Abstract
Coccidioidomicose, também conhecida como Febre do Vale de San Joaquin ou Febre do Vale, é principalmente uma infecção pulmonar causada pela inalação de esporos em uma região endêmica. A disseminação aos ossos, articulações, meninges e pele ocorre menos de um por cento do tempo. O envolvimento esquelético é responsável por aproximadamente metade da coccidioidomicose disseminada com as vértebras como a região esquelética mais comum. Apresentamos um caso muito raro de coccidioidomicose disseminada com osteomielite e fratura de compressão do corpo vertebral lombar. Este caso descreve alguns dos problemas potenciais que podem surgir no tratamento da coccidioidomicose, especialmente quando ocorre o não cumprimento dos azoles iniciais, que podem levar à disseminação e infecções ósseas complicadas, necessitando de intervenção cirúrgica juntamente com terapia médica contínua.
1. Introdução
Coccidioidomicose é causada por um fungo formador de esporos dimórficos que habita o solo Coccidioides immitis, endêmico na região sudoeste dos Estados Unidos, México e partes da América do Sul.
O San Joaquin Valley of California também é uma região comum para Coccidioides immitis, e a infecção pulmonar pode resultar da inalação de esporos que é comumente chamada de Febre do San Joaquin Valley ou Febre do Valley . A maioria dos indivíduos, superior a 60%, que estão infectados são assintomáticos. As infecções disseminadas para locais como ossos, articulações, meninges e pele representam menos de um por cento . O envolvimento esquelético como a osteomielite é responsável por 20% a 50% da infecção extrapulmonar disseminada, sendo as vértebras o local esquelético mais comum .
Relatamos um caso de um homem afro-americano imunocompetente com coccidioidomicose disseminada na coluna vertebral. Este caso ilustra os desafios e potenciais complicações da coccidioidomicose disseminada da coluna vertebral.
2. Relato de Caso
Um homem afro-americano de 47 anos com diabetes mellitus tipo 1 mal controlado apresentou dor lombar que se intensificou durante várias semanas. O paciente nasceu e foi criado em Ohio, mas mudou-se para se alistar no exército. Enquanto estava no exército, ele foi colocado na Alemanha e na Coréia. Ele se mudou para o Arizona aproximadamente um ano antes. O paciente tinha queixas de seis meses de tosse crônica não produtiva progressivamente pior, suores noturnos e perda de peso significativa. Ele negou febre, dores de cabeça, confusão, anormalidades de marcha, novas dores nas articulações e erupções cutâneas. O exame físico foi grosseiramente banal. A contagem de leucócitos (leucócitos) era de 7.800/μL. A radiografia ao tórax revelou linfonodos hilares bilaterais juntamente com um provável granuloma no lobo médio direito. A tomografia computadorizada do tórax revelou nódulos pulmonares bilaterais subcentimétricos e linfadenopatia mediastinal e hilar média direita. Ele foi submetido a lavagem broncoalveolar com biópsia dos gânglios linfáticos transbrônquicos. A patologia era consistente com inflamação granulomatosa e elementos fúngicos consistentes com coccidiose extensa. Sua sorologia de cocci IDCF qualitativa foi positiva, e o título de cocci IDCF foi 8. Seu teste de HIV foi negativo. Ele foi diagnosticado com coccidioidomicose pulmonar e começou com fluconazol oral 400 mg diariamente.
O paciente tinha retornado ao Serviço de Emergência queixando-se de dor lombar agravada nas últimas semanas. Ele negou incontinência intestinal ou bexiga e dormência. O exame físico revelou ternura na região lombar. A radiografia da coluna lombossacral não revelou osteomielite. A ressonância magnética (RM) da coluna lombar sem contraste revelou deformidade de compressão aguda a subaguda da placa terminal superior do corpo vertebral L3. Também foi observada uma perda de aproximadamente 10-20% da altura do corpo vertebral. Não foram observadas evidências de abscesso epidural, comprometimento do canal espinhal, estreitamento do forame neural ou compressão da medula espinhal. Foi realizada biópsia com agulha guiada por TC confirmando osteomielite devido a C. immitis (Figuras 1 e 2). Fluconazol foi trocado por itraconazol para melhor penetração óssea. Infelizmente, o paciente apresentou aumento de peso significativo e inchaço das extremidades inferiores. Portanto, o itraconazol foi trocado para posaconazol. Posteriormente ele teve uma melhora gradual do inchaço das extremidades inferiores e perda de peso. A RM subsequente da coluna lombar com e sem contraste revelou hiperintensidade T2 no disco estendendo-se para a placa terminal inferior de L2 e para a placa terminal superior de L3. Os achados foram relacionados a discipites e osteomielites. Houve também fratura por compressão da placa terminal superior de L3 com perda de altura de aproximadamente 50%. Finalmente, houve um realce peridural ventral em massa à esquerda da linha média com efeito de massa associada no saco peridural relacionado ao desenvolvimento de um abscesso peridural (Figura 3). A neurocirurgia foi consultada e a paciente foi submetida a laminectomia L2-L3, fusão vertebral posterior L2-L4 e evacuação do abscesso peridural. O laudo patológico também confirmou ser positivo para as esférulas de Coccidioides (Figuras 1 e 2). Ele foi submetido a novo tratamento com anfotericina B (AmBisome) 5 mg/kg de peso ideal por várias semanas, juntamente com posaconazol oral contínuo por toda a vida. Seus títulos de cocci IDCF de repetição diminuíram de 8 para 2. O paciente negou dor axial ou dor radicular. Sua coluna vertebral permaneceu estável e neurologicamente intacta.
