Myth or Fact?

“Ook al helpt een supplement of homeopathisch preparaat misschien niet, het kan in ieder geval geen kwaad…?”

Het grijpen naar supplementen of een gemakkelijk verkrijgbaar homeopathisch preparaat klinkt gemakkelijk. Echter, ondanks veel promotie en hype, kunnen deze producten niet het antwoord op een betere gezondheid, en in feite, kunnen sommige gevaarlijk zijn. Vandaag de dag proberen veel patiënten hun gezondheid te verbeteren door middel van supplementen en gezonde remedies, zich niet realiserend dat sommige producten schadelijke eigenschappen kunnen hebben, een wisselwerking kunnen hebben met voorgeschreven of vrij verkrijgbare medicijnen, vervuild of vervalst kunnen zijn, en misschien niet de gepromote voordelen bieden. Toch kiest meer dan de helft van de Amerikanen ervoor om dagelijks of af en toe supplementen te gebruiken. Professionals in de gezondheidszorg moeten ernaar streven te begrijpen hoe ze patiënten kunnen helpen bij het nemen van beslissingen over een gezonder leven, inclusief het geven van accuraat, feitelijk advies over voedingssupplementen en homeopathische preparaten.

Door zich in te zetten om technieken te leren voor het verzamelen van feiten en vervolgens relevant bewijs aan patiënten door te geven, kunnen clinici effectief een vertrouwensrelatie met hun patiënten opbouwen. Artsen moeten in staat zijn om te bepalen waar een product valt op het spectrum van feiten versus fictie voordat ze een gesprek over het product met patiënten hebben. Ten eerste moeten beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg geloofwaardige informatie over producten zoeken, met name evidence-based onderzoek, als dat bestaat. Dit kan inhouden dat informatie wordt verzameld tijdens of na de afspraak van de patiënt.

Actieve biologische stoffen hebben vaak zowel gunstige als schadelijke eigenschappen. Ondanks de zware promotie van veiligheid die geassocieerd wordt met op gezondheid gerichte producten, zijn ingrediënten in zowel voedingssupplementen als homeopathische producten niet noodzakelijk onschuldig. Artsen moeten eerlijk de feiten naar voren brengen en de voordelen tegen de risico’s van elk product afwegen. Een algemeen antwoord, zoals “het kan in ieder geval geen kwaad”, kan onverantwoord zijn, vooral als de arts een bepaalde therapie niet heeft geëvalueerd. Artsen kunnen betrokkenheid bij hun patiënten tonen door te laten zien dat ze bereid zijn om meer te leren over onbekende supplementen en om mogelijke alternatieve behandelingen te overwegen, indien van toepassing.

Fabrikanten van voedingssupplementen en homeopathische producten doen vaak weinig moeite om potentiële interacties met voorgeschreven en vrij verkrijgbare medicijnen te identificeren, waardoor de relevantie van koper op zijn hoede is. Patiënten kunnen zichzelf beschermen door artsen als pleitbezorgers te hebben om te verduidelijken, aanbevelingen te doen en samen te werken.

Dit artikel zal manieren bespreken waarop eerstelijnszorgverleners beter met patiënten kunnen communiceren en tegelijkertijd hun eigen bewustzijn over homeopathische producten, voedingssupplementen en medische voeding kunnen vergroten. Het artikel zal elke categorie evalueren op voordelen en risico’s en details geven over hoe elk product te onderzoeken op beschikbare informatie. Ten slotte zal het artikel verschillende aanbevelingen beoordelen, waaronder voorbeelden van producten voor gewichtsverlies, energieverbetering en prestaties.

Specifieke regelgeving

Dieetsupplementen, die categorisch bedoeld zijn om het dieet aan te vullen, vallen onder de Dietary Supplement Health and Education Act van 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. Volgens de DSHEA vallen bepaalde producten onder de categorie voedingssupplementen, waaronder vitaminen, mineralen, kruiden, botanische middelen en aminozuren, alleen of in combinatie, en moeten zij worden ingenomen. Crèmes, zalven, parenterale preparaten en producten die via andere wegen worden toegediend, zijn geen voedingssupplementen.

Dieetsupplementen zijn niet bedoeld voor preventie, behandeling of genezing van ziekten.1 De verordening suggereert dat het risico van voedingssupplementen verwaarloosbaar is, maar men mag er niet van afhankelijk zijn voor behandeling of verzachting van ziekte. Hoewel er geen onderzoeksrapporten of door de fabrikant opgestelde productiebeoordelingen moeten worden ingediend voor goedkeuring op de markt, reguleert de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) wel de goede productiepraktijken van supplementen.2 De bewijslast om valse of misleidende informatie of processen vast te stellen ligt echter bij de Amerikaanse overheid. De FDA kan zich ermee gaan bemoeien nadat een product op de markt is gebracht, wanneer een aanzienlijk aantal gebruikers schade blijkt te hebben geleden. Een fabrikant mag beweren dat een voedingssupplement nuttig is om de voeding te ondersteunen, zolang die bewering geen ziekte impliceert. Als een product een ziekteclaim bevat, valt het onder de regelgeving als geneesmiddel en moet de fabrikant een aanvraag voor een nieuw geneesmiddel indienen, tenzij de claim een toegestane gezondheidsclaim is waarvoor het product in aanmerking komt. De Federal Trade Commission is verantwoordelijk voor het toezicht op supplementenadvertenties en -etiketten.3 In de afgelopen jaren heeft de FDA de vereisten voor goede productiepraktijken aangescherpt.

In het algemeen zijn ingrediënten van voedingssupplementen moeilijk te controleren, moeilijk te identificeren, en worden ze vaak in verband gebracht met valse claims. (Zie tabel 1.) Er zijn veel bevestigde meldingen van nagemaakte en vervalste producten, waardoor patiënten een beroep moesten doen op spoedeisende hulpafdelingen. Aangezien geen beoordeling van de inhoud vóór het in de handel brengen vereist is, kunnen in sommige producten ook zware metalen, vuil en andere vreemde stoffen worden aangetroffen. Zorgverleners en patiënten kunnen problemen met specifieke producten melden bij het FDA MedWatch-systeem op 1-800-FDA-1088.

