Abstract
Coccidioidomycosis, ook bekend als San Joaquin Valley Fever of Vallei koorts, is meestal een pulmonale infectie die wordt veroorzaakt door inademing van sporen in een endemische regio. Verspreiding naar botten, gewrichten, hersenvliezen en huid komt in minder dan één procent van de gevallen voor. Ongeveer de helft van de gedissemineerde coccidioidomycose betreft het skelet, met de wervels als het meest voorkomende skeletgebied. Wij presenteren een zeer zeldzaam geval van gedissemineerde coccidioidomycose met osteomyelitis en compressiefractuur van het lumbale wervellichaam. Dit geval toont enkele van de potentiële problemen die zich kunnen voordoen bij de behandeling van coccidioidomycose, vooral wanneer niet wordt voldaan aan de initiële azolen, die kunnen leiden tot disseminatie en gecompliceerde botinfecties die chirurgisch ingrijpen naast continue medische therapie noodzakelijk maken.
1. Inleiding
Coccidioidomycose wordt veroorzaakt door een in de bodem levende dimorfe sporenvormende schimmel Coccidioides immitis die endemisch is in de zuidwestelijke regio van de Verenigde Staten, Mexico, en delen van Zuid-Amerika.
De San Joaquin Valley van Californië is ook een veelvoorkomend gebied voor Coccidioides immitis, en longinfectie kan het gevolg zijn van het inademen van sporen, wat gewoonlijk San Joaquin Valley Fever of Valley Fever wordt genoemd. De meerderheid van de geïnfecteerde personen, meer dan zestig procent, is asymptomatisch. Minder dan één procent van de infecties verspreidt zich naar plaatsen zoals botten, gewrichten, hersenvliezen en huid. Betrokkenheid van het skelet, zoals osteomyelitis, is goed voor 20% tot 50% van de gedissemineerde extrapulmonale infecties, met de wervels als de meest voorkomende skeletplaats.
Wij rapporteren een geval van een immunocompetente Afro-Amerikaanse man met gedissemineerde coccidioidomycose aan de wervelkolom. Deze zaak illustreert de uitdagingen en potentiële complicaties van gedissemineerde coccidioidomycose van de wervelkolom.
2. Case Report
Een 47-jarige Afro-Amerikaanse man met slecht gecontroleerde diabetes mellitus type 1 presenteerde zich met pijn in de onderrug die in de loop van enkele weken intensiveerde. De patiënt was geboren en getogen in Ohio, maar verhuisde om in het leger te gaan. Tijdens zijn militaire dienst was hij gestationeerd in Duitsland en Korea. Hij was ongeveer een jaar daarvoor naar Arizona verhuisd. De patiënt had klachten over zes maanden van steeds erger wordende chronische niet-productieve hoest, nachtelijk zweten, en aanzienlijk gewichtsverlies. Hij ontkende koorts, hoofdpijn, verwardheid, gangafwijkingen, nieuwe gewrichtspijn en huiduitslag. Lichamelijk onderzoek was in grote lijnen niet opmerkelijk. Het aantal witte bloedcellen (WBC) was 7.800/μL. Op de röntgenfoto van de borstkas waren bilaterale hilarische lymfeklieren te zien, samen met waarschijnlijk een granuloom in de rechter middenkwab. Computertomografie van de borst toonde subcentimeter bilaterale longknobbels en midden mediastinale en rechter hilar lymfadenopathie. Hij onderging een bronchoalveolaire lavage met transbronchiale lymfeklierbiopsie. De pathologie was consistent met granulomateuze ontsteking en schimmelelementen consistent met uitgebreide coccidiose. Zijn cocci serologie IDCF kwalitatief was positief, en de cocci IDCF titer was 8. Zijn HIV-test was negatief. Hij werd gediagnosticeerd met pulmonale coccidioidomycose en begon met orale fluconazol 400 mg per dag.
De patiënt was teruggekeerd naar de afdeling Spoedeisende Hulp en klaagde over verergerende pijn in de onderrug in de afgelopen weken. Hij ontkende darm- of blaasincontinentie en gevoelloosheid. Lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid in de onderrug. Röntgenfoto’s van de lumbosacrale wervelkolom toonden geen osteomyelitis. Magnetic resonance imaging (MRI) van de lumbale wervelkolom zonder contrast toonde een acuut-subacute superior endplate compression deformity van het L3 wervellichaam. Er werd ook een hoogteverlies van het wervellichaam van ongeveer 10-20% vastgesteld. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een epiduraal abces, aantasting van het wervelkanaal, vernauwing van de neurale foramina of compressie van het ruggenmerg. Er werd een CT-geleide naaldbiopsie uitgevoerd die osteomyelitis door C. immitis bevestigde (Figuren 1 en 2). Fluconazol werd overgeschakeld op itraconazol voor betere botpenetratie. Helaas had de patiënt een aanzienlijke gewichtstoename en zwelling van de onderste extremiteit. Daarom werd itraconazol overgeschakeld op posaconazol. Hij had vervolgens een geleidelijke verbetering van de zwelling van de onderste ledematen en gewichtsverlies. Latere MRI van de lumbale wervelkolom met en zonder contrast toonde T2 hyperintensiteit binnen de schijf die zich uitstrekte tot in de inferieure eindplaat van L2 en de superieure eindplaat van L3. De bevindingen hielden verband met discitis en osteomyelitis. Er was ook een compressiefractuur van de bovenste eindplaat van L3 met ongeveer 50% hoogteverlies. Tenslotte was er een massa-achtige ventrale epidurale versterking links van de middellijn met een geassocieerd massa-effect op de hersenzak in verband met de ontwikkeling van een epiduraal abces (figuur 3). Neurochirurgie werd geraadpleegd, en de patiënt onderging L2-L3 laminectomie, L2-L4 posterieure spinale fusie, en evacuatie van het epiduraal abces. Het pathologisch rapport bevestigde ook positief te zijn voor Coccidioides sferules (Figuren 1 en 2). Hij onderging een herbehandeling met intraveneuze liposomale amfotericine B (AmBisome) 5 mg/kg ideaal gewicht gedurende verschillende weken, samen met voortzetting van orale posaconazol voor het leven. Zijn herhaalde cocci IDCF titers daalden van 8 tot 2. De patiënt ontkende axiale pijn of radiculaire pijn. Zijn wervelkolom bleef stabiel en hij was neurologisch intact.
