Mito ou Fato?

“Mesmo que um suplemento ou preparação homeopática não ajude, pelo menos não vai doer…?”

O alcance de suplementos ou uma preparação homeopática prontamente disponível parece fácil. No entanto, apesar de muita promoção e propaganda, estes produtos podem não fornecer a resposta para uma saúde melhor e, na verdade, alguns podem ser perigosos. Hoje em dia, muitos pacientes procuram melhorar a sua saúde através de suplementos e remédios saudáveis, não percebendo que alguns produtos podem ter características nocivas, podem interagir com medicamentos de venda livre, podem estar contaminados ou adulterados, e podem não proporcionar benefícios promovidos. No entanto, mais da metade dos americanos está optando pelo uso de suplementos, diária ou ocasionalmente. Os profissionais de saúde devem se esforçar para entender como ajudar os pacientes a tomar decisões sobre uma vida mais saudável, inclusive fornecendo-lhes conselhos precisos e factuais sobre suplementos dietéticos e preparações homeopáticas.

Ao assumir o compromisso de aprender técnicas de coleta de fatos e, em seguida, transmitir evidências relevantes aos pacientes, os clínicos podem efetivamente construir uma parceria de confiança com seus pacientes. Os clínicos precisam ser capazes de identificar onde um produto cai no espectro dos fatos versus ficção antes de conversar sobre o produto com os pacientes. Em primeiro lugar, os profissionais de saúde devem procurar informação credível sobre os produtos, especialmente pesquisa baseada em evidências, se elas existirem. Isto pode envolver a recolha de informação durante ou após a consulta do paciente.

As substâncias biológicas activas têm frequentemente tanto características benéficas como prejudiciais. Apesar da forte promoção da segurança associada aos produtos focados na saúde, os ingredientes tanto dos suplementos alimentares como dos produtos homeopáticos não são necessariamente inócuos. Os médicos devem fornecer uma expressão honesta dos factos, pesando o benefício vs. risco com cada produto. Respostas gerais, como “pelo menos não vai doer”, podem ser irresponsáveis, especialmente se o fornecedor não tiver avaliado uma determinada terapia. Os médicos podem demonstrar compromisso com seus pacientes mostrando que estão dispostos a aprender sobre suplementos não familiares e a considerar possíveis tratamentos alternativos, conforme apropriado.

Os fabricantes de suplementos dietéticos e produtos homeopáticos freqüentemente fazem pouco esforço para identificar possíveis interações com medicamentos de prescrição e de venda livre, aumentando a relevância do cuidado do comprador. Os pacientes podem se proteger, tendo clínicos como defensores para esclarecer, fazer recomendações e parceiros.

Este artigo discutirá formas pelas quais os prestadores de cuidados primários podem se comunicar melhor com os pacientes, ao mesmo tempo em que aumentam sua própria consciência sobre produtos homeopáticos, suplementos dietéticos e alimentos médicos. O artigo avaliará cada categoria quanto a benefícios e riscos e fornecerá detalhes sobre como pesquisar cada produto para obter informações disponíveis. Finalmente, o artigo avaliará várias recomendações, incluindo exemplos em perda de peso, aumento de energia e produtos de desempenho.

Regulamentações específicas

Suplementos dietéticos, que categoricamente são destinados a suplementar a dieta, estão sujeitos à Lei de Saúde e Educação de Suplementos dietéticos de 1994 (DSHEA) – Lei Pública 103-417, 103º Congresso. DSHEA afirma que certos itens se enquadram na categoria de suplementos dietéticos, incluindo vitaminas, minerais, ervas, botânicos e aminoácidos, sozinhos ou em combinação, e devem ser ingeridos. Cremes, pomadas, preparações parenterais, e produtos administrados por outras vias não são suplementos dietéticos.

Os suplementos dietéticos não são destinados à prevenção, tratamento, ou cura de doenças.1 O regulamento sugere que o risco de suplementos dietéticos é insignificante, mas não se deve depender deles para o tratamento ou mitigação de doenças. Embora não sejam necessários relatórios de pesquisa ou revisões de produção geradas pelo fabricante para a aprovação do mercado, a FDA (Food and Drug Administration) dos EUA regulamenta as boas práticas de fabricação de suplementos.2 No entanto, o ônus da prova cabe ao governo dos EUA para estabelecer informações ou processos falsos ou enganosos. A FDA pode se envolver após a comercialização, quando uma sugestão de dano ocorre em um número significativo de usuários. Um fabricante pode declarar que um suplemento dietético é útil para fornecer suporte nutricional, desde que essa alegação não implique doença. Se um produto inclui uma alegação de doença, o produto está sujeito a regulamentação como uma droga, sendo o fabricante obrigado a apresentar um pedido de nova droga, a menos que a alegação seja uma alegação de saúde autorizada, para a qual o produto se qualifica. A Comissão Federal de Comércio é responsável por supervisionar os anúncios de suplementos e rótulos.3 Nos últimos anos, a FDA apertou os requisitos de boas práticas de fabricação.

