By Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

65歳のアフリカ女性が2ヶ月間の発熱と25ポンドの体重減少、1ヶ月間の吐き気とむかつき、左側の腹痛を伴い、来院。 診察では、腋窩リンパ節腫脹、腹部膨満、脾腫、腕、脚、背中に触知可能な紫斑が認められる。 臨床検査では、白血球増加、リンパ球減少、微小球性貧血、フェリチン増加、C型肝炎ウイルスPCRが陽性であった。 腹部CTでは、複数のリンパ節腫脹と脾臓の腫大が認められる（脾腫）。

臨床病理学会でC型肝炎関連リンパ腫の診断を発表する準備をしているとき、私は検査とCTスキャンで観察された重要な所見の一つである脾腫に注目しました。 脾腫の疑いがあるかどうか、どのような手法で脾臓を検査したのか、気になるところです。 ヒポクラテスやガレノスは、脾臓を最も有害な体内物質である「黒色胆汁」の貯蔵庫と呼び、これが過剰になるとメランコリアが起こると述べている。 そのため、脾臓は黒色胆汁を体の他の部分から隔離することによって、うつ病を予防すると考えられていた。 脾臓が感染症に対する免疫反応に果たす役割や、脾臓を摘出すると致命的な結果を招く可能性があることが認識されるようになったのは、過去50年ほどのことである。

正常な脾臓の大きさは、握りこぶしほどです。 脾臓肥大は、肝疾患（肝硬変）、悪性腫瘍（白血病やリンパ腫）、感染症（HIV、単核球症、マラリア）により最もよく起こります。 脾臓の検査は、悪性腫瘍を疑うB型症状とリンパ節腫脹の患者から、スポーツ復帰を熱望する伝染性単核球症による脾臓肥大の患者まで、幅広い状況で必要とされることがあります。

脾腫の診察方法

脾腫は触診と打診という2つの主要な手法で診察することが可能である。

-Supine two-handed palpation

-Right lateral decubitus one-handed palpation

-The supine hooking maneuver of Middleton …の3つのよく研究された触診法がある。

正常サイズの脾臓はほとんど胸郭内にあるため触知できないが、肥大すると胃を押し退け胸郭の下に降りてくる。 したがって、脾腫は、あらゆる触診法を用いて吸気時に下降する脾臓を触診することで示唆され、感度は18～78％、特異度は89～99％、陽性尤度比（+LR）8.5、陰性尤度比（-LR）0.5であった 。 触診では、左肝葉拡大や腹腔内腫瘍があると偽陽性になることがある。 また、脾臓は一般的に40％以上大きくならないと触知できないため、偽陰性になる可能性がある。

3つの打診法が画像診断に対して検証されている。

Traube腔の上部打診（上方には第6肋骨、側方には腋窩中央線、下方は肋骨の下端を指す。 仰臥位でのカステル法（左腋窩線上の最低肋間を打診）

右側臥位でのニクソン法（肋骨縁の中点から左腋窩線に垂直に打診）…。

脾腫はTraube腔の打診に対する鈍麻（感度11-76%、特異度63-95%、+LR = 2.1, -LR = 0.）で示唆される。8）、Castellのスポット（感度25～85％、特異度32～94％、+LR = 1.7, -LR = 0.7）、8cm以上の場合はNixonの方法（感度25～66％、特異度68～95％、 +LR = 2.0, -LR = 0.7 ）によって示唆される。 打診は偽陽性と偽陰性の両方をもたらす可能性がある。 例えば、Traube’s spaceの打診は、食後間もない患者や胸水が溜まっている患者では偽陽性となることがあり、肥満の患者では偽陰性となることがある。 Traube’s space percussionと仰臥位片手触診は、より広範な評価がなされており、これらの操作に対する信頼度は高い。 トラウベ腔の打診と触診を組み合わせることで、感度と特異度はそれぞれ46%と97%である。 打診が鈍い場合は、触診をする必要はない。 打診が陰性でも脾臓腫大の見逃しが懸念される場合は、画像診断の適応となる。 打診が鈍い場合は、仰臥位片手触診を行うべきである。 片方の手技のみを行う場合、特に痩せた患者においては、触診が打診より優れていることがある。 両方の検査を行い、陽性であれば、脾腫と診断する。 打診に続く触診が陰性の場合、脾腫の有無を確実に判断するために画像診断が必要である。 対照的に、脾腫の最初の疑いが低い場合、ルーチン検査では脾腫を確定的に除外することはできない。

検査における脾腫のまとめ

脾腫の検査は感度よりも特異性が高いため、脾腫の臨床的疑いが十分に高ければ診断で除外するときに最もよく用いられる。 打診よりも陽性の触診の方が有用である。 触知可能な脾臓が見つかれば、脾腫の可能性が非常に高くなり、その確率は技術を組み合わせることによってさらに高くなる。 検査で検出された脾腫は、脾臓が鬱血しているという情報を提供し、黒胆汁やリンパ腫細胞でいっぱいであろうと、基礎疾患の可能性を示唆し、鑑別診断の生成と絞り込みに役立つ。

Jenna TarasoffはNYU Langone Medical Centerの医学生（3年制）

Reviewed by Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations

画像提供：Wikimedia Commons

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