Kontrolowane badanie o porównywalnej skuteczności oceniało dodanie opieki chiropraktycznej do zwykłej opieki medycznej dla pacjentów cierpiących na ból w dolnej części pleców.
Low Back Pain Remains Public Health Crisis
Zgodnie z inicjatywą Bone and Joint, zaburzenia mięśniowo-szkieletowe (MSK) są główną przyczyną niepełnosprawności fizycznej na świecie. Badanie Gallupa z 2018 r. wykazało, że ponad 60% dorosłych Amerykanów zgłosiło, że w pewnym momencie swojego życia doświadczyło bólu pleców lub szyi na tyle silnego, aby wymagać opieki ze strony dostawcy usług medycznych, przy czym 25% szukało takiej opieki w ciągu ostatniego roku. Najczęstszym zgłaszanym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego jest ból dolnej części pleców. Ból pleców jest również jednym z najczęstszych powodów, dla których personel wojskowy w służbie czynnej poszukuje opieki medycznej. Obciążenie związane z bólem pleców jest tym większe, że wiele metod leczenia wchodzących w zakres zwykłej opieki medycznej, takich jak NLPZ, zastrzyki sterydowe, operacje kręgosłupa i opioidy, nie zmniejsza znacząco bólu i może powodować poważne skutki uboczne. Wiele organizacji rządowych i prywatnych, w tym FDA, Joint Commission i American College of Physicians, zaleca obecnie stosowanie nielekowych, niechirurgicznych metod leczenia przewlekłego bólu, w tym bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Chiropraktyka opieki i / lub manipulacji kręgosłupa dostarczonych przez lekarzy chiropraktyka (DCs) jest jednym z tych zaleceń.
DCs są licencjonowane we wszystkich 50 stanach jako samodzielne klinicystów z konkretnego szkolenia i wiedzy w leczeniu zaburzeń mięśniowo-szkieletowych, w tym ból pleców. Chiropraktycy nie przepisują leków ani nie wykonują inwazyjnych interwencji. Podstawowe interwencje dostarczane przez DC obejmują manipulacje kręgosłupa, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia, edukację pacjenta i inne metody zarządzania stylem życia. Gallup badania pokazują, że ponad połowa dorosłych w USA otrzymał chiropraktyka opieki, z około 15% zgłaszających wizytę w ciągu ostatniego roku.
Systematyczne przeglądy oceniały skuteczność manipulacji kręgosłupa w ciągu ostatnich dwóch lat. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki tych badań wskazują na niski lub umiarkowany efekt leczenia. Jednakże, stan dowodów jest często oceniany jako niski, z autorami wzywającymi do większych badań o wyższej jakości. Ponadto przeprowadzono niewiele badań klinicznych dotyczących chiropraktyki w wojsku. Badanie kliniczne „Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain”, opublikowane niedawno w JAMA Network Open,1 zostało zaprojektowane w celu uzupełnienia tych braków.
Przegląd badania
To wielomiejscowe, pragmatyczne, porównawcze badanie efektywności z adaptacyjną alokacją miało miejsce w: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Floryda; oraz Naval Medical Center, San Diego, Kalifornia. Do badania zakwalifikowano łącznie 806 osób w czynnej służbie wojskowej z bólami w dolnej części pleców, w wieku od 18 do 50 lat. Spośród nich 750 uczestników, po 250 w każdym ośrodku wojskowym, zostało następnie przydzielonych do otrzymania albo zwykłej opieki medycznej (UMC) (n = 375) albo zwykłej opieki medycznej plus opieki chiropraktycznej (UMC+CC; n = 375).
Ponieważ było to badanie pragmatyczne, badacze nie określili protokołów leczenia w żadnej z grup, pozwalając lekarzom prowadzącym na określenie procedur i liczby wymaganych wizyt lekarskich. UMC obejmowało terapie przepisane lub zalecane przez lekarzy w związku z bólem w dolnej części pleców uczestnika, w tym leki na receptę, fizykoterapię lub skierowanie do specjalisty. Opieka chiropraktyczna obejmowała pewne połączenie manipulacji kręgosłupa, manipulacji innych stawów ciała, metod fizykoterapii i zaleceń dotyczących samoopieki.
Wyniki zgłaszane przez pacjentów były oceniane na początku oraz po 2, 4, 6 (pierwszorzędowy punkt końcowy) i 12 tygodniach za pomocą kwestionariuszy internetowych. Pierwszorzędowe wyniki obejmowały średnią intensywność LBP w ciągu poprzedniego tygodnia, zgłoszoną za pomocą numerycznej skali ocen (NRS) od 0 do 10 punktów oraz niepełnosprawność funkcjonalną związaną z LBP za pomocą Kwestionariusza Niepełnosprawności Rolanda Morrisa). Wyniki drugorzędowe obejmowały analizę respondentów, stosowanie leków przeciwbólowych, globalną poprawę LBP i zadowolenie pacjentów.
Szczegóły planu analizy statystycznej są zawarte w opublikowanej pracy.1 W skrócie, zastosowano model intention-to-treat i, jak stwierdzono w pracy, „wszystkie obserwowane dane zostały wykorzystane w analizach, a modele regresji zawierały warunki dla czasu, miejsca, grupy, interakcji site-by-group, time-by-group i site-by-time-by-group, dostosowane do płci, wieku, czasu trwania bólu i najgorszego bólu w ciągu ostatnich 24 godzin.”1
Results
Overall, researchers found mild to moderate short-term treatment benefits in LBP intensity (mean difference: -1.1; 95% CI, -1.4 to – 0.7) and physical disability (mean difference: 2.2; 95% CI, -3.1 to -1.2) in favour of those receiving chiropractic care in addition to usual medical care. Wyniki te były istotne statystycznie i spełniały ustalone progi dla umiarkowanych efektów klinicznych w oparciu o wytyczne American College of Physicians i American Pain Society. Wyniki specyficzne dla danego miejsca różniły się nieco, ale były zgodne z ogólnymi wynikami badań. Wyniki drugorzędowe kształtowały się podobnie. Żadne powiązane poważne zdarzenia niepożądane nie zostały zgłoszone w żadnej z grup. Efekty uboczne przypisywane chiropraktyce polegały głównie na przemijającej sztywności mięśni i/lub stawów.
Dyskusja: In Practice
These findings have the potential to impact clinical practice by strengthening the scientific literature regarding the use of chiropractic care in patients with LBP in the military and beyond. Kwestie takie jak mała liczebność próby i heterogeniczność w zakresie populacji uczestników, miar wyników, protokołów leczenia i wyników badań zostały zidentyfikowane w poprzednich przeglądach systematycznych. W rezultacie stan dowodów naukowych dotyczących standardowego leczenia był konsekwentnie oceniany jako niski zarówno w przypadku ostrego, jak i przewlekłego LBP. Niniejsze badanie obejmujące próbę 750 uczestników jest największym badaniem oceniającym UMC+CC w porównaniu z samym UMC przy użyciu standardowego protokołu. Włączenie 250 uczestników z każdego ośrodka pozwoliło badaczom na uwzględnienie heterogeniczności zarówno metod badawczych, jak i charakterystyki pacjentów.
Jak to bywa we wszystkich badaniach dotyczących tego niespecyficznego schorzenia, rozpoznania LBP w tym badaniu nie zostały potwierdzone w odniesieniu do złotego standardu, co stwarza potencjalną możliwość stronniczości. Ponadto, ponieważ była to pragmatyczna próba praktycznej terapii manualnej, uczestnicy nie byli maskowani do swojej grupy terapeutycznej, kryteria kwalifikacji były szerokie, a zakres interwencji był stosowany. Jednak te cechy również przyczyniają się do możliwości uogólnienia wyników badania.
Wniosek
To duże wielomiejscowe pragmatyczne badanie porównawcze skuteczności wykazało, że dodanie opieki chiropraktycznej do zwykłej opieki medycznej zaowocowało lepszymi wynikami uczestników. Zajmując się słabości nieodłączne w poprzednich badaniach i dostarczanie dalszych dowodów na poparcie LBP zarządzania, które obejmuje integrację chiropraktyka opieki w ramach wielodyscyplinarnego ustawienia zdrowia, ustalenia te zapewniają dodatkowe wsparcie dla korzystania z opieki chiropraktyka jako część wielodyscyplinarnego podejścia dla pacjentów cierpiących na ból w dolnej części pleców.
1. Goertz C, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain. JAMA Network Open. ePub: 18 maja 2018.
.