Myth or Fact?

„Nawet jeśli suplement lub preparat homeopatyczny może nie pomóc, to przynajmniej nie zaszkodzi…?”

Sięganie po suplementy lub łatwo dostępny preparat homeopatyczny brzmi łatwo. Jednakże, pomimo wielu promocji i szumu, produkty te mogą nie stanowić odpowiedzi na lepsze zdrowie, a w rzeczywistości niektóre z nich mogą być niebezpieczne. Obecnie wielu pacjentów dąży do poprawy swojego zdrowia poprzez suplementację i zdrowe środki, nie zdając sobie sprawy, że niektóre produkty mogą mieć szkodliwe właściwości, mogą wchodzić w interakcje z lekami wydawanymi na receptę lub bez recepty, mogą być zanieczyszczone lub zafałszowane i mogą nie zapewniać promowanych korzyści. Mimo to, ponad połowa Amerykanów decyduje się na stosowanie suplementów, codziennie lub okazjonalnie. Pracownicy służby zdrowia muszą dążyć do zrozumienia, jak pomagać pacjentom w podejmowaniu decyzji dotyczących zdrowszego życia, w tym dostarczania im dokładnych, opartych na faktach porad dotyczących suplementów diety i preparatów homeopatycznych.

Podejmując zobowiązanie do nauki technik gromadzenia faktów, a następnie przekazywania odpowiednich dowodów pacjentom, klinicyści mogą skutecznie budować zaufane partnerstwo ze swoimi pacjentami. Przed podjęciem rozmowy z pacjentem na temat danego produktu klinicyści muszą być w stanie określić, gdzie dany produkt plasuje się w spektrum faktów i fikcji. Po pierwsze, pracownicy służby zdrowia powinni poszukiwać wiarygodnych informacji na temat produktów, zwłaszcza badań opartych na dowodach naukowych, jeśli takie istnieją. Może to obejmować zbieranie informacji podczas lub po wizycie pacjenta.

Aktywne substancje biologiczne często mają cechy zarówno korzystne, jak i szkodliwe. Pomimo silnej promocji bezpieczeństwa związanej z produktami prozdrowotnymi, składniki zarówno suplementów diety, jak i produktów homeopatycznych niekoniecznie są nieszkodliwe. Lekarze powinni uczciwie przedstawiać fakty, rozważając korzyści i ryzyko związane z każdym produktem. Ogólnikowe odpowiedzi, takie jak „przynajmniej nie będzie bolało”, mogą być nieodpowiedzialne, zwłaszcza jeśli lekarz nie ocenił danej terapii. Klinicyści mogą wykazać zaangażowanie wobec swoich pacjentów, pokazując, że są gotowi dowiedzieć się o nieznanych suplementach i rozważyć możliwe alternatywne metody leczenia, w stosownych przypadkach.

Producenci suplementów diety i produktów homeopatycznych często podejmują niewielkie wysiłki w celu identyfikacji potencjalnych interakcji z lekami wydawanymi na receptę i bez recepty, zwiększając znaczenie zasady „kupuj uważnie”. Pacjenci mogą się chronić, mając klinicystów jako adwokatów, którzy wyjaśniają, wydają zalecenia i są partnerami.

W tym artykule omówione zostaną sposoby, dzięki którym lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą lepiej komunikować się z pacjentami, podnosząc jednocześnie własną świadomość na temat produktów homeopatycznych, suplementów diety i żywności leczniczej. Artykuł oceni każdą kategorię pod kątem korzyści i ryzyka oraz przedstawi szczegóły dotyczące sposobu badania każdego produktu w celu uzyskania dostępnych informacji. Wreszcie, artykuł będzie oceniać różne zalecenia, w tym przykłady w utrata masy ciała, wzmocnienie energii, i performance products.

Specific Regulations

Suplementy diety, które kategorycznie są przeznaczone do uzupełnienia diety, podlegają Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. DSHEA stwierdza, że niektóre pozycje mieszczą się w kategorii suplementów diety, w tym witamin, minerałów, ziół, roślin, i aminokwasów, samodzielnie lub w połączeniu, i mają być spożywane. Kremy, maści, preparaty pozajelitowe i produkty podawane innymi drogami nie są suplementami diety.

Suplementy diety nie są przeznaczone do zapobiegania, leczenia lub wyleczenia chorób.1 Rozporządzenie sugeruje, że ryzyko związane z suplementami diety jest znikome, ale nie należy polegać na nich w leczeniu lub łagodzeniu choroby. Chociaż nie wymaga się składania raportów z badań lub przeglądów produkcji generowanych przez producentów w celu zatwierdzenia na rynku, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) reguluje dobrą praktykę produkcyjną suplementów.2 Jednakże ciężar dowodu spoczywa na rządzie USA w celu ustalenia fałszywych lub wprowadzających w błąd informacji lub procesów. FDA może zaangażować się po wprowadzeniu na rynek, kiedy sugestia szkody pojawia się u znacznej liczby użytkowników. Producent może stwierdzić, że suplement diety jest przydatny w dostarczaniu wsparcia żywieniowego tak długo, jak to twierdzenie nie sugeruje choroby. Jeśli produkt zawiera oświadczenie o chorobie, produkt podlega regulacji jako lek, a producent musi złożyć wniosek o nowy lek, chyba że oświadczenie jest autoryzowanym oświadczeniem zdrowotnym, do którego produkt się kwalifikuje. Federalna Komisja Handlu jest odpowiedzialna za nadzorowanie reklam i etykiet suplementów.3 W ciągu ostatnich kilku lat FDA zaostrzyła wymagania dotyczące dobrej praktyki produkcyjnej.

Ogólnie rzecz biorąc, składniki suplementów diety są trudne do monitorowania, trudne do zidentyfikowania i często są związane z fałszywymi roszczeniami. (Patrz Tabela 1.) Było wiele potwierdzonych raportów o podrobionych i zafałszowanych produktach, co wymagało od pacjentów szukania pomocy na oddziałach ratunkowych. Ponieważ nie jest wymagana ocena przed wprowadzeniem do obrotu dotycząca zawartości, w niektórych produktach można znaleźć metale ciężkie, zanieczyszczenia i inne substancje obce. Świadczeniodawcy i pacjenci mogą zgłaszać problemy z określonymi produktami do systemu FDA MedWatch pod numerem 1-800-FDA-1088.

