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7), e o método de Nixon se maior que 8 cm (sensibilidade de 25-66%, especificidade de 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . A percussão pode produzir tanto falsos positivos como negativos. Por exemplo, a percussão do espaço de Traube pode ser falsamente positiva em pacientes examinados muito cedo após uma refeição ou com derrames pleurais , e pode ser falsamente negativa em pacientes obesos .

Percussão positiva é menos convincente que a palpação (+LR = 1,7 a 2,1 para percussão vs. 8,5 para palpação) . Uma avaliação mais extensa tem sido dedicada à percussão espacial de Traube e à palpação supina com uma mão, por isso há uma maior confiança nestas manobras. A combinação da percussão e palpação do espaço do Traube produz uma sensibilidade e especificidade de 46% e 97%, respectivamente .

Quando se examinar para esplenomegalia

Recomenda-se que se a suspeita de esplenomegalia for suficientemente alta (ou seja, a probabilidade de esplenomegalia é superior a 10%), o exame deve começar com a percussão do espaço do Traube . Se a percussão não for monótona, não há necessidade de palpar, pois os resultados não irão efetivamente excluir esplenomegalia dentro ou fora. Se a possibilidade de falta de esplenomegalia continuar a ser uma preocupação após a percussão negativa, é indicado o exame de imagem . Se a percussão for baça, deve ser seguida pela palpação supina com uma mão. Se apenas uma técnica for realizada, a palpação pode ser superior à percussão, particularmente em pacientes magros . Se ambos os testes forem realizados e forem positivos, a esplenomegalia é diagnosticada. Se a palpação após a percussão for negativa, é necessária a realização de imagens para excluir com segurança a esplenomegalia. Em contraste, se a suspeita inicial de esplenomegalia for baixa, o exame de rotina não pode excluir definitivamente a esplenomegalia dentro ou fora da esplenomegalia .

Sumário de esplenomegalia ao exame

O exame de esplenomegalia é mais específico do que sensível e, portanto, é melhor utilizado quando se trata de decidir no diagnóstico, desde que a suspeita clínica de esplenomegalia seja suficientemente alta. A palpação positiva é mais útil do que a percussão. O achado de um baço palpável aumenta muito a probabilidade de esplenomegalia , que é ainda maior pela combinação de técnicas. A esplenomegalia detectada no exame fornece informações de que o baço está congestionado e, quer esteja cheio de células pretas da bílis ou linfoma, indica uma possível doença subjacente, o que ajuda a gerar e a estreitar o diagnóstico diferencial.

Jenna Tarasoff é uma estudante de medicina do 3º ano (programa de 3 anos) no NYU Langone Medical Center

Revisado pelo Dr. Michael Tanner, Editor Executivo, Clinical Correlations

Image cortesia do Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. Guia do DSM-5: O Companheiro Essencial do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Casos de síndrome OPSI ainda candidatos a UTI médica. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Diagnóstico Físico Baseado em Evidências. 3ª ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Este paciente tem esplenomegalia? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. Fiabilidade das técnicas clínicas para detecção de esplenomegalia. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. Sobre a detecção clínica da dilatação do baço. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: o homem e o seu espaço. Arco Estagiário Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. A avaliação à beira do leito do alargamento esplênico. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Compartilhar: Twitter | Facebook | Email