Em geral, os ingredientes dos suplementos dietéticos são difíceis de monitorar, difíceis de identificar, e muitas vezes estão associados a falsas alegações. (Ver Tabela 1.) Tem havido muitos relatos confirmados de produtos falsificados e adulterados, exigindo que os pacientes procurem cuidados em departamentos de emergência. Uma vez que não é necessária uma avaliação pré-comercialização em relação ao conteúdo, metais pesados, sujidade e outras substâncias estranhas também podem ser encontradas em alguns produtos. Fornecedores e pacientes podem relatar problemas com produtos específicos ao sistema MedWatch da FDA em 1-800-FDA-1088.

Os efeitos dos suplementos dietéticos são difíceis de monitorar, pois os consumidores muitas vezes não os vêem de forma negativa, optando por manter o seu uso privado quando falam com profissionais de saúde. Historicamente, os médicos não têm procurado informações de pacientes sobre o uso intermitente ou regular de suplementos ao coletar históricos de medicamentos. Esta falta de partilha pode levar tanto os pacientes como os clínicos a um território esquemático, quando ocorrem efeitos adversos ou interacções medicamentosas entre erva ou drogas. (Ver Tabela 2.) Os adultos mais velhos costumam procurar informações sobre suplementos dietéticos na Internet. Em um estudo recente, 80% dos 338 sites de varejo usados para buscar informações sobre os oito suplementos mais utilizados fizeram pelo menos uma afirmação sugerindo que a terapia poderia tratar, prevenir ou até mesmo curar condições específicas.4,5

Clinicians also need to be aware of a volunteer program that evaluates quality assurance of unregulated dietary supplements. Várias organizações criaram emblemas de verificação para significar que os ingredientes anunciados no rótulo do produto estão realmente contidos no produto nas quantidades listadas. (Ver Tabela 3.) Embora esta verificação não prove segurança ou eficácia, ela fornece garantia de que os compradores estão comprando produtos que contêm os ingredientes listados no rótulo do produto.

Preparações homeopáticas

Samuel Hahnemann, médico alemão do final do século XVII, é considerado o pai da homeopatia. Desencorajado por métodos médicos como a sangria e a purga, Hahnemann desistiu de sua prática clínica e optou por traduzir livros médicos e científicos para a vida. Ele encontrou um texto médico que continha substâncias que poderiam causar doenças em uma pessoa saudável quando administradas em altas doses, mas que poderiam ser usadas para tratar a mesma doença quando administradas em pequenas quantidades. O conceito de “deixar os gostos serem curados por gostos” tinha sido estudado desde os primórdios da Grécia.6 Hahnemann estava determinado a experimentar este fenómeno através da ingestão de casca de árvore de cinchona (quinino), causando febre, arrepios e diarreia, que era semelhante à malária. Ele acreditava que esse processo poderia curar muitas doenças.7 Nas décadas seguintes, muitos seguidores praticaram essas experiências, tentando fundi-las na prática médica ortodoxa.

Tratamentos homeopáticos seguem a premissa de que pequenas doses de certas substâncias tratam doenças e potencialmente curam doenças, enquanto altas doses da mesma substância causam doenças. (Ver Tabela 4.) Os ingredientes podem incluir venenos (i.e., arsênico branco), plantas (i.e., hera venenosa), metais pesados, insetos inteiros esmagados, e outras substâncias únicas. Os produtos homeopáticos não têm de ser ingeridos. Alguns podem ser encontrados como pomadas, comprimidos sublingual, injeções, gotas, géis, cremes e comprimidos. A produção normalmente inclui diluições em tinturas de álcool ou soluções de água purificada,8 com nomenclatura específica (uma 10ª diluição é identificada como 1x). Os remédios geralmente seguem categorias de produtos, tais como respiratórios, otorrinolaringologia, músculo-esqueléticos e distúrbios da dor. Existem produtos prescritos e de venda livre.

Regulamentações homeopáticas originadas pela Lei Federal de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos de 1938. Os remédios podiam ser comercializados sem a avaliação de segurança e eficácia do FDA. Se um produto homeopático fosse recomendado para o tratamento de uma doença grave, como o câncer, ele seria vendido com prescrição médica.8 De modo geral, há poucas evidências que comprovem a eficácia de qualquer medicamento homeopático para tratamentos específicos.8 A segurança desses produtos, muitas vezes encontrados como misturas, não é clara. Muitas vezes, são incluídos ingredientes tóxicos, supostamente em quantidades muito pequenas, embora nem sempre seja esse o caso. Quando são usadas quantidades substanciais de ingredientes activos em vez de quantidades muito pequenas, aumenta o potencial para efeitos secundários, interacções medicamentosas e envenenamento. Na última década, os ingredientes homeopáticos foram encontrados em quantidades maiores do que as anunciadas nas embalagens.