3. Discussie
Coccidioidomycose, ook bekend als Valley Fever, werd voor het eerst beschreven in de regio van Californië’s San Joaquin Valley . De sporen van coccidioidomycose vormen zich in warme vochtige bodems die ontstaan tijdens moessons of zware regenval. De sporen worden in de lucht verspreid door de wind, de bouw en de landbouw en komen zo in de lucht terecht. De long is het initiële infectiegebied. De meeste infecties zijn asymptomatisch en zelfbeperkt. De symptomen lijken griepachtig, zoals koorts, hoest, hoofdpijn, koude rillingen, nachtelijk zweten, gewrichtspijnen en huiduitslag, die meestal binnen een paar weken verdwijnen. Gedissemineerde coccidioidomycose naar plaatsen zoals de botten, gewrichten en huid komt bij minder dan 1% van de mensen voor. Van die 1% met gedissemineerde coccidioidomycose, zal minder dan de helft wervelbetrokkenheid hebben als de meest voorkomende skeletplaats. Afro-Amerikanen, Filippijnen, Aziaten, Spanjaarden, verminderde T-cel functie, chronisch steroïden gebruik, zwangerschap en het niet naleven van antimycotica lopen een verhoogd risico op gedissemineerde coccidioidomycose.
De kenmerken van de laesie op het skelet zijn meestal goed omcirkelde lytische laesies op de wervellichamen met discusruimte sparing. Röntgenfoto’s zijn over het algemeen de eerste evaluaties. CT en MRI zijn echter superieur in het identificeren van afwijkingen aan de weke delen en de wervelkolom. Andere mogelijke differentiëlen zijn uitgezaaide ziekte, tuberculose, of andere granulomateuze ziekten. Vaak worden paraspinale weke delen, abces, flegmon en schijfruimte betrokkenheid gezien op beeldvorming. Chirurgisch debridement of stabilisatie is belangrijk en kan doorslaggevend zijn voor het behoud van de neurologische stabiliteit. Factoren die een chirurgische ingreep bevorderen zijn de grootte van de abcessen, botsequestratie, instabiliteit van de wervelkolom, of belemmering van weefsel zoals een epiduraal abces of ruggenmergcompressie. Medische behandeling samen met chirurgisch ingrijpen is vaak nodig met agressief chirurgisch debridement.
Antifungale behandeling is de eerste keus als behandeling voor coccidioidomycose. Azolen worden aanbevolen voor coccidioidomycose van botten en gewrichten. Fluconazol is de meest gebruikte antischimmelbehandeling, gevolgd door voriconazol en itraconazol. Bij een vergelijking van fluconazol 400 mg/dag en itraconazol 200 mg bid bleek dat de skeletinfecties tweemaal zo goed op itraconazol bleken te reageren. Itraconazol moet echter met een volledige maaltijd worden ingenomen, en voorzichtigheid is geboden bij interacties tussen geneesmiddelen, zoals protonpompremmers en H2-blokkers. Posaconazol heeft aangetoond een goede botpenetratie te hebben en is mogelijk effectiever dan itraconazol. Amfotericine B wordt aanbevolen voor kritieke botgebieden zoals de wervelkolom en voor patiënten die slecht reageren op azolen. Dit geval illustreert verschillende punten. Ten eerste, het belang van vroege opsporing en behandeling van skeletaandoeningen moet worden overwogen bij patiënten met coccidioidomycose, vooral uit endemische gebieden of immuungecompromitteerden. Ten tweede kunnen de potentiële problemen die zich bij de behandeling van coccidioidomycose kunnen voordoen, vooral wanneer niet aan de initiële azolen wordt voldaan, leiden tot disseminatie en gecompliceerde botinfecties. Ten derde, wanneer de behandeling van azolen, AmBisome, of beide faalt, is een alternatieve tablet posaconazol met succes gebruikt in gevallen van gedissemineerde niet-meningeale coccidioidomycose . Tenslotte wordt levenslange suppressieve therapie vaak aanbevolen voor deze gevallen.
Conflicts of Interest
De auteur verklaart dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.