Wpływ suplementów diety jest trudny do monitorowania, ponieważ konsumenci często nie postrzegają ich negatywnie, wybierając utrzymanie ich stosowania w tajemnicy podczas rozmowy z pracownikami służby zdrowia. Historycznie, klinicyści nie szukają informacji od pacjentów o przerywanym lub regularnym stosowaniu suplementów podczas zbierania historii leków. Ten brak dzielenia się informacjami może prowadzić zarówno pacjentów, jak i lekarzy na niepewne terytorium w przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub interakcji lek-ziołko lub lek-lek. (Patrz Tabela 2.) Starsi dorośli powszechnie szukają w Internecie informacji na temat suplementów diety. W niedawno przeprowadzonym badaniu 80% z 338 detalicznych stron internetowych, na których poszukiwano informacji na temat ośmiu najczęściej stosowanych suplementów, zawierało co najmniej jedno twierdzenie sugerujące, że terapia może leczyć, zapobiegać lub nawet wyleczyć określone schorzenia.4,5

Klinicyści muszą być również świadomi programu wolontariuszy, który ocenia zapewnienie jakości nieuregulowanych suplementów diety. Kilka organizacji stworzyło godła weryfikacji, aby oznaczyć, że składniki reklamowane na etykiecie produktu są rzeczywiście zawarte w produkcie w ilościach podanych w wykazie. (Patrz tabela 3.) Chociaż weryfikacja ta nie dowodzi bezpieczeństwa ani skuteczności, daje pewność, że nabywcy kupują produkty zawierające składniki wymienione na etykiecie produktu.

Preparaty homeopatyczne

Samuel Hahnemann, niemiecki lekarz w późnych latach siedemnastego wieku, jest uważany za ojca homeopatii. Zniechęcony metodami medycznymi, takimi jak upuszczanie krwi i oczyszczanie organizmu, Hahnemann zrezygnował z praktyki klinicznej i postanowił tłumaczyć podręczniki medyczne i naukowe, aby zarobić na życie. Znalazł tekst medyczny, w którym zachwalał leczenie substancjami, które podane w dużych dawkach mogą wywołać chorobę u zdrowej osoby, ale które mogą być użyte do leczenia tej samej choroby, gdy są podane w małych ilościach. Hahnemann był zdeterminowany, aby doświadczyć tego zjawiska poprzez spożycie kory drzewa cinchona (chininy), co spowodowało gorączkę, dreszcze i biegunkę, która przypominała malarię. Wierzył, że proces ten może wyleczyć wiele chorób.7 Przez następne kilkadziesiąt lat wielu zwolenników praktykowało te eksperymenty, próbując wtopić je w ortodoksyjną praktykę medyczną.

Leczenie homeopatyczne opiera się na założeniu, że małe dawki pewnych substancji leczą choroby i potencjalnie leczą choroby, podczas gdy duże dawki tej samej substancji powodują choroby. (Patrz Tabela 4.) Składniki mogą zawierać trucizny (np. biały arszenik), rośliny (np. trujący bluszcz), metale ciężkie, zmiażdżone całe robaki i inne unikalne substancje. Produkty homeopatyczne nie muszą być połykane. Niektóre z nich można znaleźć w postaci maści, tabletek podjęzykowych, zastrzyków, kropli, żeli, kremów i tabletek. Produkcja obejmuje zazwyczaj rozcieńczenia w nalewkach alkoholowych lub roztworach wody oczyszczonej8 , z określoną nomenklaturą (jedno dziesiąte rozcieńczenie jest oznaczane jako 1x). Środki lecznicze często odpowiadają kategoriom produktów, takim jak zaburzenia oddechowe, otolaryngologiczne, mięśniowo-szkieletowe i bólowe. Istnieją produkty na receptę i bez recepty.

Homeopatyczne przepisy pochodzą z Federal Food, Drug, and Cosmetic Act z 1938 roku. Środki lecznicze były dopuszczone do obrotu bez oceny bezpieczeństwa i skuteczności przez FDA. Jeśli produkt homeopatyczny był zalecany w leczeniu poważnej choroby, takiej jak rak, mógł być sprzedawany na receptę.8 Ogólnie rzecz biorąc, istnieje niewiele dowodów na poparcie skuteczności jakiegokolwiek środka homeopatycznego w konkretnych metodach leczenia.8 Bezpieczeństwo tych produktów, często występujących w postaci mieszanek, nie jest jasne. Często w ich skład wchodzą toksyczne składniki, rzekomo w bardzo małych ilościach, choć nie zawsze tak jest. Gdy zamiast bardzo małych ilości składników aktywnych stosuje się znaczne ich ilości, wzrasta możliwość wystąpienia działań niepożądanych, interakcji lekowych i zatruć. W ostatniej dekadzie, składniki homeopatyczne zostały znalezione w większych ilościach niż reklamowane na opakowaniach.

Środki homeopatyczne muszą być wymienione w Homeopathic Pharmacopeia of the United States (HPUS). HPUS Compliance Policy Guide obecnie identyfikuje ramy regulacyjne, w tym, które składniki są uważane za przepisywane na receptę, a które za dostępne bez recepty. Z około 1350 leków wymienionych w HPUS, około 440 jest na receptę w jakiejś formie lub mocy.9 Jednym z przykładów zastrzyku homeopatycznego, który obecnie jest dostępny tylko na receptę jest Zeel Solution, który jest mieszaniną 15 leków homeopatycznych w rozcieńczeniu.10 Bycie wymienionym w HPUS nie przekłada się na znaczące bezpieczeństwo i skuteczność. Składniki mogą pochodzić z roślin (np. trujący bluszcz, odmiany cebuli lub belladonna), minerałów (np. biały arszenik) lub zwierząt (np. jad kobry lub zmiażdżone całe pszczoły) i mogą być podawane doustnie lub w zastrzykach lub stosowane miejscowo w postaci kremów, balsamów, żeli lub aerozoli do nosa. Pierwotnie FDA zwolniła preparaty homeopatyczne z analizy przedrynkowej, o ile ich składniki były wymienione w HPUS i spełniały określone procedury dotyczące mocy, jakości i czystości.11 Na początku produkty nie były zbyt liczne, a ich stosowanie nie było szeroko rozpowszechnione. Jednak w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat stosowanie produktów znacznie się zwiększyło, podobnie jak obawy o bezpieczeństwo coraz liczniejszych produktów. Użytkownicy homeopatii często decydują się na samodzielne przepisywanie leków na przeziębienia lub bóle mięśniowo-szkieletowe,11 a co za tym idzie, mogą mieć niepożądane skutki uboczne. Do 2016 roku Federalna Komisja Handlu wymagała od tej grupy produktów oświadczeń o bezpieczeństwie i skuteczności, podobnie jak w przypadku leków dostępnych bez recepty, zatwierdzonych przez FDA. Wymagała również, aby producenci byli w stanie uzasadnić oświadczenia zdrowotne dotyczące ich produktów.8

Teraz, z udziałem w rynku większym niż 3 miliardy dolarów, ta grupa produktów nie jest już odstającym małym podzbiorem. Ostatnie badania, w tym te opublikowane w British Medical Journal i Cochrane Database of Systematic Reviews, jak również badania z Uniwersytetu Harvarda, nie wykazały lepszej skuteczności niż efekt placebo, nawet gdy oceniano ponad 60 badań.