De effecten van voedingssupplementen zijn moeilijk te monitoren, omdat consumenten ze vaak niet negatief beoordelen en ervoor kiezen om hun gebruik privé te houden wanneer ze met zorgverleners spreken. In het verleden hebben artsen bij het verzamelen van hun medicatieanamnese geen informatie ingewonnen bij patiënten over het intermitterende of regelmatige gebruik van supplementen. Dit gebrek aan informatie kan zowel patiënten als artsen in een lastig parket brengen wanneer zich bijwerkingen of interacties tussen geneesmiddelen en kruiden of geneesmiddelen en geneesmiddelen voordoen. (Zie tabel 2.) Oudere volwassenen zoeken vaak op het internet naar informatie over voedingssupplementen. In een recente studie werd op 80% van de 338 websites die werden gebruikt om informatie te zoeken over de acht meest gebruikte supplementen, ten minste één claim vermeld die suggereerde dat de therapie specifieke aandoeningen kon behandelen, voorkomen of zelfs genezen.4,5

Clinici moeten ook op de hoogte zijn van een vrijwilligersprogramma dat de kwaliteitsborging van ongereguleerde voedingssupplementen evalueert. Verscheidene organisaties hebben verificatie-emblemen gecreëerd om aan te geven dat de ingrediënten die op het etiket van het product worden vermeld, ook werkelijk in de vermelde hoeveelheden in het product aanwezig zijn. (Zie tabel 3.) Hoewel deze verificatie de veiligheid of werkzaamheid niet bewijst, biedt zij kopers de zekerheid dat zij producten kopen die de op het productetiket vermelde ingrediënten bevatten.

Homeopathische preparaten

Samuel Hahnemann, een Duitse arts aan het eind van de jaren 1700, wordt beschouwd als de vader van de homeopathie. Ontmoedigd door medische methodes zoals aderlating en zuivering, gaf Hahnemann zijn klinische praktijk op en koos ervoor om medische en wetenschappelijke leerboeken te vertalen om in zijn levensonderhoud te voorzien. Hij vond een medische tekst waarin de behandeling werd aangeprezen van stoffen die bij een gezond persoon ziekte zouden kunnen veroorzaken als ze in hoge doses werden toegediend, maar waarmee dezelfde ziekte kon worden behandeld als ze in kleine hoeveelheden werden toegediend. Het concept van “laten genezen door genezen door genezen” was al bestudeerd sinds de vroege Griekse tijd.6 Hahnemann was vastbesloten dit fenomeen te ervaren door het innemen van kinabast (kinine), wat koorts, koude rillingen en diarree veroorzaakte, wat op malaria leek. Hij geloofde dat dit proces vele ziekten kon genezen.7 Gedurende de volgende decennia hebben vele volgelingen deze experimenten beoefend, in een poging ze in te passen in de orthodoxe medische praktijk.

Homeopathische behandelingen volgen de vooronderstelling dat kleine doses van bepaalde stoffen ziekte behandelen en mogelijk genezen, terwijl hoge doses van dezelfde stof ziekte veroorzaken. (Zie tabel 4.) De ingrediënten kunnen vergiften zijn (b.v. witte arsenicum), planten (b.v. gifsumak), zware metalen, fijngemalen hele insecten, en andere unieke stoffen. Homeopathische producten hoeven niet te worden ingenomen. Sommige kunnen worden gevonden als zalven, sublinguale tabletten, injecties, druppels, gels, crèmes, en tabletten. De productie omvat gewoonlijk verdunningen in tincturen van alcohol of gezuiverde wateroplossingen,8 met een specifieke nomenclatuur (een 10e verdunning wordt aangeduid als 1x). Geneesmiddelen volgen vaak productcategorieën, zoals ademhalings-, otolaryngologische, musculoskeletale en pijnstoornissen. Er bestaan receptplichtige en vrij verkrijgbare producten.

Homeopathische regelgeving vindt zijn oorsprong in de Federal Food, Drug, and Cosmetic Act van 1938. Geneesmiddelen mochten op de markt worden gebracht zonder evaluatie van de veiligheid en werkzaamheid door de FDA. Als een homeopathisch product werd aanbevolen voor de behandeling van een ernstige ziekte, zoals kanker, werd het op voorschrift verkocht.8 Over het algemeen is er weinig bewijs voor de effectiviteit van een homeopathisch middel voor specifieke behandelingen. Vaak zijn er toxische ingrediënten in verwerkt, zogenaamd in zeer kleine hoeveelheden, hoewel dat niet altijd het geval is. Wanneer aanzienlijke hoeveelheden actieve ingrediënten worden gebruikt in plaats van zeer kleine hoeveelheden, neemt de kans op bijwerkingen, wisselwerkingen tussen geneesmiddelen en vergiftiging toe. In het afgelopen decennium zijn homeopathische ingrediënten in grotere hoeveelheden aangetroffen dan op de verpakkingen werd geadverteerd.

Homeopathische middelen moeten zijn opgenomen in de Homeopathic Pharmacopeia of the United States (HPUS). De HPUS Compliance Policy Guide geeft momenteel het regelgevend kader aan, inclusief welke ingrediënten als receptplichtig worden beschouwd en welke als vrij verkrijgbaar. Van de ongeveer 1350 geneesmiddelen die in de HPUS zijn opgenomen, zijn er ongeveer 440 in een of andere vorm of potentie receptplichtig.9 Een voorbeeld van een homeopathische injectie die momenteel alleen op recept verkrijgbaar is, is Zeel Solution, een mengsel van 15 homeopathische geneesmiddelen in verdunning.10 Dat een geneesmiddel in de HPUS is opgenomen, betekent niet dat het ook veilig en werkzaam is. Ingrediënten kunnen afkomstig zijn van planten (bijv. gifsumak, uiensoorten, of belladonna), mineralen (bijv. wit arsenicum), of dieren (bijv. cobragif of geplette hele bijen), en kunnen via de mond of injectie worden toegediend of plaatselijk worden aangebracht in de vorm van crèmes, balsems, gels, of neussprays. Oorspronkelijk stelde de FDA homeopathische preparaten vrij van premarket analyse, zolang de ingrediënten maar in de HPUS vermeld stonden en de voorgeschreven procedures voor sterkte, kwaliteit en zuiverheid volgden.11 In het begin waren de producten niet al te talrijk en was het gebruik niet erg populair. In de afgelopen decennia is het gebruik echter aanzienlijk toegenomen, evenals de bezorgdheid over de veiligheid van het steeds grotere aantal producten. Gebruikers van homeopathie kiezen er vaak voor om zelf voor te schrijven bij verkoudheid of pijn aan het bewegingsapparaat,11 en kunnen dus nadelige bijwerkingen hebben. In 2016 eiste de Federal Trade Commission veiligheids- en doeltreffendheidsclaims voor deze groep producten, vergelijkbaar met receptvrije, door de FDA goedgekeurde geneesmiddelen. Ze eiste ook dat fabrikanten gezondheidsclaims over hun producten konden onderbouwen.8

Nu met een marktaandeel van meer dan 3 miljard dollar, is deze groep producten niet langer een afgelegen kleine subset. Recente studies, waaronder die gepubliceerd in het British Medical Journal en de Cochrane Database of Systematic Reviews, alsmede onderzoek van de Harvard University, hebben geen betere werkzaamheid gevonden dan het placebo-effect, zelfs niet wanneer meer dan 60 studies werden geëvalueerd.

