O choque séptico mundial representa uma das causas mais comuns para admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) (1). Do ponto de vista histórico, o critério primário para o diagnóstico de sepse foi a disfunção progressiva dos sistemas orgânicos resultante de uma infecção comprovada. Em 1991, um novo conjunto de termos e definições foi desenvolvido para definir a sepse de forma mais precisa (2,3). O conceito da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) foi introduzido com critérios diagnósticos pré-definidos. No entanto, a definição da SIRS revela várias preocupações importantes. Os critérios SIRS são muito comuns e, portanto, até 90% de todos os pacientes admitidos em uma UTI podem preenchê-los. Além disso, os critérios SIRS podem ser causados por várias doenças não infecciosas, tais como um trauma grave, queimaduras, pancreatite e síndromes de reperfusão isquêmica (4). Além disso, o choque séptico foi definido como uma hipotensão arterial induzida pela sepse que persiste apesar da adequada substituição de líquidos. A discriminação entre sepse grave e choque séptico é criticamente importante, pois estratifica os pacientes em grupos com baixo e alto risco de morte. Especialmente o choque séptico revela uma mortalidade altamente variável que varia de 30% a 80% em estudos epidemiológicos e terapêuticos (1). Esta extrema variabilidade tem sido atribuída a uma heterogeneidade intrínseca dos diferentes pacientes que sofrem de choque séptico (1,5). Também definições não equivalentes de sepse grave ou choque séptico sendo aplicadas em diferentes estudos podem ter influenciado as taxas de mortalidade (6-8). Devido às inconsistências descritas, as definições de sepse e choque séptico foram revistas em 2001 (6).
O actual tratamento dos pacientes com choque séptico tem como objectivo controlar directamente a causa da infecção de modo a modular a resposta imunitária, a contrabalançar o metabolismo e a disfunção orgânica, bem como a conseguir uma estabilização hemodinâmica. Nas últimas décadas, avanços consideráveis foram alcançados na compreensão da fisiopatologia, epidemiologia e manejo do choque séptico revelando uma necessidade urgente de reconstituir o conceito e definição de choque séptico (9,10). No último número do Journal of the American Medical Association (JAMA) foi publicado um trigêmeo de artigos desenvolvendo novas definições de sepse e choque séptico (11-13).
Lemos com grande interesse o trabalho de Shankar-Hari e colegas (11) investigando novas definições de choque séptico dentro de uma análise em três etapas como se segue: (I) uma revisão sistemática e meta-análise de 44 estudos observacionais diferentes (ou seja, um total de 166.479 pacientes). Estes estudos revelaram uma enorme heterogeneidade e níveis variáveis de corte de marcadores clínicos, tais como diminuição da pressão arterial sistólica ou média, aumento dos níveis de lactato ou déficits de base e definições de vasopressores. Como conseqüência, a mortalidade relacionada ao choque séptico variou extremamente de 23% a 81%; (II) de acordo com o protocolo do estudo Delphi aplicado, uma força-tarefa composta por 19 especialistas na área de pesquisa relacionada à sepse foi solicitada a votar para que diferentes combinações de critérios de choque séptico fossem derivadas da revisão sistemática inicial. Os membros da força-tarefa foram guiados por três rodadas de reuniões presenciais, discussões por e-mail e questionários sequenciais pré-testados. Uma taxa de concordância de pelo menos 65% foi considerada suficiente para definir um consenso de especialistas para uma determinada combinação de critérios de choque séptico, enquanto uma taxa de concordância mais baixa levou a uma reavaliação ou eliminação final. A concordância foi alcançada para os três seguintes critérios sendo críticos para o choque séptico: reanimação com fluido, necessidade de vasopressores e níveis de lactato sérico acima ou abaixo de 2 mmol/L; (III) 6 grupos de diferentes combinações dos critérios acima foram então transferidos em um subconjunto do estudo de coorte da Campanha de Sobrevivência à Sepse (SSC), incluindo 18.840 pacientes.
O grupo de pacientes mais ameaçado foi definido como sofrendo de hipotensão arterial, necessidade de vasopressores e níveis séricos de lactato acima de 2 mmol/L. Este grupo foi associado com a maior taxa de mortalidade hospitalar de 42,3% em comparação com pacientes com hipotensão persistente após líquidos e terapia vasopressora com níveis de lactato inferiores a 2 mmol/L (mortalidade 30,1%) e comparado com pacientes com níveis de lactato acima de 2 mmol/L sendo normotensos após líquidos sem vasopressores (mortalidade 25.7%).
Shankar-Hari e colegas definem choque séptico como estando presente em um subconjunto de pacientes nos quais anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas estão associadas a um maior risco de mortalidade do que apenas a sepse (11). Os novos critérios clínicos que representam o choque séptico são a necessidade de terapia vasopressora para manter uma pressão arterial média de 65 mmHg ou maior e ter um nível sérico de lactato superior a 2 mmol/L persistindo após ressuscitação com fluidos (11).