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> 3. Discussão
Coccidioidomicose, também conhecida como Febre do Vale, foi descrita pela primeira vez na região do Vale de San Joaquin, na Califórnia. Os esporos da coccidioidomicose se formam em solos quentes e úmidos que ocorrem durante as monções ou chuvas fortes. Os esporos são dispersos no ar pelo vento, construção e agricultura e tornam-se transportados pelo ar. O pulmão é a área inicial da infecção. A maioria das infecções são assintomáticas e auto-limitadas. Os sintomas parecem ser semelhantes aos da gripe, tais como febre, tosse, dor de cabeça, calafrios, suores noturnos, dores articulares e erupções cutâneas que normalmente se resolvem em poucas semanas. A coccidioidomicose disseminada para locais como os ossos, articulações e pele ocorre em menos de 1% dos indivíduos. Desses 1% com coccidioidomicose disseminada, menos da metade terá envolvimento vertebral como o local esquelético mais comum. Afro-americanos, filipinos, asiáticos, descendentes de hispânicos, deficiência da função das células T, uso de esteróides crônicos, gravidez e não-conformidade antifúngica estão em risco aumentado de coccidioidomicose disseminada .
As características das lesões esqueléticas são geralmente lesões líticas bem circunscritas nos corpos vertebrais, com economia de espaço em disco . As radiografias simples são geralmente avaliações iniciais. Entretanto, a TC e a RM são superiores na identificação de partes moles e anomalias da coluna vertebral . Outros diferenciais podem incluir doença metastática, tuberculose, ou outras doenças granulomatosas. Muitas vezes, o envolvimento dos tecidos moles paraspinais, abscesso, flegmão e envolvimento do espaço discal são vistos nas imagens. O desbridamento cirúrgico ou estabilização é importante e pode ser crítico na preservação da estabilidade neurológica. Fatores que favorecem a intervenção cirúrgica são o tamanho dos abscessos, seqüestro ósseo, instabilidade da coluna vertebral ou impacto no tecido, como abscesso epidural ou compressão da medula espinhal. O tratamento médico juntamente com a intervenção cirúrgica é frequentemente necessário com desbridamento cirúrgico agressivo.
O tratamento antifúngico é a primeira escolha de tratamento para a coccidioidomicose. Os azoles são recomendados para coccidioidomicose óssea e articular. O fluconazol tem sido o tratamento antifúngico mais utilizado, seguido pelo voriconazol e itraconazol. Numa comparação entre o fluconazol 400 mg/dia e o itraconazol 200 mg bid, as infecções esqueléticas tinham o dobro da probabilidade de responder ao itraconazol. No entanto, o itraconazol deve ser tomado com uma refeição completa, e é aconselhável ter cuidado com a interacção medicamentosa, como inibidores da bomba de protões e bloqueadores de H2. O posaconazol tem demonstrado uma boa penetração óssea e pode ser mais eficaz do que o itraconazol . A anfotericina B tem sido recomendada para áreas ósseas críticas, como a coluna vertebral e para pacientes que respondem mal aos azoles . Este caso ilustra vários pontos. Primeiro, a importância da detecção precoce e do tratamento do envolvimento esquelético deve ser considerada em pacientes com coccidioidomicose, especialmente de áreas endêmicas ou imunocomprometidas. Segundo, os potenciais problemas que podem surgir no tratamento da coccidioidomicose, especialmente quando ocorre a não conformidade com os azoles iniciais, podem levar à disseminação e complicar as infecções ósseas. Em terceiro lugar, para falha no tratamento dos azoles, AmBisome, ou ambos, um comprimido alternativo posaconazol tem sido usado com sucesso em casos de coccidioidomicose não meníngea disseminada. Finalmente, a terapia de supressão vitalícia é frequentemente recomendada para estes casos.
Conflitos de interesse
O autor declara que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo.