Abstract
Coccidioidomycosis, also known as San Joaquin Valley Fever or Valley Fever, is mostly a pulmonary infection caused by inhalation of spores in an endemic region. Rozprzestrzenianie się do kości, stawów, opon mózgowych i skóry występuje mniej niż jeden procent czasu. Zajęcie układu kostnego stanowi około połowy przypadków rozsianej kokcydioidomykozy, przy czym najczęstszą lokalizacją w układzie kostnym są kręgi. Przedstawiamy bardzo rzadki przypadek rozsianej kokcydioidomykozy z zapaleniem kości i złamaniem kompresyjnym trzonu kręgu lędźwiowego. Przypadek ten ilustruje niektóre z potencjalnych problemów, jakie mogą pojawić się w leczeniu kokcydioidomykozy, zwłaszcza w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących początkowego stosowania azoli, co może prowadzić do rozsiewu i powikłanego zakażenia kości wymagającego interwencji chirurgicznej oraz stałej terapii medycznej.
1. Wprowadzenie
Kokcydioidomikoza jest wywoływana przez żyjącego w glebie dimorficznego grzyba zarodnikującego Coccidioides immitis, który występuje endemicznie w południowo-zachodnim regionie Stanów Zjednoczonych, Meksyku i części Ameryki Południowej.
Dolina San Joaquin w Kalifornii jest również wspólnym regionem dla Coccidioides immitis, a infekcja płucna może wynikać z wdychania zarodników, co jest powszechnie określane jako gorączka doliny San Joaquin lub gorączka doliny . Większość osób, więcej niż sześćdziesiąt procent, którzy są zainfekowani są bezobjawowe . Rozprzestrzenione infekcje do miejsc takich jak kości, stawów, opon mózgowych i skóry stanowią mniej niż jeden procent . Zajęcie układu kostnego, takie jak zapalenie kości i szpiku, stanowi od 20% do 50% rozsianych zakażeń pozapłucnych, przy czym kręgi są najczęstszą lokalizacją szkieletową. Opisujemy przypadek immunokompetentnego afroamerykańskiego mężczyzny z rozsianą kokcydioidomikozą do kręgosłupa. Przypadek ten ilustruje wyzwania i potencjalne powikłania rozsianej kokcydioidomykozy kręgosłupa.
2. Opis przypadku
47-letni afroamerykański mężczyzna ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 1 zgłaszał się z bólem w dolnej części pleców nasilającym się od kilku tygodni. Pacjent urodził się i wychował w Ohio, ale wyprowadził się, aby wstąpić do wojska. W czasie służby wojskowej stacjonował w Niemczech i Korei. Około rok wcześniej przeprowadził się do Arizony. Pacjent skarżył się na sześciomiesięczny, stopniowo pogarszający się, przewlekły, nieproduktywny kaszel, nocne poty i znaczną utratę wagi. Zaprzeczał gorączce, bólom głowy, dezorientacji, zaburzeniom chodu, nowym bólom stawów i wysypce skórnej. Badanie fizykalne nie wykazało żadnych istotnych zmian. Liczba białych krwinek (WBC) wynosiła 7,800/μL. Badanie RTG klatki piersiowej ujawniło obustronne węzły chłonne wnękowe wraz z prawdopodobnym ziarniniakiem w prawym płacie środkowym. Tomografia komputerowa klatki piersiowej ujawniła subcentymetrowe obustronne guzki płucne oraz powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia środkowego i prawego wnętra. U chorego wykonano płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe z biopsją węzła chłonnego przezoskrzelowego. Badanie patologiczne wykazało ziarniniakowe zapalenie z elementami grzybiczymi, co wskazywało na rozległą kokcydiozę. Wynik badania serologicznego IDCF był dodatni, a miano IDCF dla kokcydiów wynosiło 8. Wynik badania w kierunku HIV był ujemny. Rozpoznano u niego kokcydioidomikozę płucną i rozpoczęto podawanie doustne flukonazolu w dawce 400 mg dziennie.
Pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy, skarżąc się na nasilający się od kilku tygodni ból w dolnej części pleców. Zaprzeczał nietrzymaniu stolca lub pęcherza moczowego oraz drętwieniu. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość w dolnej części pleców. Badanie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego nie wykazało zapalenia kości. Rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa lędźwiowego bez kontrastu ujawnił ostrą i podostrą deformację uciskową górnej płyty końcowej trzonu kręgu L3. Stwierdzono również utratę wysokości trzonu kręgu o około 10-20%. Nie stwierdzono cech ropnia nadtwardówkowego, naruszenia kanału kręgowego, zwężenia otworów nerwowych ani ucisku rdzenia kręgowego. Wykonano biopsję igłową metodą tomografii komputerowej, która potwierdziła zapalenie kości spowodowane przez C. immitis (ryc. 1 i 2). Flukonazol został zmieniony na itrakonazol w celu lepszej penetracji do kości. Niestety, u pacjentki wystąpił znaczny przyrost masy ciała i obrzęk kończyn dolnych. W związku z tym itrakonazol zamieniono na posakonazol. Następnie obserwowano stopniową poprawę w zakresie obrzęku kończyn dolnych i utraty masy ciała. Kolejne badanie MRI kręgosłupa lędźwiowego z kontrastem i bez kontrastu ujawniło hiperintensywność T2 w obrębie dysku rozciągającego się do dolnej płyty końcowej L2 i górnej płyty końcowej L3. Wyniki badań były związane z zapaleniem krążka i zapaleniem kości. Stwierdzono również kompresyjne złamanie górnej blaszki końcowej L3 z około 50% utratą wysokości. Wreszcie, stwierdzono masywne, brzuszne wzmocnienie nadtwardówkowe po lewej stronie od linii środkowej z towarzyszącym efektem masy w worku kielichowym, związanym z rozwojem ropnia nadtwardówkowego (ryc. 3). Po konsultacji neurochirurgicznej u chorego wykonano laminektomię L2-L3, tylną fuzję kręgosłupa L2-L4 oraz ewakuację ropnia nadtwardówkowego. W raporcie patologicznym potwierdzono również dodatni wynik badania w kierunku obecności krętków Coccidioides (ryc. 1 i 2). W leczeniu zastosowano dożylną liposomalną amfoterycynę B (AmBisome) w dawce 5 mg/kg m.c. przez kilka tygodni oraz doustny posakonazol przez całe życie. Miano przeciwciał IDCF zmniejszyło się z 8 do 2. Pacjent zaprzeczał występowaniu bólu osiowego lub promieniującego. Jego kręgosłup pozostawał stabilny, a on sam był neurologicznie nienaruszony.
3. Dyskusja
Kokcydioidomikoza, znana również jako gorączka doliny, została po raz pierwszy opisana w regionie kalifornijskiej doliny San Joaquin. Zarodniki kokcydioidomikozy tworzą się w ciepłych wilgotnych glebach, które występują podczas monsunów lub obfitych opadów deszczu. Zarodniki są rozpraszane w powietrzu przez wiatr, budownictwo i rolnictwo i stają się przenoszone drogą powietrzną. Początkowym miejscem zakażenia są płuca. Większość infekcji przebiega bezobjawowo i jest samoograniczająca się. Objawy wydają się być podobne do grypy, takie jak gorączka, kaszel, ból głowy, dreszcze, nocne poty, bóle stawów i wysypka, które zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni. Rozprzestrzenienie się kokcydioidomikozy do miejsc takich jak kości, stawy i skóra występuje u mniej niż 1% osób. Spośród tych 1% z rozsianą kokcydioidomikozą, u mniej niż połowy występuje zajęcie kręgów jako najczęstsze miejsce w układzie kostnym. Afroamerykanie, Filipińczycy, Azjaci, Latynosi, osoby z upośledzoną funkcją limfocytów T, przewlekłe stosowanie steroidów, ciąża i niestosowanie się do zaleceń przeciwgrzybiczych są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia rozsianej kokcydioidomykozy.
Charakterystyka zmian szkieletowych to zwykle dobrze odgraniczone zmiany lityczne w trzonach kręgów z oszczędzeniem przestrzeni dyskowej. Wstępną oceną są zazwyczaj zwykłe zdjęcia radiologiczne. Jednakże, CT i MRI są lepsze w identyfikacji tkanek miękkich i nieprawidłowości kręgosłupa. Inne badania różnicujące mogą obejmować chorobę przerzutową, gruźlicę lub inne choroby ziarniniakowe. Często w badaniach obrazowych obserwuje się zajęcie tkanek miękkich kręgosłupa, ropień, flegmonę i zajęcie przestrzeni dyskowej. Chirurgiczne usunięcie lub stabilizacja są ważne i mogą mieć decydujące znaczenie dla zachowania stabilności neurologicznej. Czynnikami sprzyjającymi interwencji chirurgicznej są: wielkość ropni, sekwestracja kostna, niestabilność kręgosłupa lub ucisk na tkankę, np. ropień nadtwardówkowy lub ucisk rdzenia kręgowego. Postępowanie medyczne wraz z interwencją chirurgiczną jest często wymagane z agresywnym chirurgicznym oczyszczaniem.
Leczenie przeciwgrzybicze jest leczeniem pierwszego wyboru w przypadku kokcydioidomikozy. W przypadku kokcydioidomykozy kostno-stawowej zaleca się stosowanie leków azolowych. Najczęściej stosowaną terapią przeciwgrzybiczą jest flukonazol, a następnie worykonazol i itrakonazol. W porównaniu flukonazolu w dawce 400 mg/dobę z itrakonazolem w dawce 200 mg/dobę, zakażenia układu kostnego dwukrotnie częściej ustępowały pod wpływem itrakonazolu. Jednakże itrakonazol powinien być przyjmowany z pełnym posiłkiem, a także zaleca się ostrożność w przypadku interakcji między lekami, takimi jak inhibitory pompy protonowej i H2-blokery. Wykazano, że posakonazol ma dobrą penetrację kości i może być bardziej skuteczny niż itrakonazol. Amfoterycyna B jest zalecana w krytycznych obszarach kości, takich jak kręgosłup, oraz u pacjentów, którzy źle reagują na azole. Ten przypadek ilustruje kilka punktów. Po pierwsze, należy rozważyć znaczenie wczesnego wykrywania i leczenia zajęcia układu kostnego u pacjentów z kokcydioidomikozą, zwłaszcza z obszarów endemicznych lub z obniżoną odpornością. Po drugie, potencjalne problemy, które mogą pojawić się w leczeniu kokcydioidomikozy, zwłaszcza w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących początkowego stosowania azoli, mogą prowadzić do rozsiewu i powikłanych zakażeń kości. Po trzecie, w przypadku niepowodzenia leczenia azolami, AmBisome lub obiema tymi substancjami, w przypadkach rozsianej, nieoponowej kokcydioidomikozy z powodzeniem stosowano alternatywną tabletkę posakonazolu. Wreszcie, w tych przypadkach często zaleca się dożywotnią terapię supresyjną.
Konflikty interesów
Autor oświadcza, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tego artykułu.