Os agentes homeopáticos devem ser listados na Farmacopéia Homeopática dos Estados Unidos (HPUS). O Guia de Política de Conformidade HPUS identifica actualmente o quadro regulamentar, incluindo quais os ingredientes que são considerados receita médica e quais os que são vendidos sem receita médica. De cerca de 1.350 medicamentos listados no HPUS, cerca de 440 são receitados de alguma forma ou potência.9 Um exemplo de uma injeção homeopática que atualmente está disponível apenas como receita é a Solução Zeel, que é uma mistura de 15 medicamentos homeopáticos em diluição.10 Estar listado no HPUS não é extrapolado para segurança e eficácia significativas. Os ingredientes podem vir de plantas (ou seja, hera venenosa, variedades de cebola ou beladona), minerais (ou seja, arsênico branco) ou animais (ou seja, veneno de cobra ou abelhas inteiras esmagadas), e podem ser administrados por boca ou injeção ou aplicados topicamente em formas como cremes, bálsamos, géis ou sprays nasais. Originalmente, a FDA isentava as preparações homeopáticas da análise pré-comercialização, desde que os ingredientes estivessem listados no HPUS e seguissem os procedimentos declarados para resistência, qualidade e pureza.11 No início, os produtos não eram muito numerosos e o uso não era muito popular. Entretanto, nas últimas décadas, o uso aumentou substancialmente, assim como a preocupação com a segurança de produtos cada vez mais numerosos. Os utilizadores de homeopatia optam frequentemente por se autoprescrever para constipações ou dores músculo-esqueléticas,11 e, portanto, podem ter efeitos secundários adversos. Até 2016, a Comissão Federal de Comércio exigiu reivindicações de segurança e eficácia neste grupo de produtos, semelhantes aos medicamentos de venda livre, aprovados pela FDA. Também exigiu que os fabricantes fossem capazes de fundamentar as alegações de saúde feitas sobre seus produtos.8

Agora, com uma participação de mercado superior a 3 bilhões de dólares, este grupo de produtos não é mais um subconjunto pequeno e periférico. Estudos recentes, incluindo os publicados no British Medical Journal e no Cochrane Database of Systematic Reviews, bem como pesquisas da Universidade de Harvard, não encontraram melhor eficácia do que o efeito placebo, mesmo quando mais de 60 estudos foram avaliados.

Exemplo de Questões Associadas a um Remédio Homeopático

L.O., uma mulher de 10 anos com asma, atualmente toma uma preparação para asma que contém álbum de arsênico, ipecacac, Sambucus nigra e Lobelia infla, conforme necessário, para tosse e inabilidade de respirar, especialmente à noite. A criança tinha o produto com ela na escola. Quando ela se apresentou à enfermeira da escola depois de não conseguir respirar facilmente na aula, a enfermeira tinha preocupações sobre se o produto era benéfico para a condição. Como a criança não estava respirando bem sozinha, estava tossindo e ofegante para respirar, ela foi levada para o departamento de emergência local para avaliação, onde os médicos ajudaram os pais a fazer mudanças preventivas e agudas nas terapias. Os pais interromperam o tratamento original.

Este produto contém:

• diluição aquosa de trióxido de arsênico – criando “álbum de arsênico”, freqüentemente usado em misturas homeopáticas para distúrbios digestivos, intoxicações alimentares, insônia, alergias, ansiedade, depressão e distúrbio obsessivo-compulsivo;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (baga de sabugueiro);
• Lobelia inflata – erva de vómito (tabaco indiano): Tomada pela boca; os efeitos secundários incluem náuseas, vómitos, diarreia, tosse, tonturas, tremores, taquicardia, hipotensão dramática, coma, morte.12

O Centro Nacional de Saúde Complementar e Integrativa observou que existem poucas evidências para apoiar as alegações homeopáticas onde os efeitos colaterais e interações medicamentosas são comumente vistos, especialmente quando quantidades excessivas (mais do que as menores quantidades) de ingredientes ativos são encontradas.8 É o caso de 10 mortes infantis por produtos homeopáticos de dentição no outono de 2016 e na primavera de 2017. A FDA concluiu que o fabricante havia rotulado erroneamente a quantidade de alcalóides beladona em vários comprimidos e géis de dentição. Tanto a escopolamina como a hiosciamina são produtos químicos encontrados na beladona (mortífera sombra da noite). Depois que a FDA emitiu instruções sobre a interrupção do tratamento com essa substância perigosa, o fabricante decidiu que não mais venderia e distribuiria seus produtos nos Estados Unidos.13

Em dezembro de 2017, após alertar os consumidores para ingredientes tóxicos, como o caso de altos níveis de beladona em remédios homeopáticos para os dentes de bebês, a FDA propôs uma nova abordagem de aplicação baseada no risco para remédios homeopáticos, iniciando um escrutínio mais detalhado das substâncias com maior risco potencial.8,14,15 O alerta centrou-se em preocupações de segurança para populações vulneráveis; produtos que não cumprem os padrões legais de qualidade, força ou pureza; e produtos não comprovados mas destinados a tratar doenças/condições graves.

