世界的に敗血症性ショックは集中治療室（ICU）への入院の最も一般的な原因の一つとなっている（1）。 歴史的に見れば、敗血症の診断の第一の基準は、感染が証明された結果生じた臓器系の進行性機能障害であった。 1991年、敗血症をより正確に定義するために、新しい用語と定義が開発された(2,3)。 全身性炎症反応症候群（SIRS）の概念が導入され、あらかじめ定義された診断基準が設けられた。 しかし、SIRSの定義には、いくつかの大きな懸念があることが明らかになった。 SIRSの基準は非常に一般的であるため、ICUに入室する全患者の90%までがその基準を満たす可能性がある。 さらに、SIRSの基準は、重症外傷、熱傷、膵炎、虚血再灌流症候群など、いくつかの非感染性疾患によって引き起こされる可能性がある(4)。 また、敗血症性ショックは、十分な補液にもかかわらず、敗血症による動脈性低血圧が持続するものと定義された。 重症敗血症と敗血症性ショックの区別は、患者を死亡リスクの低いグループと高いグループに層別化するため、極めて重要である。 特に敗血症性ショックは、疫学的研究および治療研究において、死亡率が30%から80%の範囲で大きく変動することが明らかになっている(1)。 この極端な変動は、敗血症性ショックに罹患したさまざまな患者の本質的な異質性に起因している(1,5)。 また、重症敗血症や敗血症性ショックの定義が異なる研究で適用されていることも、死亡率に影響を与えている可能性があります(6-8)。 このような矛盾から、2001年に敗血症と敗血症性ショックの定義が改訂されました(6)。

敗血症性ショック患者の現在の管理は、免疫反応を調節し、代謝障害や内臓機能障害に対抗し、血行動態を安定させるために感染原因を直接制御することを目的としています。 過去数十年の間に、敗血症性ショックの病態生理、疫学および管理の理解においてかなりの進歩が見られ、敗血症性ショックの概念と定義の再構築が急務となっている(9,10)。 前号のJournal of the American Medical Association（JAMA）には、敗血症と敗血症性ショックの新しい定義を開発する3連の論文が掲載された（11-13）。

我々は、Shankar-Hariら（11）による、以下の3段階の分析における敗血症性ショックの新しい定義に関する研究を、非常に興味深く読みました。 (I)44の異なる観察研究（すなわち、合計166.479人の患者）の系統的レビューとメタ解析である。 これらの研究では、収縮期血圧や平均動脈圧の低下、乳酸値の上昇や基礎欠損、バソプレッサーの定義など、臨床マーカーのカットオフレベルがまちまちで、非常に不均一であることが判明した。 その結果、敗血症性ショックに関連する死亡率は23％から81％と極めて多様であった。（2）デルファイ調査のプロトコルに従い、敗血症関連研究分野の専門家19人からなるタスクフォースは、最初の系統的レビューから導かれた敗血症性ショック基準の異なる組み合わせに投票するよう求められた。 タスクフォースのメンバーは、3回の対面会議、電子メールによる議論、および事前にテストされた連続質問票によって指導された。 ある敗血症性ショック基準の組み合わせについて、少なくとも65％の合意率があれば専門家のコンセンサスが得られたとみなし、合意率が低ければ再評価または最終的な排除につながった。 敗血症性ショックに重要な3つの基準（輸液蘇生、血管内圧の必要性、血清乳酸値2mmol/L以上または以下）について合意が得られた。（III）次に、上記の基準の異なる組み合わせの6グループをSurviving Sepsis Campaign（SSC）研究コホートのサブセット（18．7830>

最も危険な患者群は、動脈性低血圧、血管圧迫薬の必要性、2mmol/Lを超える血清乳酸値を明らかにした患者と定義されました。 このグループは、輸液とバソプレッサー治療後も低血圧が持続し、乳酸値が2mmol/L未満の患者（死亡率30.1%）と比較して42.3%と最も高い院内死亡率に関連し、乳酸値が2mmol/L以上でバソプレッサーなしの輸液後に正常血圧となった患者（死亡率25.0%）と比較していました。7830>