Przykład problemów związanych z lekiem homeopatycznym

L.O., 10-letnia kobieta z astmą, obecnie przyjmuje preparat na astmę, który zawiera arsenic album, ipecac, Sambucus nigra i Lobelia inflate, w razie potrzeby, na kaszel i niemożność oddychania, szczególnie w nocy. Dziecko miało ten produkt przy sobie w szkole. Kiedy zgłosiła się do pielęgniarki szkolnej z powodu niemożności łatwego oddychania w klasie, pielęgniarka miała wątpliwości, czy produkt jest korzystny dla tego stanu. Ponieważ dziecko nie oddychało dobrze samodzielnie, kaszlało i brakowało mu tchu, zostało przewiezione do miejscowego oddziału ratunkowego w celu oceny, gdzie klinicyści pomogli rodzicom w dokonaniu zapobiegawczych i ostrych zmian w terapii. Rodzice zaprzestali pierwotnego leczenia.

Ten produkt zawiera:

• wodny rozcieńczony trójtlenek arsenu – tworzący „album arsenowy”, często stosowany w mieszankach homeopatycznych przy zaburzeniach trawienia, zatruciach pokarmowych, bezsenności, alergiach, lękach, depresji i zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (elderberry);
• Lobelia inflata – puke weed (Indian tobacco): przyjmowany doustnie; skutki uboczne to nudności, wymioty, biegunka, kaszel, zawroty głowy, drżenia, tachykardia, dramatyczne niedociśnienie, śpiączka, śmierć.12

National Center for Complementary and Integrative Health zauważył, że istnieje niewiele dowodów na poparcie twierdzeń homeopatycznych, w których powszechnie obserwuje się skutki uboczne i interakcje lekowe, zwłaszcza gdy występują nadmierne ilości (więcej niż najdrobniejsze ilości) składników aktywnych.8 Taki przypadek dotyczy 10 zgonów niemowląt z powodu homeopatycznych produktów na ząbkowanie jesienią 2016 r. i wiosną 2017 r. FDA stwierdziła, że producent błędnie oznaczył ilość alkaloidów belladonny w kilku tabletkach i żelach na ząbkowanie. Zarówno skopolamina, jak i hioscyamina są substancjami chemicznymi występującymi w belladonnie (śmiercionośnym koszyczku). Po wydaniu przez FDA instrukcji o zaprzestaniu leczenia tą niebezpieczną substancją, producent zdecydował, że nie będzie już sprzedawał i dystrybuował swoich produktów w Stanach Zjednoczonych.13

W grudniu 2017 r., po ostrzeżeniu konsumentów o toksycznych składnikach, takich jak przypadek wysokiego poziomu belladonny w homeopatycznych środkach na ząbkowanie dla dzieci, FDA zaproponowała nowe podejście do egzekwowania przepisów dotyczących środków homeopatycznych oparte na ryzyku, inicjując ściślejszą kontrolę substancji o największym potencjalnym ryzyku.8,14,15 Alert koncentrował się na obawach dotyczących bezpieczeństwa populacji podatnych na zagrożenia; produktach niespełniających norm prawnych dotyczących jakości, siły lub czystości; oraz produktach niesprawdzonych, ale przeznaczonych do leczenia poważnych chorób/schorzeń.

W 2015 roku australijska Narodowa Rada Badań Medycznych Zdrowia stwierdziła, że nie ma wiarygodnych dowodów na to, że leki homeopatyczne są skuteczne w przypadku jakiegokolwiek stanu zdrowia.8

Niektóre produkty oznaczone jako homeopatyczne mogą nie być zgodne z definicją. W 2012 r. autorzy przeglądu systematycznego wykazali, że wiele produktów homeopatycznych zawierających składniki takie jak metale ciężkie (takie jak żelazo lub rtęć) może nie być rozcieńczonych, a te większe dawki mogą powodować poważne działania niepożądane.8

Raport przypadku

Czterdziestoletni Latynos ma rozpoznaną chorobę zwyrodnieniową stawów (OA) na podstawie kryteriów American College of Rheumatology, z oceną bólu w wizualnej skali analogowej wynoszącą 7-9 przez pięć dni w tygodniu. Ma zespół bólowy rzepki na zdjęciu radiologicznym, bez historii wtórnej OA i ma 15 funtów nadwagi. Jest palaczem i ma nadciśnienie 1 stopnia; jego ciśnienie krwi w domu w tym tygodniu wynosiło 144/94 mmHg. Przyjmuje acetaminofen lub Percocet co 6 do 8 godzin, enalapril i hydrochlorotiazyd. Zażywa „Botany Bay”, aby się zrelaksować, kiedy ból jest silny, ale mówi, że nie jest już łatwy do kupienia w Internecie.

Pierwszym krokiem klinicysty jest zidentyfikowanie składników Botany Bay, aby dowiedzieć się, czego używa ten pacjent. Wyszukiwanie w Internecie doprowadziło do raportu Reutersa z 21 lutego 2018 r., stwierdzającego, że FDA wycofała niektóre suplementy diety zawierające kratom rozprowadzane pod kilkoma nazwami marek, wszystkie wykonane przez jednego producenta.16,17 Kratom jest składnikiem Botany Bay i został wymieniony w alercie importowym dotyczącym suplementów diety. FDA wprowadziła czystkę kratomową po wybuchu epidemii Salmonelli.17 FDA wycofała produkty zawierające coraz bardziej popularną substancję opioidopodobną i wskazała, że suplementy diety zawierające kratom wyprodukowane przez firmę z Missouri zostały zniszczone.17

Kratom (Mitragyna speciosa) to tropikalne drzewo, które pochodzi z Azji Południowo-Wschodniej.18 Kratom często jest promowany mylnie, aby złagodzić ból i zmniejszyć objawy odstawienia opioidów.18 Zawiera związki o działaniu psychotropowym i można je znaleźć wymienione jako Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang i inne. Kratom może działać podobnie do opioidów i środków pobudzających, powodując uspokojenie, przyjemność, a czasem także zmniejszenie efektu bólowego. Obecnie nie ma dowodów na skuteczność. Kratom obecnie nie jest nielegalnym narkotykiem z listy 1 i często jest sprzedawany jako suplement diety. Wykazano, że ma działanie addytywne podobne do morfiny, kratom może prowadzić do uzależnienia i śmierci. FDA posiada dane na temat licznych zgonów i przyznaje, że nie ma korzyści terapeutycznych jako suplement diety. Chociaż FDA nie zakazała całkowicie stosowania kratomu, agencja wydała serię ostrzeżeń w 2017 roku. Kratom był związany z co najmniej 44 zgonami, wiele z nich było związanych z zafałszowanymi lub zanieczyszczonymi produktami lub jego użyciem w połączeniu z nielegalnymi narkotykami, benzodiazepinami, opioidami, alkoholem i innymi lekami, w tym syropami przeciwkaszlowymi.18