Em 2015, o Conselho Nacional Australiano de Pesquisa Médica em Saúde concluiu que não há evidências confiáveis de que os remédios homeopáticos sejam eficazes para qualquer condição de saúde.8

alguns produtos rotulados como homeopáticos podem não estar de acordo com a definição. Em 2012, autores de uma revisão sistemática demonstraram que muitos produtos homeopáticos contendo ingredientes como metais pesados (como ferro ou mercúrio) podem não ser diluídos, e essas doses mais altas podem causar sérios efeitos adversos.8

Case Report

Um homem hispânico de 40 anos tem um diagnóstico de osteoartrite (OA) baseado nos critérios do American College of Rheumatology, com uma classificação de dor em escala analógica visual de 7-9 cinco dias por semana. Ele tem síndrome da dor patelofemoral na radiografia, sem histórico de AIO secundário, e tem 15 libras a mais de peso. É fumador e tem hipertensão arterial em fase 1; a sua tensão arterial em casa esta semana era de 144/94 mmHg. Ele toma acetaminofen ou Percocet a cada 6 a 8 horas, enalapril, e hidroclorotiazida. Ele tem tomado “Botany Bay” para relaxar quando a dor é má, mas ele diz que não é mais fácil de comprar na internet.

O primeiro passo do médico é identificar os ingredientes em Botany Bay para saber o que este paciente está usando. Uma pesquisa na internet levou a um relatório da Reuters de 21 de fevereiro de 2018, afirmando que a FDA lembrou certos suplementos dietéticos contendo kratom distribuídos sob várias marcas, todos feitos por um único fabricante.16,17 A kratom é um ingrediente do Botany Bay, e foi listada em um alerta de importação de suplementos dietéticos. A FDA implementou uma purga de kratom após um surto de Salmonella.17 A FDA recordou produtos contendo a substância opiácea cada vez mais popular, e indicou que suplementos dietéticos contendo kratom fabricados por uma empresa do Missouri foram destruídos.17

Kratom (Mitragyna speciosa) é uma árvore tropical nativa do sudeste asiático.18 A kratom é frequentemente promovida de forma enganosa para aliviar a dor e reduzir os sintomas da retirada de opióides.18 Contém compostos com efeitos psicotrópicos e pode ser encontrada listada como Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang, e outros. A kratom pode agir de forma semelhante aos opióides e estimulantes, causando sedação, prazer e, por vezes, um efeito doloroso reduzido. Actualmente não existem provas da sua eficácia. A kratom não é actualmente uma droga ilegal Schedule 1, e é frequentemente vendida como um suplemento dietético. Mostrada por ter efeitos aditivos semelhantes aos da morfina, a kratom pode levar ao vício e à morte. A FDA tem dados sobre numerosas mortes, e reconhece que não existe nenhum benefício terapêutico como suplemento dietético. Embora a FDA não tenha banido completamente a kratom, a agência emitiu uma série de avisos em 2017. A kratom tem sido associada a pelo menos 44 mortes, muitas relacionadas com produtos adulterados ou contaminados ou o seu uso em combinação com drogas ilícitas, benzodiazepinas, opiáceos, álcool, e outros medicamentos, incluindo xaropes para a tosse.18

A FDA e os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças continuaram a seguir este alerta durante meses após o comunicado de imprensa original. O número de produtos recolhidos tinha-se espalhado por vários fabricantes.19 Em 29 de junho de 2018, uma atualização sugeriu que a investigação do surto da FDA tinha sido concluída. A FDA lembrou aos consumidores que os produtos crus contaminados com Salmonella podem fazer as pessoas doentes e aconselhou os consumidores a evitar a kratom.19

Ao aceder atempadamente a informação actualizada sobre os produtos, o médico pode identificar problemas e discutir imediatamente os ingredientes com os pacientes. Os médicos podem pesquisar informações sobre os produtos combinando o nome do produto proprietário com a palavra “suplemento” num motor de busca.

A FDA pode emitir avisos ou relembrar produtos quando pode identificar ingredientes tóxicos que são confirmados por relatórios de danos, ou quando estão envolvidos casos de contaminação, adulteração, ou ingredientes falsificados. Isto nem sempre significa que as pessoas deixam de comprar os produtos através da Internet ou no comércio ilícito. Na verdade, os consumidores persistentes muitas vezes podem continuar a ter acesso a substâncias tóxicas que tenham sido proibidas ou restringidas pela FDA. Nos últimos anos, a FDA retirou a kratom, a DMAA (1,3-dimetilamilamina), a kava kava, probióticos contaminados e outros produtos que se descobriu criarem danos indevidos.20 Apesar de uma proibição iniciada em 2013, a DMAA foi identificada numa advertência da FDA de Agosto de 2018 como uma substância comercializada em suplementos dietéticos. No caso da kratom, quando o fabricante se recusou a retirar voluntariamente os produtos, a FDA usou a sua autoridade ao abrigo da Lei de Modernização da Segurança Alimentar para emitir uma ordem de retirada obrigatória para proteger os consumidores norte-americanos de produtos alimentares contaminados. Além disso, a FDA considerou a kratom um “medicamento vendido fora do processo de aprovação da FDA”

Comunicando com os Pacientes

O modelo Ask-Tell-Ask da Universidade da Califórnia, em São Francisco, é um elemento fundamental dos cuidados primários. Fazer perguntas abertas e avaliar o conhecimento existente dos pacientes antes de compartilhar novas informações pode ser útil e bem sucedido na identificação e coleta de informações sobre o uso de suplementos. A técnica permite aos clínicos perguntar aos pacientes o que eles estão dispostos a fazer, alcançando assim metas positivas focadas na saúde.21

Antes de discutir remédios e suplementos com os pacientes, é útil para os profissionais saberem em que ponto eles estão sobre o uso de suplementos. Muitos clínicos não tiveram treinamento especial sobre esses tipos de produtos e podem não reconhecer os ingredientes ou questões específicas que o paciente está tentando abordar. Consequentemente, os prestadores de serviços podem sentir-se desconfortáveis quando os pacientes levantam a questão. Identificar o viés individual implícito e trabalhar para lidar com o viés pode esclarecer os clínicos e permitir conversas produtivas com os pacientes sobre preocupações e desejos específicos. A maioria dos pacientes usa pelo menos um produto de cuidados integrativos ou suplemento, mas não revelam esse uso aos seus médicos. Os médicos podem afetar positivamente a troca de pacientes por serem equilibrados, abertos e honestos em ajudar os pacientes com perguntas sobre o uso de suplementos. A entrevista motivacional pode ser eficaz ao comunicar com pacientes sobre riscos e benefícios de várias terapias.

Comunicando Riscos e Benefícios

O Escritório de Suplementos Dietéticos dentro dos Institutos Nacionais de Saúde oferece ferramentas para desenvolver conversas focadas no paciente sobre esses produtos em www.ods.od.nih.gov.

Os médicos podem elevar o nível de confiança na parceria paciente-físico perguntando aos pacientes por que eles estão considerando um determinado remédio e ajudando-os a reconhecer benefícios e riscos, interações, ou contra-indicações. Doenças ou condições existentes, tais como diabetes, doença cardíaca, hipertensão, fibrilação atrial ou gravidez, podem fazer a diferença na forma como estes tópicos são abordados.

As pacientes se beneficiarão do entendimento de que muitas alegações de produtos são exageradas. Muitas vezes, os produtos “milagrosos” podem ter interações ocultas ou inesperadas. Potenciais danos podem ocorrer devido às grandes “mega” doses por vezes recomendadas pelos fabricantes ou “médicos guru” que estão a empurrar certos produtos. Os pacientes precisam de saber a importância de ter limites na dosagem – mais não é necessariamente melhor, e, na verdade, pequenas quantidades podem ser apenas adequadas para uma boa saúde. Ao contrário da comercialização de suplementos dietéticos, a comercialização de remédios homeopáticos promove que os produtos contenham pequenas doses de ingredientes ativos. No entanto, as preparações reais podem conter doses muito maiores de ingredientes potencialmente nocivos.

Os consumidores não devem exceder as doses diárias recomendadas de vitaminas ou minerais como a vitamina D ou cálcio. Novos dados da U.S. Preventive Services Task Force confirmam que não há evidências suficientes para avaliar o equilíbrio dos benefícios e danos para homens, mulheres na pré-menopausa e mulheres na pós-menopausa para usar suplementos de cálcio e vitamina D para prevenir fraturas.22

O uso de altas doses de vitamina C para prevenir resfriados na verdade pode causar sérios problemas com pedras nos rins ou ulceração gastrointestinal. Apenas 65 a 90 mg por dia é necessário para proteger o sistema imunológico. Neste caso, mais não é melhor. Pacientes mais velhos ou crianças tomando multivitaminas mastigáveis devem sempre enxaguar a boca após mastigar comprimidos que contenham vitamina C, pois pode remover o esmalte dos dentes.

Os produtos podem não ser sempre o que parecem. Vários estudos testaram o conteúdo de suplementos proteicos e encontraram uma contaminação significativa por metais pesados. Arsênico, cádmio, chumbo e mercúrio têm sido relatados em inúmeros suplementos protéicos populares, contribuindo para as preocupações de adulteração e contaminação de produtos, que não são avaliados por uma agência governamental antes da comercialização.23 Pensando que os batidos protéicos são um ótimo lanche, os pacientes podem se arrepender de sua escolha quando começam a se sentir letárgicos e cansados, um sinal de toxicidade de metais pesados, após uso regular a longo prazo.

Produtos de melhoria do desempenho masculino amplamente divulgados contêm misturas proprietárias de dezenas de substâncias. A mistura pode ter um nome específico, o que torna muito difícil conhecer o conteúdo real. Vários destes produtos têm sido documentados para incluir substâncias semelhantes à testosterona ou ao Viagra, ou podem incluir outras substâncias nocivas, drogas proibidas, ou produtos de prescrição aprovados pela FDA em violação do DSHEA. Quando um paciente já toma um produto de prescrição como sildenafil, a possibilidade de interações medicamentosas ocorrendo com suplementos aumenta.

