DISCUSSION

Zespół Lescha-Nyhana jest niezwykle rzadkim zaburzeniem, które uderza w cierpiącego z wyniszczającymi problemami motorycznymi i poznawczymi, hiperurykemią i chęcią wyrządzenia sobie krzywdy poprzez akty samookaleczenia. Chociaż rodzą się normalne, u niemowląt rozwijają się objawy pozapiramidowe (pląsawica, dystonia), a objawy dróg piramidowych (hiperrefleksja, utrzymujący się klonus kostek, dodatni objaw Babińskiego, nożycowanie) stają się widoczne zwykle do 8-12 miesiąca życia. Nyhan stwierdził, że LNS jest obok fenyloketonurii drugim co do częstości występowania wrodzonym zaburzeniem metabolicznym.7 Zespół ten jest spowodowany całkowitym lub częściowym brakiem aktywności HPRT. Stwierdzany u tych osób niedobór HPRT jest ściśle związany z wysokim stężeniem kwasu moczowego w moczu i zwiększonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy. Rozpoznanie LNS opiera się głównie na badaniu klinicznym i oznaczeniu stężenia kwasu moczowego w surowicy. Oznaczenie enzymu HPRT w lizacie erytrocytów lub wykazanie mozaicyzmu w fibroblastach skóry potwierdzają rozpoznanie lub stan nosicielstwa, ale słaba dostępność i wysoki koszt często ograniczają ich zastosowanie w praktyce klinicznej.8 Diagnostyka prenatalna jest możliwa na podstawie amniopunkcji lub pobrania kosmówki. Co więcej, zaburzenie to może być związane z deficytem aktywności dopaminergicznej w zwojach podstawy, ponieważ zwoje podstawy są zaangażowane w dobrowolną kontrolę motoryczną, uczenie się proceduralne, ruchy gałek ocznych i genitalne funkcje emocjonalne.9 Poziom dopaminy u pacjentów z zespołem Lesch-Nyhan wydaje się być obniżony od 60 do 80%. U dorosłych głęboki ubytek dopaminy w prążkowiu często powoduje parkinsonizm, ale u dzieci najczęściej powoduje dystonię, długotrwałe skurcze mięśni powodujące skręty lub powtarzające się ruchy, co jest powszechne u pacjentów z zespołem Lescha-Nyhana.4 Wykazano, że serotonina, również neuroprzekaźnik, jest regulowana przez uwalnianie dopaminy w kanałach presynaptycznych, a wyczerpanie serotoniny spowoduje stymulację o wysokiej częstotliwości, co jest widoczne u pacjentów z zespołem Lescha-Nyhana.10

Jedną z najbardziej uderzających cech LNS jest zachowanie samookaleczające. Kompulsywne zachowania samookaleczające występują tylko u pacjentów z całkowitym defektem enzymu (HPRT), a niektórzy nigdy nie wykazują zachowań autodestrukcyjnych. Zachowania samookaleczające rozpoczynają się zwykle od samogryzienia w 1 roku życia lub mogą być opóźnione aż do wieku nastoletniego, powodując utratę tkanki z różnych miejsc na ciele. Ich szkodliwe zachowania nie kończą się na nich samych. Osoby cierpiące na zespół Lescha-Nyhana znane są z tego, że biją swoich lekarzy,7 biją swoich przyjaciół, a nawet wyjeżdżają na wózkach inwalidzkich na środek ruchu ulicznego, krzycząc na samochody, aby w nie nie uderzały, ponieważ to LNS zmusza ich do tego.4 Z dentystycznego punktu widzenia samookaleczanie może prowadzić do masywnego zniszczenia dolnej wargi, a w mniejszym stopniu także górnej, co widać w omawianym przypadku. Pacjent użył zębów i palców do okaleczenia się. Palce są często mocno pogryzione, czasami aż do kości. Osoby badane mogą również używać palców do okaleczania się. Wzorzec gryzienia może być asymetryczny, z preferencyjnym okaleczaniem lewej lub prawej strony ciała.11 Okaleczanie się nie wynika z braku czucia, ale jest raczej zachowaniem obsesyjno-kompulsywnym, przy czym dziecko odczuwa ból podobnie jak inne normalne dzieci. W omawianym przypadku wrzód, blizny i brak tkanki w środkowej i bocznej części wargi dolnej zostały odnotowane w dniu, w którym pacjentka po raz pierwszy przybyła do naszego oddziału. Nie zaobserwowano żadnych oznak bliznowacenia języka, ponieważ pacjent nie wydawał się gryźć języka. Każdy przedmiot wprowadzony do ust był również gryziony mimowolnie.

W literaturze zaplanowano różne sposoby leczenia w celu zapobiegania zachowaniom związanym z okaleczaniem orofacjalnym. Ekstrakcja pierwotnych siekaczy, kłów lub wszystkich zębów pierwotnych jest zalecana jako zadowalające rozwiązanie u młodych pacjentów, ale należy się wtedy zająć problemem nawrotu przygryzania warg w okresie wyrzynania się uzębienia stałego.12 Opracowano również różne aparaty wewnątrzustne, takie jak szyna tylna stosowana w celu stworzenia przedniego zgryzu otwartego, miękkie szyny formowane na ciepło, zderzaki wargowe i ochraniacze na zęby, ale osiągnięto jedynie ograniczony sukces.13,14 Gdy wyżej wymienione metody leczenia aparatem zawiodą, ekstrakcja zębów przednich pozostaje skutecznym sposobem zapobiegania skutkom samookaleczenia. Próbowano także leczenia samookaleczeń rąk, języka i warg za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć toksyny botulinowej A w obustronne mięśnie żwaczy, która działa zarówno na ośrodkowy, jak i obwodowy układ nerwowy, powodując zmniejszenie liczby zachowań autoagresywnych u pacjentów z LNS.15 Leczenie gabapentyną okazało się bardziej przydatne w kontrolowaniu objawów neuropsychiatrycznych niż karbamazepina lub walproinian sodu.16

.