FDA i Centers for Disease Control and Prevention kontynuowały śledzenie tego alertu przez miesiące po oryginalnym komunikacie prasowym. Liczba wycofanych produktów rozprzestrzeniła się na wielu producentów.19 Aktualizacja z 29 czerwca 2018 r. sugerowała, że dochodzenie FDA dotyczące wybuchu epidemii zostało zakończone. FDA przypomniała konsumentom, że surowe produkty zanieczyszczone Salmonellą mogą powodować choroby i doradziła konsumentom, aby unikali kratom.19

Dzięki dostępowi do zaktualizowanych informacji o produktach w odpowiednim czasie, klinicysta może zidentyfikować problemy i natychmiast omówić składniki z pacjentami. Klinicyści mogą wyszukiwać informacje o produktach, łącząc zastrzeżoną nazwę produktu ze słowem „suplement” w wyszukiwarce.

FDA może wydawać ostrzeżenia lub wycofywać produkty, gdy może zidentyfikować toksyczne składniki, które są potwierdzone przez raporty o szkodach, lub gdy w grę wchodzą przypadki zanieczyszczenia, fałszowania lub podrabiania składników. Nie zawsze oznacza to, że ludzie przestają kupować produkty przez Internet lub w nielegalnym handlu. W rzeczywistości wytrwali konsumenci często mogą nadal mieć dostęp do substancji toksycznych, które zostały zakazane lub ograniczone przez FDA. W ostatnich latach FDA wycofała kratom, DMAA (1,3-dimetyloamyloaminę), kava kava, zanieczyszczone probiotyki i inne produkty uznane za powodujące nadmierną szkodę.20 Pomimo zakazu zapoczątkowanego w 2013 r., DMAA został zidentyfikowany w ostrzeżeniu FDA z sierpnia 2018 r. jako substancja wprowadzona do obrotu w suplementach diety. W przypadku kratomu, gdy producent odmówił dobrowolnego wycofania produktów, FDA wykorzystała swoje uprawnienia na mocy ustawy Food Safety Modernization Act, aby wydać obowiązkowy nakaz wycofania produktów w celu ochrony amerykańskich konsumentów przed zanieczyszczonymi produktami spożywczymi. Ponadto FDA uznała kratom za „lek sprzedawany poza procesem zatwierdzania przez FDA.”

Komunikowanie się z pacjentami

Model Ask-Tell-Ask z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco jest podstawą podstawowej opieki zdrowotnej. Zadawanie otwartych pytań i ocena istniejącej wiedzy pacjentów przed przekazaniem nowych informacji może być pomocne i skuteczne podczas identyfikacji i zbierania informacji o stosowaniu suplementów przez pacjentów. Technika ta pozwala klinicystom pytać pacjentów, co są skłonni zrobić, osiągając w ten sposób pozytywne cele ukierunkowane na zdrowie.21

Przed omówieniem środków leczniczych i suplementów z pacjentami, pomocne jest, aby świadczeniodawcy wiedzieli, jakie jest ich stanowisko w sprawie stosowania suplementów. Wielu lekarzy nie przeszło specjalnego szkolenia dotyczącego tego typu produktów i może nie rozpoznawać ich składników lub specyficznych problemów, które pacjent próbuje rozwiązać. W konsekwencji, świadczeniodawcy mogą czuć się niezręcznie, kiedy pacjenci poruszają ten temat. Zidentyfikowanie indywidualnych ukrytych uprzedzeń i praca nad ich wyeliminowaniem może oświecić klinicystów i umożliwić produktywne rozmowy z pacjentami na temat konkretnych obaw i pragnień. Większość pacjentów stosuje co najmniej jeden produkt lub suplement opieki integracyjnej, ale nie ujawnia tego faktu swoim lekarzom. Lekarze mogą pozytywnie wpłynąć na wymianę informacji z pacjentem poprzez bycie wyważonym, otwartym i uczciwym w udzielaniu pomocy pacjentom z pytaniami dotyczącymi stosowania suplementów. Wywiad motywacyjny może być skuteczny w komunikacji z pacjentami na temat ryzyka i korzyści różnych terapii.

Przekazywanie informacji o ryzyku i korzyściach

Biuro Suplementów Diety w ramach National Institutes of Health oferuje narzędzia do opracowywania ukierunkowanych na pacjenta rozmów na temat tych produktów na stronie www.ods.od.nih.gov.

Klinicyści mogą podnieść poziom zaufania w relacji pacjent-lekarz, pytając pacjentów, dlaczego rozważają dany środek i pomagając im rozpoznać korzyści i ryzyko, interakcje lub przeciwwskazania. Istniejące choroby lub warunki, takie jak cukrzyca, choroby serca, nadciśnienie, migotanie przedsionków lub ciąża, mogą stanowić różnicę w sposobie poruszania tych tematów.

Pacjenci skorzystają ze zrozumienia, że wiele roszczeń dotyczących produktów jest przesadzonych. Często „cudowne” produkty mogą mieć ukryte lub nieoczekiwane interakcje. Potencjalne szkody mogą wynikać z dużych „mega” dawek zalecanych czasami przez producentów lub „klinicystów guru”, którzy forsują pewne produkty. Pacjenci muszą wiedzieć, jak ważne są ograniczenia w dawkowaniu – więcej niekoniecznie znaczy lepiej, a w rzeczywistości małe ilości mogą być w sam raz dla dobrego zdrowia. W przeciwieństwie do marketingu suplementów diety, marketing leków homeopatycznych promuje, że produkty te zawierają niewielkie dawki aktywnych składników. Jednak rzeczywiste preparaty mogą zawierać znacznie większe dawki potencjalnie szkodliwych składników.

Konsumenci nie powinni przekraczać zalecanych dziennych dawek witamin lub minerałów, takich jak witamina D lub wapń. Nowe dane z U.S. Preventive Services Task Force potwierdzają, że nie ma wystarczających dowodów, aby ocenić bilans korzyści i szkód dla mężczyzn, kobiet w okresie przedmenopauzalnym i kobiet po menopauzie, aby stosować suplementy wapnia i witaminy D w celu zapobiegania złamaniom.22

Stosowanie dużych dawek witaminy C w celu zapobiegania przeziębieniom w rzeczywistości może powodować poważne problemy z kamieniami nerkowymi lub owrzodzeniem przewodu pokarmowego. Tylko 65 do 90 mg dziennie jest potrzebne do ochrony układu odpornościowego. W tym przypadku, więcej nie znaczy lepiej. Starsi pacjenci lub dzieci przyjmujące multiwitaminy do żucia zawsze powinny wypłukać usta po żuciu tabletek zawierających witaminę C, ponieważ może ona usunąć szkliwo zębów.

Produkty nie zawsze mogą być tym, czym się wydają. Kilka badań przetestował suplementy białkowe na zawartość i znaleźć znaczne zanieczyszczenie metalami ciężkimi. Arsen, kadm, ołów i rtęć zostały zgłoszone w wielu popularnych suplementów białkowych, przyczyniając się do obaw o fałszowanie i zanieczyszczenie produktów, które nie są oceniane przez agencję rządową przed wprowadzeniem do obrotu.23 Myśląc, że koktajle białkowe są świetną przekąską, pacjenci mogą żałować swojego wyboru, gdy zaczynają czuć się ospały i zmęczony, oznaką toksyczności metali ciężkich, po długotrwałym regularnym use.

Several szeroko nagłośnione produkty zwiększające wydajność mężczyzn zawierają zastrzeżone mieszaniny dziesiątków substancji. Mieszanka ta może mieć specyficzną nazwę, co sprawia, że bardzo trudno jest poznać jej rzeczywistą zawartość. Kilka z tych produktów zostały udokumentowane, aby zawierać testosteron-jak lub Viagra-jak substancje, lub mogą one zawierać inne szkodliwe substancje, zakazane leki lub FDA- zatwierdzonych produktów na receptę z naruszeniem DSHEA. Kiedy pacjent przyjmuje już produkt na receptę, taki jak sildenafil, zwiększa się możliwość wystąpienia interakcji lekowych z suplementami.

Suplementy do codziennego lub przerywanego stosowania

Wytyczne American Cancer Society dotyczące odżywiania i aktywności fizycznej sugerują, że nie ma dowodów na to, że fitochemikalia przyjmowane jako suplementy są tak samo korzystne dla długoterminowego zdrowia człowieka, jak warzywa, owoce, fasola i ziarna, z których są pozyskiwane.24

Ale dla niektórych, być może starszych dorosłych, wapń, witamina D lub witamina B12 mogą być pomocne, gdy codzienna dieta nie jest spójna lub pożywna. Świadczeniodawcy powinni zapoznać się z najnowszymi metaanalizami i aktualizacjami nowych badań. Jeśli pacjenci mają specjalne problemy, alergie lub inne problemy zdrowotne, mogą być kandydatami do przyjmowania multiwitamin lub dodatkowej ilości jakiegoś składnika, np. błonnika. Klinicyści powinni omówić te elementy z pacjentami w celu określenia indywidualnych korzyści.

Reklamy suplementów diety lub etykiety produktów, które promują konkretne leczenie choroby są powodem do niepokoju. Zastępowanie już sprawdzonych leków na receptę stosowanych w leczeniu powszechnych chorób niesprawdzonymi suplementami diety może zwiększyć ryzyko dla zdrowia. Zastąpienie suplementu diety reklamowanego jako chlorek potasu chlorkiem potasu wydawanym na receptę może spowodować poważne szkody dla pacjentów, ponieważ te dwa produkty nie są równoważne. Jeśli koszty stanowią problem, dostęp do przystępnych programów pomocy w przyjmowaniu leków może wiele zmienić. W praktyce klinicznej może być wielu pacjentów z ukrytymi potrzebami. Zespół opieki zdrowotnej powinien stale oceniać możliwości personalizacji podejścia.

Suplementy takie jak żeń-szeń lub glukozamina może manipulować poziom glukozy we krwi lub innych warunkach, co osoba z chorobą przewlekłą bardziej podatne. Reklamy, które promują suplementy jako leczące lub uzdrawiające przewlekłą chorobę lub stan medyczny zazwyczaj nie zostały ocenione pod kątem tego twierdzenia. Jeśli okaże się, że dany składnik lub produkt ma szczególną zdolność do leczenia, łagodzenia lub leczenia choroby, producent suplementu diety będzie musiał złożyć wniosek o zatwierdzenie nowego leku do FDA. Procedury FDA dotyczące zatwierdzania leków, w tym bezpieczeństwa i skuteczności, wymagają znaczącego przeglądu tych substancji. Suplementy diety i zioła nie mogą być stosowane jako środki lecznicze. Chociaż ogólne oświadczenia zdrowotne są dozwolone, oświadczenia medyczne nie są.

Badania preparatów homeopatycznych wykazały, że aktywne składniki mogą być rozcieńczone tak bardzo, że trudno jest je wyodrębnić i zidentyfikować w laboratorium. Produkty z tej kategorii często można znaleźć na półkach sklepowych obok zatwierdzonych przez FDA leków bez recepty, co przyczynia się do mylnego postrzegania skuteczności. Według Federalnej Komisji Handlu, „roszczenia produktów homeopatycznych nie są oparte na nowoczesnych metodach naukowych. „8,25

Omega-3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe suplementy diety obejmują kombinację kwasu eikozapentaenowego (EPA) i kwasu dokozapentaenowego (DPA), które znajdują się w wielu tłustych ryb. Omega-3 produkty na receptę często są zalecane dla pacjentów z wysokim poziomem triglicerydów we krwi. Teoria korzyści w chorobach serca została zbadana w dużych randomizowanych, kontrolowanych badaniach, w tym w niedawnym przeglądzie Cochrane.26 Nie wykazano, aby zwiększanie dawek EPA i kwasu dokozaheksaenowego miało wpływ na zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, zgony lub zdarzenia wieńcowe, udar lub nieregularności pracy serca. Chociaż wydaje się, że pewne korzyści odnoszą pacjenci z wysokim stężeniem triglicerydów, połączenie ECA i DPA wiązało się ze zwiększeniem stężenia lipoprotein o małej gęstości.26 Ostatnie wstępne wyniki są interesujące u pacjentów z łagodnym lękiem przyjmujących kwasy tłuszczowe omega-3. Chociaż badania te nie wykazały żadnych efektów w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego lęku, nadal trwają badania nad stosowaniem większych dawek.

Jedzenie czosnku w postaci główek lub przyjmowanie suplementu allicyny (aktywnego składnika czosnku) każdego dnia nie przyniosło teoretycznych korzyści.27 Dawka potrzebna do wykazania korzyści jest większa niż osoba, która może racjonalnie jeść i prawdopodobnie spowoduje poważne problemy z brzuchem, w tym nudności. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach nie wykazano, aby jakikolwiek suplement czosnku zapewniał obniżenie poziomu cholesterolu lub inne korzyści immunologiczne. Istnieje wyraźne ryzyko krwawienia, gdy czosnek jest łączony z warfaryną lub innymi ziołami, takimi jak Gingko biloba, które mają właściwości rozrzedzające krew.28 Suplementy czosnku były również związane z obniżeniem skuteczności leków na HIV.