Suplementos para Uso Diário ou Intermitente

As Diretrizes de Nutrição e Atividade Física da Sociedade Americana de Câncer sugerem que não há evidência de que fitoquímicos tomados como suplementos são tão benéficos para a saúde humana a longo prazo quanto os vegetais, frutas, feijões e grãos dos quais eles são extraídos.24

Mas para alguns, talvez adultos mais velhos, cálcio, vitamina D, ou vitamina B12 podem ser úteis quando a dieta diária não é consistente ou nutritiva. Os fornecedores devem rever as mais recentes meta-análises e atualizações sobre novas pesquisas. Se os pacientes têm problemas especiais, alergias ou outras preocupações de saúde, eles podem ser candidatos a multivitaminas ou a uma quantidade adicionada de algum ingrediente, como fibras. Os médicos devem discutir esses itens com os pacientes para determinar o benefício individual.

Anúncios de suplementos dietéticos ou rótulos de produtos que promovem o tratamento de uma doença específica são motivo de preocupação. A substituição de medicamentos de prescrição já comprovada usados para tratar doenças comuns por suplementos dietéticos não comprovados pode aumentar os riscos à saúde. A substituição de um suplemento dietético anunciado como cloreto de potássio por cloreto de potássio de prescrição pode causar danos significativos aos pacientes porque os dois produtos não são equivalentes. Se o custo for um problema, o acesso a programas de assistência médica acessíveis pode fazer a diferença. Pode haver muitos pacientes em uma prática clínica com necessidades ocultas. A equipe de saúde deve avaliar constantemente as oportunidades para personalizar a abordagem.

Os suplementos como ginseng ou glucosamina podem manipular os níveis de glucose no sangue ou outras condições, tornando uma pessoa com doença crónica mais vulnerável. Anúncios que promovem suplementos como cura ou tratamento de doenças crônicas ou uma condição médica geralmente não foram avaliados para essa alegação. Se o ingrediente ou produto tiver demonstrado alguma habilidade especial para curar, mitigar ou tratar uma doença, o fabricante do suplemento dietético teria que apresentar um novo pedido de medicamento à FDA. Os procedimentos da FDA para aprovação de medicamentos, incluindo segurança e eficácia, requerem uma revisão significativa dessas substâncias. Suplementos dietéticos e ervas não devem ser usados como tratamentos. Embora alegações gerais de saúde sejam permitidas, as alegações médicas não são.

Pesquisa de preparações homeopáticas mostrou que os ingredientes ativos podem ser diluídos de tal forma que é difícil extraí-los e identificá-los no laboratório. Os produtos desta categoria são frequentemente encontrados nas prateleiras das lojas ao lado de medicamentos de venda livre aprovados pela FDA, contribuindo para percepções enganosas sobre a eficácia. De acordo com a Federal Trade Commission, “as alegações de produtos homeopáticos não se baseiam em métodos científicos modernos “8,25

Omega-3 suplementos dietéticos de ácidos gordos polinsaturados incluem uma combinação de ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosapentaenóico (DPA), que são encontrados em muitos peixes gordos. Os produtos com prescrição de Omega-3 são frequentemente recomendados para pacientes com níveis elevados de triglicéridos no sangue. A teoria do benefício em doenças cardíacas tem sido estudada em grandes estudos randomizados e controlados, incluindo uma recente revisão da Cochrane.26 Não foi demonstrado que doses crescentes de EPA e ácido docosahexaenóico façam diferença em morte cardiovascular, mortes ou eventos coronários, acidente vascular cerebral ou irregularidades cardíacas. Embora pareça haver algum benefício em pacientes com altos níveis de triglicerídeos, a combinação de ECA e DPA tem sido associada ao aumento dos níveis de lipoproteínas de baixa densidade.26 Descobertas preliminares recentes são interessantes em pacientes com ansiedade leve tomando ácidos graxos ômega-3. Embora esses estudos não tenham mostrado nenhum efeito na ansiedade moderada ou severa, continua a haver pesquisas em andamento com o uso de doses mais altas.

Comer alho em forma de bulbo ou tomar um suplemento de alicina (o ingrediente ativo no alho) a cada dia não demonstrou alcançar os benefícios teóricos do alho.27 A dose necessária para mostrar benefício é mais do que uma pessoa pode comer razoavelmente e provavelmente criará problemas abdominais graves, incluindo náuseas. Nenhum suplemento de alho demonstrou fornecer colesterol ou outros benefícios imunológicos em ensaios aleatórios e controlados. Existe um risco claro de sangramento quando o alho é combinado com warfarina ou outras ervas, como o Gingko biloba, que tem qualidades de diluição do sangue.28 Os suplementos de alho também têm sido associados com a diminuição da eficácia dos medicamentos para HIV.