Voorbeeld van problemen in verband met een homeopathisch geneesmiddel

L.O., een 10-jarig meisje met astma, neemt momenteel een astmapreparaat dat arsenicum-album, ipecac, Sambucus nigra, en Lobelia inflate bevat, naar behoefte, voor hoest en onvermogen om te ademen, vooral ’s nachts. Het kind had het product bij zich op school. Toen zij zich bij de schoolverpleegster meldde nadat zij in de klas niet goed kon ademen, vroeg de verpleegster zich af of het product wel heilzaam was voor de aandoening. Omdat het kind niet goed zelfstandig ademde, hoestte en naar adem hapte, werd het voor evaluatie naar de plaatselijke spoedeisende hulp gebracht, waar clinici de ouders bijstonden bij het aanbrengen van preventieve en acute veranderingen in therapieën. De ouders staakten de oorspronkelijke behandeling.

Dit product bevat:

• waterige arseentrioxide verdunning – het creëren van “arsenicum album,” vaak gebruikt in homeopathische mengsels voor spijsverteringsstoornissen, voedselvergiftiging, slapeloosheid, allergieën, angst, depressie, en obsessief-compulsieve stoornis;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (vlierbes);
• Lobelia inflata – kotswier (Indiase tabak): via de mond ingenomen; bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree, hoest, duizeligheid, beven, tachycardie, dramatische hypotensie, coma, dood.12

Het National Center for Complementary and Integrative Health merkte op dat er weinig bewijs bestaat om homeopathische claims te ondersteunen waar bijwerkingen en medicijninteracties vaak voorkomen, vooral wanneer buitensporige hoeveelheden (meer dan de kleinste hoeveelheden) actieve ingrediënten worden aangetroffen.8 Zoals het geval is met 10 kindersterfgevallen als gevolg van homeopathische bijtproducten in de herfst van 2016 en in het voorjaar van 2017. De FDA concludeerde dat de fabrikant de hoeveelheid belladonna-alkaloïden in verschillende bijttabletten en gels verkeerd had gelabeld. Zowel scopolamine als hyoscyamine zijn chemische stoffen die voorkomen in belladonna (dodelijke nachtschade). Nadat de FDA instructies had gegeven over het staken van de behandeling met deze gevaarlijke stof, besloot de fabrikant zijn producten niet langer in de Verenigde Staten te verkopen en te distribueren.13

In december 2017, na het waarschuwen van consumenten voor giftige ingrediënten, zoals het geval van hoge niveaus belladonna in homeopathische bijtmiddelen voor baby’s, stelde de FDA een nieuwe risicogebaseerde handhavingsaanpak voor homeopathische middelen voor waarbij een nauwlettender onderzoek werd gestart naar stoffen met het grootste potentiële risico.8,14,15 De waarschuwing richtte zich op veiligheidszorgen voor kwetsbare bevolkingsgroepen; producten die niet voldoen aan de wettelijke normen voor kwaliteit, sterkte of zuiverheid; en producten die niet zijn bewezen, maar bedoeld zijn om ernstige ziekten / aandoeningen te behandelen.

In 2015 concludeerde de Australische National Health Medical Research Council dat er geen betrouwbaar bewijs is dat homeopathische middelen effectief zijn voor welke gezondheidstoestand dan ook.8

Sommige producten die als homeopathisch worden geëtiketteerd, voldoen mogelijk niet aan de definitie. In 2012 toonden auteurs van een systematische review aan dat veel homeopathische producten die ingrediënten zoals zware metalen (zoals ijzer of kwik) bevatten, mogelijk niet worden verdund, en deze hogere doses kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken.8

Case Report

Een 40-jarige Hispanic man heeft een diagnose van osteoartritis (OA) op basis van de American College of Rheumatology-criteria, met een visuele analoge schaal pijnwaardering van 7-9 vijf dagen per week. Hij heeft patellofemoraal pijnsyndroom op de röntgenfoto, geen voorgeschiedenis van secundaire OA, en heeft 15 pond overgewicht. Hij is een roker en heeft hypertensie stadium 1; zijn bloeddruk thuis was deze week 144/94 mmHg. Hij neemt elke 6 tot 8 uur acetaminophen of Percocet, enalapril, en hydrochloorthiazide. Hij heeft “Botany Bay” genomen om te ontspannen als de pijn erg is, maar hij zegt dat het niet langer gemakkelijk te koop is op het internet.

De eerste stap van de arts is het identificeren van de ingrediënten in Botany Bay om te weten te komen wat deze patiënt gebruikt. Een zoektocht op internet leidde naar een Reuters-rapport van 21 februari 2018, waarin staat dat de FDA bepaalde kratom-bevattende voedingssupplementen terugriep die werden gedistribueerd onder verschillende merknamen, allemaal gemaakt door één fabrikant.16,17 Kratom is een ingrediënt in Botany Bay, en het werd vermeld op een importwaarschuwing voor voedingssupplementen. De FDA voerde een kratomzuivering uit na een salmonella-uitbraak.17 De FDA riep producten terug die de steeds populairder wordende opioïde-achtige stof bevatten, en gaf aan dat kratom-bevattende voedingssupplementen die door een bedrijf in Missouri werden geproduceerd, werden vernietigd.17

Kratom (Mitragyna speciosa) is een tropische boom die oorspronkelijk uit Zuidoost-Azië komt.18 Kratom wordt vaak misleidend aangeprezen om pijn te verlichten en symptomen van opioïdenontwenning te verminderen.18 Het bevat verbindingen met psychotrope effecten en komt voor in de lijst van Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang, en andere. Kratom kan op dezelfde manier werken als opioïden en stimulerende middelen, met als gevolg sedatie, genot en, soms, een verminderd pijneffect. Er is momenteel geen bewijs van werkzaamheid. Kratom is momenteel geen illegale drug op lijst 1, en wordt vaak verkocht als voedingssupplement. Het is aangetoond dat kratom additieve effecten heeft, vergelijkbaar met morfine, en kan leiden tot verslaving en de dood. De FDA heeft gegevens over talrijke sterfgevallen, en erkent dat er geen therapeutisch voordeel is als voedingssupplement. Hoewel de FDA kratom niet volledig heeft verboden, heeft het agentschap in 2017 een reeks waarschuwingen afgegeven. Kratom is in verband gebracht met ten minste 44 sterfgevallen, veel gerelateerd aan vervalste of vervuilde producten of het gebruik ervan in combinatie met illegale drugs, benzodiazepines, opioïden, alcohol en andere medicijnen, waaronder hoestsiropen.18