Probiotyki były przedmiotem istotnych pytań dotyczących skuteczności i zanieczyszczenia. W 2014 r. noworodek w szpitalu w Connecticut otrzymał skażony probiotyk podczas leczenia zgodnie z protokołem szpitalnym. Niemowlę zachorowało na martwicze zapalenie jelit i zmarło. Chociaż zastrzeżona mieszanka miała zawierać trzy żywe szczepy bakterii, zawierała również pleśń Rhizopus oryzae. Obecnie istnieje niewiele dowodów wskazujących na znaczące korzyści związane z leczeniem niemowląt probiotykami.29 Po śmierci niemowlęcia urzędnicy służby zdrowia oficjalnie wydali ostrzeżenie, aby zachować ostrożność w stosowaniu suplementacji probiotykami u dzieci. Dla zdrowych osób dorosłych spożywanie jogurtu z żywymi kulturami może zapewnić odpowiednie korzyści odżywcze. Jednak FDA ostrzegła dostawców usług medycznych przed stosowaniem suplementów diety zawierających żywe kultury bakterii lub drożdży u pacjentów z osłabionym układem odpornościowym.29 Suplementy diety nie podlegają przeglądowi przedrynkowemu FDA ani wymogom zatwierdzenia pod względem bezpieczeństwa i skuteczności, ani też rygorystycznym standardom produkcji i testowania leków, w tym testom na obecność organizmów obcych. Jednakże FDA jest świadoma, że w praktyce medycznej niektórzy dostawcy zalecają produkty, które są sprzedawane jako suplementy diety do stosowania jako leki (np. w celu leczenia, łagodzenia, leczenia lub zapobiegania chorobie lub warunkom), mimo że produkty te nie są oceniane jako takie.30

Cynamon (aktywny składnik: cynamaldehyd) był reklamowany jako środek obniżający poziom cukru we krwi i zmniejszający poziom lipidów w dawce dziennej od 1 do 6 gramów.31 Wyniki te nie zostały jednak powtórzone.

Performance Enhancers

Trenerzy i szkoleniowcy mogą zalecać sportowcom suplementy w celu zwiększenia ich zdolności do osiągania wyników.32 Suplementy te mogą jednak powodować poważne konsekwencje, a w wielu przypadkach wykazano, że zawierają toksyczne zanieczyszczenia.33 Nielegalne narkotyki, substancje zakazane i składniki wydawane na receptę można znaleźć w różnych ilościach w celu zwiększenia metabolizmu lub podniesienia poziomu hormonów. Specjaliści opieki zdrowotnej powinni rozważyć złożoność środków zwiększających wydajność, ich fizjologiczne i psychotropowe efekty oraz potencjalne interakcje. Szum na etykietach suplementów i promocja internetowa mająca na celu zwiększenie metabolizmu34 motywują użytkowników do wyboru popularnych suplementów zwiększających wydajność, a nawet łączenia ich w celu uzyskania podobnych efektów.35 Negatywne ostre i długotrwałe skutki są dobrze udokumentowane, czasami prowadząc do śmiertelnych konsekwencji dla serca i układu oddechowego.36

Produkty sprzedawane w celu poprawy siły lub wytrzymałości są często fałszowane. Monitorowanie bieżących ostrzeżeń FDA jest krytyczne. Kofeina i substancje podobne do kofeiny są rodzajem potencjalnie szkodliwego składnika, który zwiększa metabolizm i jest alternatywą dla amfetaminy, która może powodować tachykardię, drażliwość, śpiączkę i śmierć. Sproszkowane produkty kofeinowe mają wąski zakres pozytywnych efektów, i nie potrzeba dużo proszku, aby spowodować śmierć.37

Utrata wagi, energia i wydajność

Aminokwasy, białko, kreatyna, kofeina i kofeinopodobne alternatywy amfetaminy mogą zwiększyć metabolizm, podczas gdy zwiększają częstość akcji serca i częstość oddechów i ogólnie wpływają na wiele systemów narządów. Chrom, promowane dla utraty wagi, może zwiększyć metabolizm. Jednak twierdzenia, że pacjenci przyjmujący go mogą jeść wszystko i nadal tracić na wadze, nie są prawdziwe. Aby stracić i utrzymać wagę, jedzenie mniej kalorii i zwiększenie aktywności są klucze. W dawkach 200 mcg dziennie, chrom jest związany z podwyższonym ryzykiem raka płuc.24

Gorzka pomarańcza, alternatywa efedry, stwierdzono, że zawiera synefrynę, która zwiększa częstość akcji serca, podnosząc jednocześnie ciśnienie krwi. Produkty do budowy ciała zawierające DMAA, nielegalny składnik podobny do gorzkiej pomarańczy i efedry, reklamowany jako naturalny środek pobudzający, powodują duże obawy, gdy pacjenci przyjmują je samodzielnie lub z kofeiną lub jej zamiennikami. W 2012 r. maratończyk zmarł po spożyciu proszku zawierającego DMAA. Nieodpowiedni nadzór, wraz ze sprzedażą internetową konsumentom chcącym wypróbować rozdmuchane substancje, naraża pacjentów na ryzyko.

Homeopatia i suplementacja

Leczenie migrenowych bólów głowy, skurczów, nerwobóli i innych przewlekłych problemów, takich jak ból dolnej części pleców lub ramion, może być bardzo trudne. Leczenie bólu jest jedną z kategorii docelowych dla leków homeopatycznych. Od wieków leki homeopatyczne w Chinach i Indiach zawierały takie składniki jak jad kobry.38,39 W 1939 roku w New England Journal of Medicine ukazał się pierwszy artykuł omawiający zastosowanie jadu kobry w uśmierzaniu trudnego do opanowania bólu.40 Jad kobry jest neurotoksyną i paraliżuje mięśnie oddechowe.40 Naukowcy kontynuują badania nad różnymi mechanizmami zmniejszania bólu poprzez podawanie jadów różnych gatunków węży.41

Innym obszarem spornym dotyczącym suplementów diety jest stosowanie ich w leczeniu wstrząśnień mózgu. Reklamy online dla zapobiegania wstrząśnienia mózgu, zmniejszenie skutków wstrząśnienia mózgu, lub poprawy odzysku od wstrząśnienia mózgu wzrosła w ciągu ostatnich pięciu lat, z producentów przekroczenia przepisów do sugerowania korzyści. Wiele z tych produktów zawiera składniki z czaszką, kurkuminą, kreatyną i witaminami C, D i E. Ponadto resweratrol, kwasy tłuszczowe omega-3 i melatonina zostały przebadane na zwierzętach lub są badane pod kątem możliwych korzyści. Prowadzonych jest kilka badań z udziałem ludzi, ale nie są one jeszcze zakończone.42,43 Terapie te nie powinny zastępować ukierunkowanej oceny wstrząśnienia mózgu przez pracownika służby zdrowia z zastosowaniem konwencjonalnych metod leczenia zalecanych w celu osiągnięcia pełnego powrotu do zdrowia.

