By Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

65-letnia Afrykanka zgłasza się z dwumiesięczną gorączką i utratą masy ciała o 25 funtów oraz miesięcznymi nudnościami i rechotaniem, którym towarzyszy ból brzucha po lewej stronie. Badanie jest znaczące dla limfadenopatii pachowej, rozdęcia brzucha, splenomegalii i wyczuwalnej plamicy na rękach, nogach i plecach. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, limfopenię, niedokrwistość mikrocytarną, podwyższoną ferrytynę i dodatni wynik badania PCR na obecność wirusa zapalenia wątroby typu C. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazuje liczne powiększone węzły i powiększoną śledzionę (splenomegalia).

Przygotowując się do przedstawienia rozpoznania chłoniaka związanego z zapaleniem wątroby typu C na konferencji patologii klinicznej, skupiam się na jednym z kluczowych wyników – splenomegalii – zaobserwowanych w badaniu i tomografii komputerowej. Zastanawiam się, czy podejrzenie splenomegalii odegrało rolę w podjęciu decyzji o badaniu śledziony i jakiej techniki użyto. Innymi słowy, jakie są zalecenia dotyczące tego, kiedy i jak powinniśmy badać śledzionę?

Rola śledziony

Hippocrates i Galen odnosili się do śledziony jako magazynu najbardziej szkodliwej substancji ciała – „czarnej żółci” – której nadmiar powodował melancholię. Stąd uważano, że śledziona zapobiega depresji poprzez sekwestrowanie czarnej żółci z reszty ciała.

Przez wiele lat śledziona była uważana za bezużyteczny organ, podobny do wyrostka robaczkowego. Dopiero w ciągu ostatnich 50 lat rola śledziony w odpowiedzi immunologicznej na zakażenie i potencjalnie śmiertelne konsekwencje jej usunięcia stały się coraz bardziej rozpoznawalne.

Normalna śledziona jest około wielkości pięści. Splenomegalia jest najczęściej spowodowane przez choroby wątroby (marskość wątroby), nowotwory złośliwe (białaczka i chłoniak), i choroby zakaźnej (HIV, mononukleoza, i malarii) . Lekarze mogą potrzebować zbadać śledzionę w sytuacjach od pacjenta z objawami B i limfadenopatią podejrzaną o nowotwór złośliwy do pacjenta ze splenomegalią wtórną do mononukleozy zakaźnej pragnącego wrócić do uprawiania sportu.

Jak badać splenomegalię

Splenomegalię można badać dwiema podstawowymi technikami: palpacyjnie i przez wstrząsanie. Istnieją trzy dobrze zbadane manewry palpacyjne:

Palpacja dwuręczna w pozycji leżącej

Palpacja jednoręczna w pozycji leżącej bocznej prawej

Manewr hakowania w pozycji leżącej Middletona .

Śledziona normalnej wielkości prawie zawsze leży w całości w klatce żebrowej i dlatego nie można jej zbadać palpacyjnie, ale przy powiększeniu wypiera żołądek i schodzi poniżej klatki żebrowej. Tak więc, splenomegalię sugeruje się przez omacywanie zstępującej śledziony na wdechu przy użyciu dowolnego manewru palpacyjnego, z czułością 18-78%, swoistością 89-99%, dodatnim współczynnikiem prawdopodobieństwa (+LR) 8,5 i ujemnym współczynnikiem prawdopodobieństwa (-LR) 0,5 . Badanie palpacyjne może dawać wyniki fałszywie dodatnie w obecności powiększenia lewego płata wątroby i guzów wewnątrzbrzusznych. Ponadto możliwe są wyniki fałszywie ujemne, ponieważ śledziona musi być powiększona o co najmniej 40%, zanim stanie się wyczuwalna palpacyjnie.