De FDA en de Centers for Disease Control and Prevention bleven deze waarschuwing maandenlang volgen na het oorspronkelijke persbericht. Het aantal teruggeroepen producten had zich verspreid over meerdere fabrikanten.19 Een update van 29 juni 2018 suggereerde dat het uitbraakonderzoek van de FDA was afgesloten. De FDA herinnerde consumenten eraan dat rauwe producten die besmet zijn met Salmonella mensen ziek kunnen maken en adviseerde consumenten om kratom te vermijden.19

Door tijdig toegang te krijgen tot bijgewerkte informatie over producten, kan de clinicus problemen identificeren en ingrediënten onmiddellijk met patiënten bespreken. Artsen kunnen naar productinformatie zoeken door de merknaam van het product te combineren met het woord “supplement” in een zoekmachine.

De FDA kan waarschuwingen afgeven of producten terugroepen wanneer het giftige ingrediënten kan identificeren die worden bevestigd door meldingen van schade, of wanneer het gaat om gevallen van verontreiniging, vervalsing of namaaking van ingrediënten. Dit betekent niet altijd dat mensen stoppen met het kopen van de producten via internet of in de illegale handel. In feite kunnen hardnekkige consumenten vaak toegang blijven houden tot toxische stoffen die door de FDA zijn verboden of beperkt. De afgelopen jaren heeft de FDA kratom, DMAA (1,3-dimethylamylamine), kava kava, vervuilde probiotica en andere producten waarvan werd vastgesteld dat ze onnodige schade veroorzaakten, uit de handel genomen.20 Ondanks een verbod dat in 2013 van kracht werd, werd DMAA in een waarschuwing van de FDA van augustus 2018 aangemerkt als een stof die in voedingssupplementen wordt verhandeld. In het geval van kratom, toen de fabrikant weigerde de producten vrijwillig uit de handel te nemen, maakte de FDA gebruik van haar bevoegdheid onder de Food Safety Modernization Act om een verplicht terugroepingsbevel uit te vaardigen om Amerikaanse consumenten te beschermen tegen besmette voedingsproducten. Bovendien beschouwde de FDA kratom als een “drug die buiten het goedkeuringsproces van de FDA werd verkocht.”

Communiceren met patiënten

Het Ask-Tell-Ask-model van de University of California in San Francisco is een bouwsteen van de eerstelijnszorg. Het stellen van open vragen en het beoordelen van de bestaande kennis van patiënten voordat nieuwe informatie wordt gedeeld, kan nuttig en succesvol zijn bij het identificeren en verzamelen van informatie van patiënten over supplementengebruik. De techniek stelt clinici in staat om patiënten te vragen wat ze bereid zijn te doen, waardoor positieve gezondheidsgerichte doelen worden bereikt.21

Voordat remedies en supplementen met patiënten worden besproken, is het nuttig voor zorgverleners om te weten waar ze staan over supplementengebruik. Veel artsen hebben geen speciale opleiding gehad over dit soort producten en herkennen misschien niet de ingrediënten of specifieke problemen die de patiënt probeert aan te pakken. Bijgevolg kunnen zorgverstrekkers zich ongemakkelijk voelen wanneer patiënten de kwestie ter sprake brengen. Het identificeren van individuele impliciete vooroordelen en het aanpakken van deze vooroordelen kan artsen meer inzicht geven en productieve gesprekken met patiënten mogelijk maken over specifieke zorgen en wensen. De meerderheid van de patiënten gebruikt ten minste één product of supplement voor integratieve zorg, maar maakt dit gebruik niet bekend aan hun arts. Artsen kunnen de patiëntenuitwisseling positief beïnvloeden door eerlijk, open-minded en eerlijk te zijn in het helpen van patiënten met vragen over supplementengebruik. Motivational interviewing kan effectief zijn bij het communiceren met patiënten over risico’s en voordelen van verschillende therapieën.

Communicating Risks and Benefits

Het Office of Dietary Supplements binnen de National Institutes of Health biedt hulpmiddelen voor het ontwikkelen van patiëntgerichte gesprekken over deze producten op www.ods.od.nih.gov.

Clinicians kunnen het vertrouwensniveau in de patiënt-dokterpartnerschap verhogen door patiënten te vragen waarom ze een bepaald middel overwegen en hen te helpen voordelen en risico’s, interacties of contra-indicaties te herkennen. Bestaande ziekten of aandoeningen, zoals diabetes, hartaandoeningen, hypertensie, atriumfibrilleren of zwangerschap, kunnen het verschil maken in hoe deze onderwerpen worden behandeld.

Patiënten zullen er baat bij hebben te begrijpen dat veel productclaims overdreven zijn. Vaak kunnen de “wonder” producten verborgen of onverwachte interacties hebben. Er kan schade ontstaan door de grote “mega”-doses die soms worden aanbevolen door fabrikanten of “goeroe-artsen” die bepaalde producten aanprijzen. Patiënten moeten weten hoe belangrijk het is om grenzen te stellen aan de dosering – meer is niet per se beter, en in feite kunnen kleine hoeveelheden juist goed zijn voor een goede gezondheid. In tegenstelling tot de marketing voor voedingssupplementen, promoot de marketing voor homeopathische middelen dat de producten minieme doses actieve ingrediënten bevatten. De werkelijke preparaten kunnen echter veel grotere doses potentieel schadelijke ingrediënten bevatten.

Consumenten moeten de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitaminen of mineralen, zoals vitamine D of calcium, niet overschrijden. Nieuwe gegevens van de U.S. Preventive Services Task Force bevestigen dat er onvoldoende bewijs is om de balans van voordelen en nadelen te beoordelen voor mannen, premenopauzale vrouwen en postmenopauzale vrouwen om calcium- en vitamine D-supplementen te gebruiken om fracturen te voorkomen.22

Het gebruik van hoge doses vitamine C om verkoudheid te voorkomen, kan in feite ernstige problemen veroorzaken met nierstenen of maag- en darmzweren. Slechts 65 tot 90 mg per dag is nodig om het immuunsysteem te beschermen. In dit geval is meer niet beter. Oudere patiënten of kinderen die kauwbare multivitaminen nemen, moeten altijd hun mond uitspoelen na het kauwen van tabletten die vitamine C bevatten, omdat het tandglazuur kan verwijderen.