Shankar-Hariらは、敗血症ショックとは、循環、細胞、代謝の異常が敗血症単独より死亡リスクが高い患者のサブセットに存在すると定義している（11）。 敗血症性ショックの新しい臨床基準は、平均動脈圧を65mmHg以上に維持するためのバソプレッサー療法が必要であることと、輸液蘇生後も2mmol/L以上の血清乳酸値が持続することである(11)。 Shankar-Hariの包括的な解析に基づき、乳酸値は敗血症性ショックによる院内死亡率の上昇と関連する最も強固で独立した予後バイオマーカーであることが判明し、血清乳酸値は敗血症性ショック自体の独立した判断材料になった。 以前は、乳酸値が現地の検査基準値の1.5倍であれば、塩基過剰に加えて代謝性アシドーシスを定義し、重症敗血症を定義する5つの臓器機能不全のうち1つだけを特徴づけていた（3,14）。 さらに、敗血症性ショック患者のデータを、診断基準の組み合わせを定義した5つのサブグループに分配することで、当初の死亡率の変動幅を明確に改善し整理することができ、最高リスクグループの院内死亡率が42.3％であることが明らかになった。 第一に、データはほとんど米国の成人患者からのものであり、小児集団や高所得国でない他の地理的地域における新しい定義の有用性は、現時点では不明である。 第二に、敗血症性ショック基準を作成するために、デルファイで導き出された変数のみが複数のデータセットでテストされた。一方、組織灌流マーカー、急性精神変調、文献で報告されている多くのバイオマーカー（15）などの変数で、敗血症性ショック基準案を改善できるものは含まれていない。 7830>

Shankar-Hari らは、上記の 3 つの分析ステップからなる包括的な分析のために反復的なアプローチを選択した。 著者らは、MEDLINEで公開されている利用可能なデータに依存し、患者数や対象基準が異なる観察研究および非ランダム化研究のみを対象としている。 敗血症に関連する研究の大きな障害は、すべての段階の敗血症の重症度について、異なる診断基準と予後基準の組み合わせを比較評価する大規模な前向き無作為化対照試験がないことである。 このような包括的なメタ解析の最も重要な欠点である選択バイアスを軽減するために、著者らは、データの質、一般化、臨床的有用性を確実に高める、記述された3アーム解析アプローチを調査した(11)。 臨床パラメータ、血液由来バイオマーカー、あるいは塩基過剰、中心静脈圧、インターロイキン-6、プロカルシトニン、プレセプシン、あるいは特定のゲノムおよび細胞変化などの分子バイオマーカーが、敗血症性ショック患者と同数の前向き非ランダマイズ臨床試験で評価されており、現在調査中である（15-19）。 しかし、これらの新しいバイオマーカーは、Shankar-Hariらの研究に含まれる44の研究においてルーチンに測定されなかったが、敗血症性ショック患者における診断および予後能力の増大は最近証明された(15,18,19)。 敗血症性ショックの現在の定義は、この症候群の現在の知識の必要な進化と更新を提供するが、細胞受容体、細胞内経路の活性化、ゲノム変化を含む特定の新しいバイオマーカーの発現に基づくより多くの情報を組み込むことが有用である。 このような特徴づけにより、特定の敗血症患者を対象とした治療法の開発が可能になり、転帰が著しく改善する可能性がある。

願わくば、敗血症に関するこれらのガイドラインの次の反復版は、感染から臓器不全および死に至る分子プロセスの理解が急速に進んでいることを最大限に活用し、敗血症ショックを特定の細胞変化および関連バイオマーカーによって特徴づけられる別の疾患として定義できるようになることを望む。 この生命を脅かす疾患を発症している数百万人の患者は、このような進化から世界中で恩恵を受けることになるでしょう。