Trzy manewry wstrząsowe zostały zatwierdzone w stosunku do obrazowania:

-Uderzenie w przestrzeń Traube’a (zdefiniowaną przez szóste żebro górą, linię środkowo-osiową bokiem,

-Metoda Castella w pozycji leżącej (oklepywanie w najniższej przestrzeni międzyżebrowej na lewej linii pachowej)

-Metoda Nixona w pozycji leżącej na prawym boku (oklepywanie od punktu środkowego brzegu kostnego prostopadle do lewej linii pachowej środkowej).

Splenomegalię sugeruje stępienie przy perkusji przestrzeni Traube’a (czułość 11-76%, swoistość 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), plamka Castella (czułość 25-85%, swoistość 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7) i metoda Nixona, jeśli większa niż 8 cm (czułość 25-66%, swoistość 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . Perkusja może dawać zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i ujemne. Na przykład, perkusja przestrzeni Traubego może być fałszywie dodatnia u pacjentów badanych zbyt wcześnie po posiłku lub z wysiękiem w opłucnej i może być fałszywie ujemna u pacjentów otyłych.

Pozytywny wynik perkusji jest mniej przekonujący niż palpacji (+LR = 1,7 do 2,1 dla perkusji vs. 8,5 dla palpacji). Obszerniejsza ocena została poświęcona perkusji w przestrzeni Traube’a i palpacji jednoręcznej w pozycji leżącej na plecach, dlatego istnieje większe zaufanie do tych manewrów. Połączenie perkusji i palpacji przestrzeni Traubego daje czułość i swoistość odpowiednio 46% i 97%.

Kiedy badać w kierunku splenomegalii

Zaleca się, że jeśli podejrzenie splenomegalii jest wystarczająco wysokie (tzn. prawdopodobieństwo pretestu jest większe niż 10%), badanie należy rozpocząć od perkusji przestrzeni Traubego. Jeśli perkusja nie jest tępa, nie ma potrzeby badania palpacyjnego, ponieważ wyniki nie będą skutecznie wykluczać lub włączać splenomegalii. Jeśli możliwość braku splenomegalii pozostaje zaniepokojony po negatywnym perkusji, obrazowanie jest wskazany . Jeśli perkusja jest tępa, należy ją poprzedzić jednoręczną palpacją w pozycji leżącej. Jeśli wykonywana jest tylko jedna technika, badanie palpacyjne może być lepsze niż perkusyjne, szczególnie u pacjentów szczupłych. Jeśli oba testy są pozytywne, rozpoznaje się splenomegalię. Jeśli badanie palpacyjne po ugniataniu jest ujemne, konieczne jest wykonanie badania obrazowego, aby z całą pewnością wykluczyć lub potwierdzić splenomegalię. W przeciwieństwie do tego, jeśli początkowe podejrzenie splenomegalii jest niskie, rutynowe badanie nie może ostatecznie wykluczyć lub wykluczyć splenomegalii .

Podsumowanie splenomegalii na egzaminie

Badanie splenomegalii jest bardziej swoiste niż czułe i dlatego jest najlepiej wykorzystywane przy orzekaniu o rozpoznaniu, pod warunkiem że kliniczne podejrzenie splenomegalii jest wystarczająco duże. Pozytywny wynik badania palpacyjnego jest bardziej przydatny niż badanie perkusyjne. Stwierdzenie wyczuwalnej palpacyjnie śledziony znacznie zwiększa prawdopodobieństwo splenomegalii, które jest dodatkowo zwiększone przez połączenie technik. Splenomegalia wykryta podczas badania dostarcza informacji, że śledziona jest przekrwiona i czy jest wypełniona czarną żółcią czy komórkami chłoniaka, wskazuje na możliwą chorobę podstawową, co pomaga w generowaniu i zawężaniu diagnostyki różnicowej.

Jenna Tarasoff jest studentką III roku medycyny (program 3-letni) w NYU Langone Medical Center

Reviewed by Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations

Image courtesy of Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. DSM-5 Guidebook: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Cases of OPSI syndrome still candidate for medical ICU. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Does this patient have splenomegaly? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. Reliability of clinical techniques for detecting splenic enlargement. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. On the clinical detection of enlargement of the spleen. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: the man and his space. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Share: Twitter | Facebook | Email