Producten zijn niet altijd wat ze lijken. Verschillende studies hebben eiwitsupplementen getest op inhoud en vonden aanzienlijke verontreiniging met zware metalen. Arseen, cadmium, lood en kwik zijn gerapporteerd in tal van populaire eiwitsupplementen, wat bijdraagt aan de bezorgdheid over vervalsing en verontreiniging van producten, die niet door een overheidsinstantie worden geëvalueerd voordat ze op de markt worden gebracht.23 Hoewel ze denken dat eiwitshakes een geweldig tussendoortje zijn, kunnen patiënten spijt krijgen van hun keuze wanneer ze zich lusteloos en vermoeid beginnen te voelen, een teken van vergiftiging door zware metalen, na langdurig regelmatig gebruik.

Verschillende op grote schaal gepubliceerde producten ter verbetering van de mannelijke prestaties bevatten eigen mengsels van tientallen stoffen. Het mengsel kan een specifieke naam hebben, waardoor het zeer moeilijk is de werkelijke inhoud te kennen. Van verschillende van deze producten is gedocumenteerd dat ze testosteronachtige of Viagra-achtige stoffen bevatten, of ze kunnen andere schadelijke stoffen, verboden drugs, of door de FDA goedgekeurde receptgeneesmiddelen bevatten in strijd met de DSHEA. Wanneer een patiënt al een voorgeschreven product zoals sildenafil gebruikt, neemt de kans op medicijninteracties met supplementen toe.

Supplementen voor dagelijks of intermitterend gebruik

De richtlijnen voor voeding en lichaamsbeweging van de American Cancer Society suggereren dat er geen bewijs is dat fytochemicaliën die als supplement worden ingenomen op lange termijn even gunstig zijn voor de menselijke gezondheid als de groenten, fruit, bonen en granen waaruit ze worden geëxtraheerd.24

Maar voor sommige, misschien oudere volwassenen, kunnen calcium, vitamine D of vitamine B12 nuttig zijn wanneer het dagelijkse dieet niet consistent of voedzaam is. Zorgverleners moeten de laatste meta-analyses en updates van nieuw onderzoek bekijken. Als patiënten speciale problemen, allergieën of andere gezondheidsproblemen hebben, kunnen zij kandidaten zijn voor multivitaminen of een toegevoegde hoeveelheid van een ingrediënt, zoals vezels. Artsen moeten deze items met patiënten bespreken om individueel voordeel te bepalen.

Reclame voor voedingssupplementen of productetiketten die een specifieke ziektebehandeling promoten, zijn reden tot bezorgdheid. Het vervangen van reeds bewezen receptgeneesmiddelen die worden gebruikt om veel voorkomende ziekten te behandelen door onbewezen voedingssupplementen kan de gezondheidsrisico’s verhogen. Het vervangen van een als kaliumchloride geadverteerd voedingssupplement door het voorgeschreven kaliumchloride kan patiënten aanzienlijke schade berokkenen omdat de twee producten niet gelijkwaardig zijn. Als de kosten een probleem vormen, kan de toegang tot betaalbare programma’s voor medicatiebijstand een verschil maken. Er kunnen veel patiënten in een klinische praktijk zijn met verborgen behoeften. Het zorgteam moet voortdurend nagaan of er mogelijkheden zijn om de aanpak te personaliseren.

Supplementen zoals ginseng of glucosamine kunnen de bloedglucosespiegels of andere aandoeningen manipuleren, waardoor een persoon met een chronische ziekte kwetsbaarder wordt. Advertenties die supplementen aanprijzen als genezing of behandeling van chronische ziekte of een medische aandoening zijn meestal niet geëvalueerd voor die claim. Als is aangetoond dat het ingrediënt of product een ziekte kan genezen, verzachten of behandelen, moet de fabrikant van het voedingssupplement een aanvraag voor een nieuw geneesmiddel indienen bij de FDA. De FDA-procedures voor de goedkeuring van geneesmiddelen, met inbegrip van veiligheid en werkzaamheid, vereisen een grondige beoordeling van deze stoffen. Voedingssupplementen en kruiden mogen niet als behandeling worden gebruikt. Hoewel algemene gezondheidsclaims zijn toegestaan, zijn medische claims dat niet.

Onderzoek van homeopathische preparaten heeft aangetoond dat actieve ingrediënten zo sterk verdund kunnen zijn dat het moeilijk is om ze in het lab te extraheren en te identificeren. Producten in deze categorie zijn vaak te vinden in de winkelrekken naast FDA-goedgekeurde vrij verkrijgbare geneesmiddelen, wat bijdraagt aan misleidende percepties over de effectiviteit. Volgens de Federal Trade Commission zijn “homeopathische productclaims niet gebaseerd op moderne wetenschappelijke methoden. “8,25

Omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuur voedingssupplementen omvatten een combinatie van eicosapentaeenzuur (EPA) en docosapentaeenzuur (DPA), die worden gevonden in veel vette vis. Voorgeschreven omega-3 producten worden vaak aanbevolen voor patiënten met hoge triglyceride bloedwaarden. De theorie van het voordeel bij hartaandoeningen is bestudeerd in grote gerandomiseerde, gecontroleerde studies, waaronder een recente Cochrane review.26 Het is niet aangetoond dat toenemende doses EPA en docosahexaeenzuur een verschil maken in cardiovasculaire sterfte, coronaire sterfte of gebeurtenissen, beroerte, of hartonregelmatigheden. Hoewel er enig voordeel lijkt te zijn bij patiënten met hoge triglyceridegehalten, is de combinatie van ECA en DPA in verband gebracht met verhoogde lipoproteïnegehalten met lage dichtheid.26 Recente voorlopige bevindingen zijn interessant bij patiënten met lichte angst die omega-3 vetzuren innemen. Hoewel deze studies geen effect hebben aangetoond bij matige of ernstige angst, wordt er nog steeds onderzoek gedaan naar het gebruik van hogere doses.

Het dagelijks eten van knoflook in bolvorm of het innemen van een supplement met allicine (het actieve ingrediënt in knoflook) heeft niet aangetoond dat het de theoretische voordelen van knoflook bereikt.27 De dosis die nodig is om voordeel aan te tonen is meer dan een persoon redelijkerwijs kan eten en zal waarschijnlijk leiden tot ernstige buikklachten, waaronder misselijkheid. Van geen enkel knoflooksupplement is aangetoond dat het cholesterolverlagend werkt of andere immuunvoordelen biedt in gerandomiseerde, gecontroleerde studies. Er is een duidelijk risico op bloedingen wanneer knoflook wordt gecombineerd met warfarine of andere kruiden, zoals Gingko biloba, dat bloedverdunnende kwaliteiten heeft.28 Knoflooksupplementen zijn ook in verband gebracht met het verminderen van de effectiviteit van HIV-medicijnen.