Probióticos têm sido o tema de questões significativas em relação à eficácia e contaminação. Em 2014, um recém-nascido em um hospital de Connecticut recebeu um probiótico contaminado enquanto estava sendo tratado por protocolo hospitalar. A criança adquiriu enterocolite necrosante e morreu. Embora a mistura proprietária devesse conter três estirpes vivas de bactérias, também continha o bolor Rhizopus oryzae. Poucas evidências existem atualmente para demonstrar benefícios significativos associados ao tratamento de bebês com probióticos.29 Depois que o bebê morreu, os oficiais de saúde emitiram formalmente um aviso para usar cautela no uso de suplementação probiótica pelas crianças. Para adultos saudáveis, o consumo de iogurte com culturas vivas pode proporcionar benefícios nutricionais adequados. No entanto, a FDA advertiu os profissionais de saúde sobre o uso de suplementos dietéticos contendo bactérias vivas ou leveduras em pacientes com sistemas imunológicos comprometidos.29 Os suplementos dietéticos não estão sujeitos aos requisitos de revisão ou aprovação prévia da FDA para segurança e eficácia, nem aos rigorosos padrões de fabricação e testes de drogas da agência, incluindo testes para organismos estranhos. Entretanto, a FDA está ciente de que na prática da medicina, alguns provedores recomendam produtos que são comercializados como suplementos dietéticos para uso como drogas (por exemplo, para tratar, mitigar, curar ou prevenir uma doença ou condição) mesmo que os produtos não sejam avaliados como tais.30

Cinnamon (componente ativo: canelaaldeído) foi tocado para baixar o açúcar no sangue e reduzir os níveis de lipídios numa dose diária de 1 a 6 gramas.31 Entretanto, estes resultados não foram replicados.

Aprimoradores de desempenho

Treinadores e treinadores podem recomendar suplementos aos atletas para aumentar suas habilidades de desempenho.32 Entretanto, estes suplementos podem causar sérias conseqüências e, em muitos casos, demonstraram conter contaminantes tóxicos.33 Drogas ilícitas, substâncias proibidas e ingredientes prescritos podem ser encontrados em quantidades variáveis para ajudar a impulsionar o metabolismo ou aumentar os níveis hormonais. Os profissionais de saúde devem considerar as complexidades dos melhoradores de desempenho, seus efeitos fisiológicos e psicotrópicos, e potenciais interações. O hype de etiquetas de suplementos e promoção na internet para melhorar o metabolismo34 motiva os usuários a escolher suplementos populares de desempenho, mesmo combinando-os para efeitos semelhantes.35 Os efeitos agudos negativos e a longo prazo são bem documentados, às vezes levando a consequências mortais para o coração e respiratórias.36

Produtos comercializados para melhorar a força ou resistência geralmente são adulterados. O monitoramento dos alertas atuais da FDA é crítico. A cafeína e substâncias semelhantes à cafeína são um tipo de ingrediente potencialmente prejudicial que impulsiona o metabolismo e é uma alternativa semelhante à anfetamina que pode causar taquicardia, irritabilidade, coma, e morte. Os produtos em pó com cafeína têm uma gama estreita de efeitos positivos, e não é necessário muito pó para causar a morte.37

Perda de peso, energia e desempenho

Amino-ácidos, proteínas, creatina, cafeína, e alternativas semelhantes às anfetaminas podem impulsionar o metabolismo enquanto aumentam a frequência cardíaca e respiratória e geralmente afetam múltiplos sistemas de órgãos. O crómio, promovido para a perda de peso, pode aumentar o metabolismo. No entanto, as alegações de que os pacientes que o tomam podem comer qualquer coisa e mesmo assim perder peso não são verdadeiras. Para perder e manter peso, comer menos calorias e aumentar a actividade são as chaves. Em doses de 200 mcg por dia, o crómio está associado a um risco aumentado de cancro do pulmão.24

A laranja amarga, uma alternativa à efedra, foi encontrada para conter sinefrina, que aumenta a frequência cardíaca enquanto aumenta a pressão arterial. Produtos para a construção do corpo contendo DMAA, um ingrediente ilegal semelhante à laranja amarga e à éfedra e tocado como um estimulante natural, causam grande preocupação quando os pacientes os tomam sozinhos ou com alternativas à cafeína ou à cafeína. Em 2012, um maratonista morreu após consumir um pó contendo DMAA. Uma supervisão inadequada, juntamente com a venda pela Internet a consumidores que querem experimentar substâncias hipertensas, coloca os pacientes em risco.

Homeopatia e Suplementação

Tratar enxaquecas, cólicas, nevralgias e outros problemas crónicos, como dores lombares ou nos ombros, pode ser muito desafiante. O tratamento da dor é uma das categorias-alvo para os remédios homeopáticos. Durante séculos, os remédios homeopáticos na China e na Índia têm contido ingredientes como o veneno da cobra.38,39 Em 1939, o New England Journal of Medicine publicou o primeiro artigo discutindo o uso do veneno da cobra no alívio da dor intratável.40 O veneno da cobra é uma neurotoxina e paralisa os músculos respiratórios.40 Os pesquisadores continuam a investigar vários mecanismos para reduzir a dor através da administração de venenos de diferentes espécies de cobras.41

Outra área de contenção em relação aos suplementos dietéticos está usando-os para tratar concussões. Anúncios online para prevenir concussões, reduzir os efeitos das concussões ou melhorar a recuperação de concussões aumentaram nos últimos cinco anos, com os fabricantes a exagerar os regulamentos para sugerir benefícios. Muitos dos produtos incluem ingredientes com skullcap, curcumina, creatina e vitaminas C, D e E. Além disso, o resveratrol, ácidos gordos ômega-3 e melatonina foram estudados em animais ou estão sob investigação para possíveis benefícios. Vários estudos em humanos estão em andamento, mas ainda não estão completos.42,43 Estas terapias não devem substituir uma avaliação focada de uma concussão por um profissional de saúde usando tratamentos convencionais recomendados para alcançar uma recuperação completa.

Uma conclusão recente de um estudo sobre interações de suplementos de medicamentos em adultos idosos sugeriu que os prestadores de cuidados primários deveriam rotineiramente fazer perguntas aos pacientes sobre o uso de suplementos e ervas para mediar e evitar possíveis interações com medicamentos prescritos.44 Problemas relacionados à medicação são mais comuns entre adultos idosos devido às comorbidades e à redução da liberação de compostos farmacologicamente ativos.44,45 Em uma recente pesquisa transversal, estima-se que uma em cada três pessoas estava em risco de potenciais interações com o suplemento medicamentoso.45 Alguns dos suplementos mais comuns associados a potenciais interações são cálcio, vitamina D3, hortelã-pimenta, erva de São João, glucosamina, óleo de peixe ômega-3 e Ginkgo biloba. Os médicos podem afectar positivamente os resultados recomendando aos pacientes que interrompam terapias desnecessárias com as quais interacções significativas e efeitos adversos são prováveis.

Alimentos medicinais

Alimentos medicinais são especialmente formulados para o controlo dietético de uma doença que tem necessidades nutricionais distintas não satisfeitas apenas pela dieta. Destinados a serem usados sob supervisão médica, os alimentos médicos não são registrados, revisados ou aprovados pelo FDA.

Case

E.G. é uma mulher de 74 anos com rinite sazonal, dislipidemia, OA nos dedos e pulsos e hemorróidas. Ela toma fluticasone spray nasal BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatina 10 mg QD, e pomada de pramosona, conforme necessário para hemorróidas. Há três semanas, ela começou a sentir o amarelecimento da pele, aumento da pressão arterial, esquecimento e níveis elevados de transaminase hepática. Ela afirma que nada mudou em sua vida, mas que está tomando um alimento recomendado pelo seu reumatologista e que precisa ligar para o farmacêutico para obter mais. A paciente ainda tinha o frasco de prescrição, que identificou o alimento médico como limbrel/flavocoxid, uma mistura de plantas provavelmente contendo inibidores da ciclo-oxigenase (COX)-1 e COX-2. A mistura contém flavonóides de baicalina e catequina, que elevam a aminotransferase sérica e podem causar toxicidade hepática aguda e hepatite aguda com icterícia.

A FDA proibiu o limbrel/flavocoxid em dezembro de 2017, como resultado de casos de toxicidade hepática aguda relatados. A mistura proprietária de plantas e ervas inclui Scutellaria baicalensis (skullcap) e Acacia catechu (catechin), ambas ligadas à toxicidade hepática aguda.46,47

O caso do flavocoxid demonstra que alguns pacientes não consideram um alimento médico digno de ser compartilhado, o que é compreensível. O questionamento pode iluminar tanto o médico quanto o paciente e esclarecer muito a situação. Os pacientes devem sempre ser treinados para trazer todos os frascos de medicamentos, juntamente com quaisquer produtos que tomem diariamente ou ocasionalmente para a sua saúde.

Sumário

Suplementos dietéticos e remédios homeopáticos estão aqui para ficar. É necessária uma investigação adicional, mas a maioria destes fabricantes não paga pelos esforços de investigação. Ao invés disso, os Institutos Nacionais de Saúde, fundações, agências independentes e organizações não-governamentais cobrem os custos. Muitos lobbies poderosos e fabricantes ricos estão ajudando a apoiar os mitos.

Provedores de cuidados primários devem estar cientes do site da FDA BeSafeRx, que é uma campanha online para identificar e evitar farmácias online fraudulentas. Veja a Tabela 5 para uma lista de sites que podem ser úteis para os médicos. Além disso, é importante verificar os sistemas de verificação de suplementos como a U.S. Pharmacopeia, NSF International e Consumer Lab, bem como procurar o selo VeriSign ao confirmar farmácias on-line válidas. É importante que os provedores aprendam o máximo possível e estejam cientes das lacunas no entendimento sobre muitas dessas substâncias. Ao implementar essas estratégias, os provedores podem ajudar a garantir resultados positivos possíveis e relações de confiança com seus pacientes.

Fontes de informação confiável

Os farmacêuticos registrados podem servir como parceiros-chave na busca de informações confiáveis e precisas sobre remédios e suplementos. Os pacientes devem evitar comprar de fontes online a menos que o site inclua o selo VeriSign, indicando que está em conformidade com as leis federais de medicamentos e farmácias dos EUA. A FDA aconselha a não realizar buscas cegas na internet. Os médicos devem conectar-se a organizações respeitadas; olhar as diretrizes clínicas e revisar estudos aleatórios e controlados; e realizar pesquisas on-line de sites de agências federais, associações acadêmicas e acadêmicos do Google para tomar decisões sobre a validade dos tratamentos. Usando técnicas modernas de entrevista motivacional e ask-tell-ask, os clínicos podem elevar tremendamente a parceria.

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