Ostatni wniosek z badania dotyczącego interakcji leków i suplementów u starszych dorosłych sugeruje, że lekarze pierwszego kontaktu powinni rutynowo zadawać pacjentom pytania dotyczące stosowania suplementów i ziół w celu pośredniczenia i unikania potencjalnych interakcji z lekami wydawanymi na receptę.44 Problemy związane z lekami występują częściej u osób starszych z powodu chorób współistniejących i zmniejszonego klirensu związków farmakologicznie czynnych.44,45 W niedawno przeprowadzonym badaniu przekrojowym szacuje się, że jedna na trzy osoby była narażona na ryzyko potencjalnych interakcji między lekami a suplementami.45 Niektóre z najczęstszych suplementów związanych z potencjalnymi interakcjami to wapń, witamina D3, mięta pieprzowa, dziurawiec zwyczajny, glukozamina, olej rybi omega-3 i miłorząb japoński. Lekarze mogą pozytywnie wpłynąć na wyniki leczenia, zalecając pacjentom odstawienie niepotrzebnych terapii, z którymi prawdopodobne są istotne interakcje i działania niepożądane.

Żywność medyczna

Żywność medyczna jest specjalnie opracowana do postępowania dietetycznego w przypadku choroby, która ma charakterystyczne potrzeby żywieniowe, niezaspokojone przez samą dietę. Przeznaczona do stosowania pod nadzorem lekarza, żywność medyczna nie jest zarejestrowana w FDA, nie jest przez nią sprawdzana ani zatwierdzana.

Przypadek

E.G. jest 74-letnią kobietą z sezonowym nieżytem nosa, dyslipidemią, OA w palcach i nadgarstkach oraz hemoroidami. Przyjmuje flutikazon w aerozolu do nosa BID, celekoksyb 100 mg BID, atorwastatynę 10 mg QD i maść prazosonową w razie potrzeby na hemoroidy. Trzy tygodnie temu u pacjentki wystąpiło zażółcenie skóry, wzrost ciśnienia tętniczego, niepamięć i podwyższony poziom transaminaz wątrobowych. Stwierdziła, że w jej życiu nic się nie zmieniło, ale przyjmuje pokarm zalecony przez reumatologa i musi zadzwonić do farmaceuty po więcej. Pacjentka nadal miała przy sobie butelkę z receptą, która określała środek spożywczy jako limbrel/flavocoxid, mieszankę roślinną zawierającą prawdopodobnie inhibitory cyklooksygenazy (COX)-1 i COX-2. Mieszanka zawiera bajkalinę i flawonoidy katechinowe, które podwyższają poziom aminotransferaz w surowicy i mogą powodować ostrą toksyczność wątroby oraz ostre zapalenie wątroby z żółtaczką.

FDA zakazała stosowania limbrel/flavocoxid w grudniu 2017 r. w wyniku przypadków zgłoszonej ostrej toksyczności wątroby. Zastrzeżona mieszanka roślin i ziół zawiera Scutellaria baicalensis (skullcap) i Acacia catechu (katechina), z których obie są związane z ostrą toksycznością wątroby.46,47

Przypadek flavocoxidu pokazuje, że niektórzy pacjenci nie uważają żywności medycznej za godną dzielenia się, co jest zrozumiałe. Zadawanie pytań może oświecić zarówno lekarza, jak i pacjenta i znacznie rozjaśnić sytuację. Pacjenci zawsze powinni być zachęcani do przynoszenia wszystkich butelek z lekami, wraz z wszelkimi produktami, które przyjmują codziennie lub okazjonalnie dla swojego zdrowia.

Podsumowanie

Suplementy diety i środki homeopatyczne są tutaj, aby pozostać. Dodatkowe dochodzenie jest potrzebne, ale większość z tych producentów nie płacą za wysiłki badawcze. Zamiast tego, National Institutes of Health, fundacje, niezależne agencje i organizacje pozarządowe pokrywają koszty. Wiele potężnych lobby i bogatych producentów pomaga wspierać mity.

Dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej powinni być świadomi strony internetowej FDA BeSafeRx, która jest kampanią internetową mającą na celu identyfikację i unikanie nieuczciwych aptek internetowych. Listę stron internetowych, które mogą być pomocne dla klinicystów, przedstawiono w tabeli 5. Ponadto ważne jest, aby sprawdzać systemy weryfikacji suplementów, takie jak U.S. Pharmacopeia, NSF International i Consumer Lab, a także szukać pieczęci VeriSign przy potwierdzaniu ważnych aptek internetowych. Ważne jest, aby świadczeniodawcy dowiedzieli się jak najwięcej i byli świadomi luk w wiedzy na temat wielu z tych substancji. Wdrażając te strategie, świadczeniodawcy mogą pomóc w zapewnieniu pozytywnych wyników i zaufanych relacji ze swoimi pacjentami.