Probiotica zijn het onderwerp geweest van belangrijke vragen over de werkzaamheid en besmetting. In 2014 kreeg een pasgeborene in een ziekenhuis in Connecticut een besmet probioticum terwijl hij werd behandeld volgens het ziekenhuisprotocol. Het kind kreeg necrotiserende enterocolitis en overleed. Hoewel de eigen mix drie levende bacteriestammen moest bevatten, bevatte het ook de schimmel Rhizopus oryzae. Er is momenteel weinig bewijs dat een behandeling van zuigelingen met probiotica voordelen oplevert.29 Na de dood van het kind waarschuwden gezondheidsfunctionarissen formeel dat kinderen voorzichtig moesten zijn met het gebruik van probiotica. Voor gezonde volwassenen kan de consumptie van yoghurt met levende culturen voldoende nutritionele voordelen bieden. De FDA waarschuwt zorgverleners echter voor het gebruik van voedingssupplementen met levende bacteriën of gist bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem.29 Voedingssupplementen zijn niet onderworpen aan de FDA-vereisten voor premarket review of goedkeuring op veiligheid en effectiviteit, noch aan de strenge productie- en testnormen voor geneesmiddelen, waaronder het testen op vreemde organismen. De FDA is zich er echter van bewust dat in de medische praktijk sommige zorgverleners producten aanbevelen die als voedingssupplementen op de markt worden gebracht voor gebruik als geneesmiddelen (bijvoorbeeld om een ziekte of aandoening te behandelen, verminderen, genezen of voorkomen), ook al worden de producten niet als zodanig beoordeeld.30

Kaneel (actief bestanddeel: cinnamaldehyde) wordt aangeprezen voor het verlagen van de bloedsuikerspiegel en het verlagen van het lipidengehalte bij een dagelijkse dosis van 1 tot 6 gram.31 Deze resultaten zijn echter niet herhaald.

Prestatieverhogende middelen

Coaches en trainers kunnen atleten supplementen aanbevelen om hun prestatievermogen op te voeren.32 Deze supplementen kunnen echter ernstige gevolgen hebben, en in veel gevallen is aangetoond dat ze giftige verontreinigende stoffen bevatten.33 Illegale drugs, verboden middelen en voorgeschreven ingrediënten kunnen in verschillende hoeveelheden worden aangetroffen om de stofwisseling te stimuleren of de hormoonspiegels te verhogen. Professionals in de gezondheidszorg moeten rekening houden met de complexiteit van prestatieverhogende middelen, hun fysiologische en psychotrope effecten en mogelijke interacties. De hype van supplementenlabels en internetpromotie om de stofwisseling te verbeteren34 motiveert gebruikers om populaire prestatiesupplementen te kiezen en ze zelfs te combineren voor vergelijkbare effecten.35 De negatieve acute en langetermijneffecten zijn goed gedocumenteerd, soms leidend tot dodelijke gevolgen voor hart en luchtwegen.36

Producten die op de markt worden gebracht om kracht of uithoudingsvermogen te verbeteren, zijn vaak versneden. Het is van cruciaal belang de huidige waarschuwingen van de FDA in de gaten te houden. Cafeïne en cafeïneachtige stoffen zijn een soort potentieel schadelijk ingrediënt dat de stofwisseling stimuleert en een amfetamineachtig alternatief is dat tachycardie, prikkelbaarheid, coma en de dood kan veroorzaken. Cafeïne in poedervorm heeft een smal bereik van positieve effecten, en er is niet veel poeder nodig om de dood te veroorzaken.37

Verlies van gewicht, energie en prestaties

Aminozuren, eiwitten, creatine, cafeïne en cafeïneachtige amfetamine-alternatieven kunnen de stofwisseling stimuleren, terwijl ze de hartslag en ademhalingsfrequentie verhogen en over het algemeen meerdere orgaansystemen beïnvloeden. Chroom, dat wordt gepromoot om af te vallen, kan de stofwisseling verhogen. De bewering dat patiënten die het gebruiken alles kunnen eten en toch gewicht verliezen, is echter niet waar. Om gewicht te verliezen en te behouden zijn minder calorieën eten en meer bewegen de sleutels. Bij doses van 200 mcg per dag wordt chroom in verband gebracht met een verhoogd risico op longkanker.24

Bitter orange, een alternatief voor ephedra, blijkt synephrine te bevatten, dat de hartslag verhoogt en tegelijkertijd de bloeddruk verhoogt. Body-building producten die DMAA bevatten, een illegaal ingrediënt dat lijkt op bitter orange en ephedra en wordt aangeprezen als een natuurlijk stimulerend middel, veroorzaken grote bezorgdheid wanneer patiënten ze alleen of samen met cafeïne of cafeïne-alternatieven nemen. In 2012 overleed een marathonloper na inname van een poeder dat DMAA bevatte. Onvoldoende toezicht, samen met de verkoop via internet aan consumenten die gehypte stoffen willen proberen, brengt patiënten in gevaar.

Homeopathie en supplementen

Het behandelen van migraine, krampen, zenuwpijn en andere chronische problemen, zoals pijn in de onderrug of schouders, kan een grote uitdaging zijn. De behandeling van pijn is een van de doelgroepen van homeopathische middelen. Al eeuwenlang bevatten homeopathische middelen in China en India ingrediënten zoals cobragif.38,39 In 1939 publiceerde de New England Journal of Medicine het eerste artikel over het gebruik van cobragif bij de verlichting van hardnekkige pijn.40 Cobragif is een neurotoxine en verlamt de ademhalingsspieren.40 Onderzoekers blijven verschillende mechanismen onderzoeken om pijn te verminderen door het toedienen van gif van verschillende slangensoorten.41

Een ander twistpunt met betrekking tot voedingssupplementen is het gebruik ervan bij de behandeling van hersenschuddingen. Online advertenties voor het voorkomen van hersenschuddingen, het verminderen van de gevolgen van hersenschuddingen, of het verbeteren van het herstel na hersenschuddingen zijn de afgelopen vijf jaar toegenomen, waarbij fabrikanten de regels overschrijden om voordeel te suggereren. Veel van de producten bevatten ingrediënten met glidkruid, curcumine, creatine, en vitamine C, D, en E. Daarnaast zijn resveratrol, omega-3 vetzuren, en melatonine onderzocht bij dieren of worden onderzocht op mogelijke voordelen. Verschillende studies bij mensen zijn aan de gang, maar zijn nog niet voltooid.42,43 Deze therapieën mogen niet in de plaats komen van een gerichte evaluatie van een hersenschudding door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met behulp van conventionele behandelingen die worden aanbevolen om een volledig herstel te bereiken.