De um ponto de vista crítico, o principal achado da nova definição de choque séptico é a elevação dos níveis séricos de lactato acima de 2 mmol/L. Sendo baseado nas análises abrangentes de Shankar-Hari, os níveis de lactato revelaram-se como um biomarcador de prognóstico mais robusto e independente, estando associados ao aumento da mortalidade intra-hospitalar devido ao choque séptico, movendo o lactato sérico até um critério independente do próprio choque séptico. Anteriormente, os níveis de lactato 1,5 vezes maiores do que as referências laboratoriais locais definiam acidose metabólica além de um aumento do excesso de base, e caracterizavam apenas uma em cada cinco disfunções orgânicas definindo sepse grave (3,14). Além disso, a distribuição de dados sobre pacientes com choque séptico para cinco subgrupos com combinações definidas de critérios diagnósticos leva a uma clara melhora e ordenação da faixa inicial de variação das taxas de mortalidade, demonstrando que o grupo de maior risco revelou a maior taxa de mortalidade hospitalar de 42,3%.
Embora o uso de grandes conjuntos de dados, revisões sistemáticas e metanálises forneçam suporte para as novas definições consensuais de choque séptico, o estudo de Shankar-Hari e colegas revela várias limitações em relação às informações utilizadas para gerar os critérios atualizados. Primeiramente, os dados são quase todos de pacientes adultos nos Estados Unidos, portanto, a utilidade das novas definições em populações pediátricas ou em outras regiões geográficas, que não são países de alta renda, é desconhecida atualmente. Em segundo lugar, apenas as variáveis derivadas de Delphi foram testadas em múltiplos conjuntos de dados para gerar os critérios propostos para o choque séptico, enquanto variáveis como marcadores de perfusão tecidual, alteração aguda da mentação e numerosos biomarcadores relatados na literatura (15), que poderiam melhorar os critérios propostos para o choque séptico não foram incluídos. Terceiro, as medidas dos níveis de lactato sérico não estão disponíveis em ambientes com recursos limitados.
Shankar-Hari et al. escolheram uma abordagem iterativa para suas análises abrangentes, constituindo as três etapas analíticas descritas acima. Os autores foram dependentes da publicação dos dados disponíveis no MEDLINE, incluindo apenas estudos observacionais e não randomizados com número variável de pacientes e critérios de inclusão. O maior obstáculo da pesquisa relacionada à sepse representa na falta de estudos prospectivos randomizados controlados em larga escala, avaliando comparativamente combinações de diferentes critérios diagnósticos e prognósticos para todos os estágios de gravidade da sepse. Tentando aliviar este viés de seleção, que representa a desvantagem mais importante de uma meta-análise tão abrangente, os autores investigaram a abordagem analítica em três braços descrita, o que certamente aumenta a qualidade dos dados, generalizabilidade e utilidade clínica (11).
No entanto, nas últimas décadas tem havido um acúmulo de evidências científicas no campo de outros parâmetros clínicos e biomarcadores além de ressuscitação de fluidos, terapia vasopressora e lactato sérico. Parâmetros clínicos, biomarcadores derivados do sangue ou mesmo moleculares, tais como o base-excesso, pressão venosa central, interleucina-6, procalcitonina, presepsina, ou alterações genômicas e celulares específicas têm sido avaliados no mesmo tipo de estudos clínicos prospectivos não randomizados com números comparáveis de pacientes com choque séptico ou estão atualmente sob investigação (15-19). Entretanto, esses novos biomarcadores não foram medidos rotineiramente dentro dos 44 estudos incluídos no trabalho de Shankar-Hari et al., enquanto sua crescente capacidade diagnóstica e prognóstica em pacientes com choque séptico foi comprovada recentemente (15,18,19). Embora a definição atual de choque séptico forneça evolução necessária e atualização dos conhecimentos atuais sobre esta síndrome, incorporar mais informações baseadas na expressão de novos biomarcadores específicos, incluindo receptores celulares, ativação de vias intracelulares e alterações genômicas seria útil. Tal caracterização permitiria o desenvolvimento de terapias direcionadas a pacientes sépticos específicos, com o potencial de notável melhora nos resultados.
Eficazmente, a próxima iteração destas diretrizes para sepse aproveitará ao máximo o rápido avanço da compreensão dos processos moleculares que levam da infecção à falência de órgãos e morte, de modo que o choque séptico possa ser definido como uma doença separada sendo caracterizada por alterações celulares específicas e biomarcadores ligados. Milhões de pacientes desenvolvendo essa condição de risco de vida se beneficiariam mundialmente de tal evolução.