Źródła wiarygodnych informacji

Rejestrowani farmaceuci mogą służyć jako kluczowi partnerzy w poszukiwaniu wiarygodnych, dokładnych informacji na temat środków leczniczych i suplementów. Pacjenci powinni unikać zakupów ze źródeł internetowych, chyba że witryna zawiera pieczęć VeriSign, wskazując, że jest zgodna z amerykańskimi federalnymi przepisami dotyczącymi leków i farmacji. FDA odradza prowadzenie ślepych poszukiwań w Internecie. Klinicyści powinni łączyć się z szanowanymi organizacjami, zapoznawać się z wytycznymi klinicznymi i przeglądać randomizowane, kontrolowane badania, a także przeszukiwać strony agencji federalnych, stowarzyszeń akademickich i Google scholar, aby podejmować decyzje dotyczące wartości leczenia. Korzystanie z nowoczesnych technik wywiadu motywacyjnego i pytaj-dzwoń-zapytaj, klinicyści mogą podnieść partnerstwo ogromnie.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Dietary Supplements: What You Need to Know. Dostępne pod adresem: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Dostęp: Aug. 1, 2018.
3. Federalna Komisja Handlu. Consumer Information. Dietary Supplements-Consumer Information (Suplementy diety – informacje dla konsumentów). Dostępne pod adresem: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Dostęp 29 lipca 2018.
4. Rochon PA. Przepisywanie leków dla starszych dorosłych. UpToDate. Dostępne na: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Accessed June 26, 2018.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts. Basel, Switzerland: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. A brief history of homeopathy. J R Soc Med 2006;99:607-610.
8. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopatia. Dostępne na: https://nccih.nih.gov/health/homeopathy. Accessed Aug. 20, 2018.
9. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Informacje o produktach na receptę. Dostępne pod adresem: www.hpus.com. Dostęp: Oct. 27, 2018.
10. Drugs.com. Zeel solution. Dostępne na: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Accessed Oct. 27, 2018.
11. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
12. Penn State Hershey. Lobelia factsheet. Dostępne na: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Dostęp 29 sierpnia 2018 r.
13. American Council on Science and Health. Dostępne pod adresem: www.acsh.org. Accessed Aug. 29, 2018.
14. U.S. Food and Drug Administration. FDA proponuje nowe, oparte na ryzyku priorytety egzekwowania przepisów, aby chronić konsumentów przed potencjalnie szkodliwymi, niesprawdzonymi lekami homeopatycznymi. Dostępne na: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Dostęp 21 sierpnia, 2018.
15. NPR. Food and Drug Administration planuje crackdown na ryzykownych leków homeopatycznych. Dec. 18, 2017. Dostępne na: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Dostęp 21 sierpnia, 2018.
16. U.S. Food and Drug Administration. Oświadczenie komisarza FDA Scotta Gottlieba, MD, w sprawie dowodów naukowych agencji na obecność związków opioidowych w kratomie, podkreślając jego potencjał do nadużywania. 6 lutego 2018 r. Dostępne na: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Dostęp 24 września, 2018.
17. U.S. Food and Drug Administration. FDA nadzoruje niszczenie i wycofywanie produktów z kratomem; i ponownie wyraża swoje obawy dotyczące ryzyka związanego z tym opioidem. Feb. 21, 2018. Dostępne na: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Dostęp 24 września 2018.
18. MacLaren E. The effects of kratom use. Dostępne na: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Dostęp 24 września, 2018.
19. U.S. Food and Drug Administration. FDA zbadała wielostanową epidemię zakażeń Salmonellą związaną z produktami zgłoszonymi jako zawierające kratom. Dostępne na: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Dostęp 30 września, 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration. DMAA w produktach wprowadzanych na rynek jako suplementy diety. Dostępne na: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Dostęp 30 września, 2018.
21. UCSF Center for Excellence in Primary Care. „Ask Tell Ask” – przykładowy program nauczania. Dostępne na: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Dostęp 10 września, 2018.
22. Jin J. Witamina D i suplementy wapnia w zapobieganiu złamaniom. JAMA 2018;319:1630.
23. Hirsch J. Arsen, ołów znalezione w popularnych suplementach białkowych. March 12, 2018. Consumer Reports Dostępne na: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Dostęp 26 lipca 2018.
24. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention (Wytyczne ACS dotyczące żywienia i aktywności fizycznej w profilaktyce nowotworów). Dostępne pod adresem: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Dostęp 29 września, 2018.
25. Federalna Komisja Handlu. Johnson A. Homeopatia: Nie poparta przez współczesną naukę. Dostępne na: https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Accessed July 29, 2018.
26. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Meta-analizy 10 badań z udziałem 77 917 osób. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
27. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effect of raw garlic versus commercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate hypercholesterolemia: A randomized clinical trial. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
28. Mayo Clinic. Ginkgo. Oct 12, 2017. Dostępne na: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Accessed Nov. 14, 2018
29. Ricks D. After infant dies, health officials urge caution in children’s use of probiotic supplement. Newsday Dostępne na: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Accessed July 24, 2018.
30. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes Dec. 17, 2014. Dostępne na: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Dostęp 24 lipca 2018.
31. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
32. Mayo Clinic. Leki zwiększające wydolność organizmu: Poznaj ryzyko. Dostępne pod adresem: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Accessed July 24, 2018.
33. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Dietary supplements and the high-performance athlete. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
34. Auchus RJ, Brower KJ. Konsekwencje dla zdrowia publicznego związane z substancjami poprawiającymi wydajność. JAMA 2017;318:1983-1984.
35. Brodwin E. Suplementy są bardziej niebezpieczne niż inne przetworzone pokarmy, według lekarza z Harvardu. May 21, 2017. Business Insider Dostępne na: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Dostęp 6 czerwca 2018.
36. U.S. Food and Drug Administration. Skażone produkty poprawiające sprawność seksualną. Dostępne pod adresem: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Dostęp 24 sierpnia 2018 r.
37. U.S. Food and Drug Administration. FDA ostrzega firmy, aby zaprzestały sprzedaży niebezpiecznych i nielegalnych produktów z czystą i wysoko skoncentrowaną kofeiną. 5 czerwca 2018 r. Dostępne na: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Dostęp 6 czerwca 2018.
38. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Opracowanie reakcji łańcuchowej polimerazy w celu odróżnienia ukąszeń kobry jednokomórkowej (Naja kaouthia) od innych powszechnych tajskich gatunków węży, przy użyciu zarówno ekstraktów jadu, jak i wymazów wielkości ukąszenia. Toxicon 2001;39:1087-1090.
39. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-arthritic activity of Indian moncellate cobra (Naja kaouthia) venom on adjuvant induced arthritis. Toxicon 2010;55:670-673.
40. Rutherford RN. The use of cobra venom in the relief of intractable pain. N Engl J Med 1939;221:408-413.
41. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxin-containing analgesic compounds to treat chronic moderate to severe cancer pain: Results from a randomized, double-blind, cross-over study from an open-label study. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
42. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: Przegląd systematyczny i metaanaliza literatury przedklinicznej i klinicznej. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
43. Hume AL. FDA ostrzega firmy przed promowaniem suplementów diety na wstrząsy mózgu. Pharmacy Today 2018;24:16. Dostępne na: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Accessed Sept. 24, 2018.
44. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Jednoczesne stosowanie suplementów ziołowych i leków na receptę w północno-wschodnim Puerto Rico. J Pharm Health Res Dostępne na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Accessed Sept. 24, 2018.
45. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: A cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
46. U.S. Food and Drug Administration. Primus ogłasza dobrowolne ogólnokrajowe wycofanie wszystkich partii w okresie ważności żywności medycznej na receptę Limbrel ze względu na rzadkie, ale poważne i odwracalne zdarzenia niepożądane, jednocześnie zabiegając o współpracę FDA w celu przywrócenia dostępu dla pacjentów z koniecznością medyczną. Jan. 26, 2018. Dostępne na: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Dostęp 3 maja 2018 r.
47. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Dostępne na: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Dostęp 24 sierpnia 2018.

.