Een recente conclusie van een onderzoek naar interacties tussen geneesmiddelen en supplementen bij oudere volwassenen suggereerde dat eerstelijnszorgverleners routinematig vragen moeten stellen aan patiënten over het gebruik van supplementen en kruiden om mogelijke interacties met voorgeschreven medicijnen te bemiddelen en te vermijden.44 Medicatiegerelateerde problemen komen vaker voor bij oudere volwassenen vanwege comorbiditeit en verminderde klaring van farmacologisch actieve stoffen.44,45 In een recent cross-sectioneel onderzoek liep naar schatting één op de drie personen het risico op mogelijke interacties tussen geneesmiddelen en supplementen.45 Enkele van de meest voorkomende supplementen die in verband worden gebracht met mogelijke interacties zijn calcium, vitamine D3, pepermunt, sint-janskruid, glucosamine, omega-3 visolie en Ginkgo biloba. Artsen kunnen de resultaten positief beïnvloeden door patiënten aan te bevelen onnodige therapieën te staken waarbij significante interacties en bijwerkingen waarschijnlijk zijn.

Medische voedingsmiddelen

Medische voedingsmiddelen zijn speciaal samengesteld voor de dieetbehandeling van een ziekte die specifieke voedingsbehoeften heeft waaraan niet met een dieet alleen kan worden voldaan. Medische voeding is bedoeld voor gebruik onder toezicht van een arts en is niet geregistreerd bij, beoordeeld door of goedgekeurd door de FDA.

Geval

E.G. is een 74-jarige vrouw met seizoensgebonden rhinitis, dyslipidemie, OA in haar vingers en polsen, en aambeien. Ze neemt fluticason neusspray BID, celecoxib 100 mg BID, atorvastatine 10 mg QD, en pramosone zalf naar behoefte voor aambeien. Drie weken geleden begon ze last te krijgen van vergeling van haar huid, verhoogde bloeddruk, vergeetachtigheid, en verhoogde levertransaminase waarden. Zij verklaart dat er niets is veranderd in haar leven, maar dat zij een door haar reumatoloog aanbevolen voedingsmiddel neemt en dat zij de apotheker moet bellen voor meer. De patiënte had het voorgeschreven flesje nog, waarop het medische voedingsmiddel limbrel/flavocoxid werd genoemd, een plantenmengsel dat waarschijnlijk cyclo-oxygenase (COX)-1 en COX-2 remmers bevat. Het mengsel bevat baicalin en catechine flavonoïden, die het serum aminotransferase verhogen en acute levertoxiciteit en acute hepatitis met geelzucht kunnen veroorzaken.

De FDA verbood limbrel/flavocoxid in december 2017, als gevolg van gevallen van gemelde acute levertoxiciteit. Het gepatenteerde mengsel van planten en kruiden omvat Scutellaria baicalensis (skullcap) en Acacia catechu (catechine), die beide in verband worden gebracht met acute levertoxiciteit.46,47

De flavocoxid-zaak toont aan dat sommige patiënten een medisch voedingsmiddel niet waardig vinden om te delen, wat begrijpelijk is. Doorvragen kan zowel de arts als de patiënt verhelderen en de situatie sterk verhelderen. Patiënten moeten altijd gecoacht worden om alle medicijnflesjes mee te brengen, samen met alle producten die ze dagelijks of af en toe innemen voor hun gezondheid.

Samenvatting

Diëtetaire supplementen en homeopathische middelen zijn niet meer weg te denken. Extra onderzoek is nodig, maar de meeste van deze fabrikanten betalen niet voor onderzoek. In plaats daarvan betalen de National Institutes of Health, stichtingen, onafhankelijke agentschappen en niet-gouvernementele organisaties de kosten. Veel machtige lobby’s en rijke fabrikanten helpen de mythes te ondersteunen.

Primaire zorgverleners moeten op de hoogte zijn van de FDA-website BeSafeRx, dat is een online campagne om frauduleuze online apotheken te identificeren en te vermijden. Zie tabel 5 voor een lijst met websites die nuttig kunnen zijn voor clinici. Daarnaast is het belangrijk om supplementenverificatiesystemen zoals U.S. Pharmacopeia, NSF International en Consumer Lab te controleren, en te zoeken naar het VeriSign-zegel bij het bevestigen van geldige online apotheken. Het is belangrijk dat zorgverleners zo veel mogelijk leren en zich bewust zijn van de hiaten in hun kennis over veel van deze stoffen. Door deze strategieën toe te passen, kunnen zorgverleners bijdragen aan een mogelijk positief resultaat en een vertrouwensrelatie met hun patiënten.

Bronnen van betrouwbare informatie

Geregistreerde apothekers kunnen dienen als belangrijke partners in de zoektocht naar geloofwaardige, accurate informatie over remedies en supplementen. Patiënten moeten online aankopen vermijden, tenzij de site het VeriSign-zegel bevat, dat aangeeft dat deze voldoet aan de Amerikaanse federale geneesmiddelen- en apotheekwetten. De FDA raadt af om blindelings op het internet te zoeken. Artsen moeten contact opnemen met gerespecteerde organisaties; kijken naar klinische richtlijnen en gerandomiseerde, gecontroleerde trials beoordelen; en online zoeken op sites van federale agentschappen, academische verenigingen en Google scholar om beslissingen te nemen over de waarde van behandelingen. Met behulp van moderne technieken van motiverende gespreksvoering en vraag-tel-vraag, kunnen clinici het partnerschap enorm verbeteren.

1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
2. National Institutes of Health. Voedingssupplementen: What You Need to Know. Beschikbaar op: https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Accessed Aug. 1, 2018.
3. Federal Trade Commission. Consumenteninformatie. Voedingssupplementen-Consumenteninformatie. Beschikbaar op: https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Accessed July 29, 2018.
4. Rochon PA. Voorschrijven van geneesmiddelen voor oudere volwassenen. UpToDate. Beschikbaar op: https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Accessed June 26, 2018.
5. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products. JAMA 2003;290:1505-1509.
6. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts. Basel, Zwitserland: Springer International Publishing; 2016.
7. Loudon I. Een korte geschiedenis van de homeopathie. J R Soc Med 2006;99:607-610.
8. National Center for Complementary and Integrative Health. Homeopathie. Beschikbaar op: https://nccih.nih.gov/gezondheid/homeopathie. Accessed Aug. 20, 2018.
9. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. Productinformatie op recept. Beschikbaar op: www.hpus.com. Accessed Oct. 27, 2018.
10. Drugs.com. Zeel oplossing. Beschikbaar op: https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Accessed Oct. 27, 2018.
11. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy. Ann Intern Med 2003;138:393-399.
12. Penn State Hershey. Lobelia factsheet. Beschikbaar op: http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Accessed Aug. 29, 2018.
13. American Council on Science and Health. Beschikbaar op: www.acsh.org. Accessed Aug. 29, 2018.
14. U.S. Food and Drug Administration. FDA stelt nieuwe, risicogebaseerde handhavingsprioriteiten voor om consumenten te beschermen tegen mogelijk schadelijke, onbewezen homeopathische geneesmiddelen. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Accessed Aug. 21, 2018.
15. NPR. Food and Drug Administration plant crackdown op riskante homeopathische middelen. 18 dec. 2017. Beschikbaar op: https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Accessed Aug. 21, 2018.
16. U.S. Food and Drug Administration. Verklaring van FDA-commissaris Scott Gottlieb, MD, over het wetenschappelijke bewijs van het agentschap over de aanwezigheid van opioïde verbindingen in kratom, waarbij het potentieel voor misbruik wordt onderstreept. 6 februari 2018. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Accessed Sept. 24, 2018.
17. U.S. Food and Drug Administration. FDA houdt toezicht op vernietiging en terugroeping van kratomproducten; en herhaalt haar zorgen over risico’s in verband met deze opioïde. 21 feb. 2018. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Accessed Sept. 24, 2018.
18. MacLaren E. De effecten van kratomgebruik. Beschikbaar op: https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Accessed Sept. 24, 2018.
19. U.S. Food and Drug Administration. FDA onderzocht multistate uitbraak van Salmonella-infecties gekoppeld aan producten waarvan gemeld werd dat ze kratom bevatten. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Accessed Sept. 30, 2018.
20. U.S. Food and Drug Administration. DMAA in producten die als voedingssupplementen op de markt worden gebracht. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Accessed Sept. 30, 2018.
21. UCSF Center for Excellence in Primary Care. “Ask Tell Ask” voorbeeldcurriculum. Beschikbaar op: https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Accessed Sept. 10, 2018.
22. Jin J. Vitamine D en calciumsupplementen voor het voorkomen van fracturen. JAMA 2018;319:1630.
23. Hirsch J. Arsenicum, lood gevonden in populaire eiwitsupplementen. 12 maart 2018. Consumer Reports Beschikbaar op: https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Accessed July 26, 2018.
24. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention. Beschikbaar op: https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Accessed Sept. 29, 2018.
25. Federal Trade Commission. Johnson A. Homeopathie: niet gesteund door de moderne wetenschap. Beschikbaar op: https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Accessed July 29, 2018.
26. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Association of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks: Meta-analyses van 10 trials waarbij 77.917 individuen betrokken waren. JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
27. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. Effect van rauwe knoflook versus commerciële knoflooksupplementen op plasmalipidenconcentraties bij volwassenen met matige hypercholesterolemie: Een gerandomiseerde klinische studie. Arch Intern Med 2007;167:346-353.
28. Mayo Clinic. Ginkgo. 12 okt 2017. Beschikbaar op: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Accessed Nov. 14, 2018
29. Ricks D. After infant dies, health officials urge caution in children’s use of probiotic supplement. Newsday Beschikbaar op: https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Accessed July 24, 2018.
30. Kroll D. Zuigeling overlijden triggers FDA health provider warning on probiotic risks. Forbes 17 dec. 2014. Beschikbaar op: https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Accessed July 24, 2018.
31. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Kaneel verbetert glucose en lipiden van mensen met type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
32. Mayo Clinic. Prestatiebevorderende medicijnen: Ken de risico’s. Beschikbaar op: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Accessed July 24, 2018.
33. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: Voedingssupplementen en de high-performance atleet. Br J Sports Med 2018;28:104-125.
34. Auchus RJ, Brower KJ. De gevolgen voor de volksgezondheid van prestatiebevorderende stoffen. JAMA 2017;318:1983-1984.
35. Brodwin E. Supplementen zijn gevaarlijker dan andere bewerkte voedingsmiddelen, volgens een Harvard-arts. 21 mei 2017. Business Insider Beschikbaar op: https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Accessed June 6, 2018.
36. U.S. Food and Drug Administration. Bedorven producten voor seksuele verbetering. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Accessed Aug. 24, 2018.
37. U.S. Food and Drug Administration. FDA waarschuwt bedrijven om te stoppen met de verkoop van gevaarlijke en illegale pure en sterk geconcentreerde cafeïneproducten. 5 juni 2018. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Accessed June 6, 2018.
38. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. Development of a polymerase chain reaction to distinguish moncellate cobra (Naja kaouthia) bites from other common Thai snake species, using both venom extracts and bite-size swabs. Toxicon 2001;39:1087-1090.
39. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. Anti-artritic activity of Indian moncellate cobra (Naja kaouthia) venom on adjuvant induced arthritis. Toxicon 2010;55:670-673.
40. Rutherford RN. The use of cobra venom in the relief of intractable pain. N Engl J Med 1939;221:408-413.
41. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxine-bevattende analgetische verbindingen voor de behandeling van chronische matige tot ernstige kankerpijn: Results from a randomized, double-blind, cross-over study from a open-label study. Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
42. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Melatonin as a treatment after traumatic brain injury: Een systematische review en meta-analyse van de preklinische en klinische literatuur. J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
43. Hume AL. FDA waarschuwt bedrijven tegen het promoten van voedingssupplementen voor hersenschuddingen. Apotheek Vandaag 2018;24:16. Beschikbaar op: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Accessed Sept. 24, 2018.
44. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Concurrent gebruik van kruidensupplementen en receptgeneesmiddelen in het noordoosten van Puerto Rico. J Pharm Health Res Beschikbaar op: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Accessed Sept. 24, 2018.
45. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults: Een cross-sectioneel onderzoek. Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
46. U.S. Food and Drug Administration. Primus kondigt een vrijwillige landelijke terugroeping aan van alle partijen binnen de vervaldatum van medische voeding op recept Limbrel vanwege zeldzame maar ernstige en omkeerbare bijwerkingen, terwijl het de medewerking van de FDA vraagt om de toegang voor patiënten met medische noodzaak te herstellen. 26 jan. 2018. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Accessed May 3, 2018.
47. National Institutes of Health. LiverTox. Flavocoxid. Beschikbaar op: https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. Accessed Aug. 24, 2018.