Abstract
Coccidioidomycosis, 別名 San Joaquin Valley Fever or Valley Feverは、ほとんどが流行地域の芽胞を吸入することで起こる肺の感染症である。 骨、関節、髄膜、皮膚への播種は1％未満である。 播種性コクシジオイデス症の約半数は骨格への浸潤が占め，骨格部位としては脊椎が最も多い。 今回，腰椎の骨髄炎と圧迫骨折を伴った非常に稀な播種性コクシジオイデス症の1例を報告する。 本症例は，コクシジオイデス真菌症の管理で起こりうる問題のいくつかを示しており，特に初期アゾール系薬剤への不応答が起こると，播種や複雑な骨感染につながり，継続的な内科治療とともに外科的介入を要する可能性がある． はじめに
コクシジオイデス真菌症は、土壌に生息する二形性芽胞形成菌Coccidioides immitisによって引き起こされ、米国南西部、メキシコ、南米の一部で風土病として知られている。
カリフォルニア州のサンホアキンバレーもCoccidioides immitisがよく発生する地域で、胞子の吸入により肺炎を起こすことがあり、一般にサンホアキンバレー熱またはバレー熱と呼ばれている。 感染者の大部分（60％以上）は無症状である。 骨、関節、髄膜、皮膚などへの播種性感染は1％未満である。 骨髄炎などの骨格への感染は播種性肺外感染の20～50％を占め、骨格部位では脊椎が最も多い。
今回、脊椎に播種性のコクシジオイデス真菌症を発症した免疫不全のアフリカ系アメリカ人男性の症例を報告する。 本症例は、脊椎の播種性コクシジオイデス真菌症の課題と潜在的合併症を示すものである。 症例報告
1型糖尿病のコントロール不良の47歳アフリカ系アメリカ人男性が、数週間にわたって増強する腰痛を呈した。 患者はオハイオ州で生まれ育ったが，軍隊に入隊するため遠方に引っ越した。 軍隊にいる間、彼はドイツと韓国に駐留していた。 約1年前にアリゾナ州に移住した。 患者は、6ヶ月間、徐々に悪化する慢性の非生産的な咳、寝汗、著しい体重減少を訴えていた。 発熱，頭痛，錯乱，歩行異常，新たな関節痛，皮疹は否定された． 身体検査では，肉眼的に異常はなかった． 白血球数は7,800/μLであった。 胸部X線では、右中葉に肉芽腫の可能性があり、両側肺門リンパ節を認めた。 胸部コンピュータ断層撮影にて、両側肺結節、中縦隔リンパ節、右肺門リンパ節腫脹を認めた。 気管支肺胞洗浄と経気管支リンパ節生検を施行した。 病理所見は肉芽腫性炎症と広範なコクシジウム症に一致する真菌性要素であった。 球菌血清IDCF定性は陽性，球菌IDCF力価は8であり，HIV検査は陰性であった． 肺コクシジオイデス真菌症と診断し，フルコナゾール400 mg/日の経口投与を開始した
患者は過去数週間の腰痛の悪化を訴えて救急部に再来院した． 腸や膀胱の失禁、しびれなどは否定していた。 身体所見では腰部に圧痛を認めた。 腰仙椎のX線検査では骨髄炎を認めなかった． 腰椎のMRI（造影剤なし）では、L3椎体の急性～亜急性上終板圧迫変形が認められた。 また、椎体の高さが約10-20%減少していた。 硬膜外膿瘍、脊柱管狭窄、神経孔狭窄、脊髄圧迫は認められな かった。 CTガイド下針生検を行い、C. immitisによる骨髄炎を確認した（図1、図2）。 フルコナゾールは骨への浸透性を考慮してイトラコナゾールに変更された。 しかし、体重増加や下肢の腫脹が著明であった。 そこで，イトラコナゾールをポサコナゾールに変更した． その後、下肢の腫脹と体重減少が徐々に改善した。 その後，腰椎のMRI（造影あり・なし）で，椎間板内のT2高輝度がL2下内板とL3上内板に及んでいた． 椎間板炎と骨髄炎に関連する所見であった。 また、L3上終板の圧迫骨折があり、約50％の高さが失われていた。 最後に、正中線左側に腫瘤様の硬膜外増強があり、硬膜外膿瘍の発症に関連した髄膜嚢への腫瘤の影響が見られた（図3）。 脳神経外科を受診し、L2-L3椎弓切除術、L2-L4後方脊椎固定術、硬膜外膿瘍の摘出術を施行した。 病理報告でもCoccidioides spherulesが陽性であることが確認された（図1、2）。 リポソーマルアムホテリシンB（AmBisome）5mg/kg（理想体重）を数週間静注し，ポサコナゾールの内服を生涯継続することで再治療を行った． 反復球菌IDCF値は8から2に低下した． 図1
Coccidioidomycosis, also known as Valley Feverはカリフォルニアのサンホアキンバレーの地域で最初に報告されました。 コクシジオイデス症の胞子は、モンスーンや大雨の時に発生する暖かい湿った土壌で形成される。 この芽胞は、風や建築、農作業によって空気中に飛散し、空気中に浮遊する。 肺が最初の感染部位となる。 感染のほとんどは無症状で自己限定的である。 症状は、発熱、咳、頭痛、悪寒、寝汗、関節痛、発疹などインフルエンザのように見えるが、通常数週間以内に治る。 骨、関節、皮膚などに播種性コクシジオイデス真菌症が発生するのは1％未満である。 播種性コクシジオイデス真菌症の1％のうち、最も一般的な骨格部位である椎骨への浸潤は半数以下である。 アフリカ系アメリカ人、フィリピン人、アジア人、ヒスパニック系、T細胞機能低下、慢性ステロイド使用、妊娠、抗真菌薬不使用は播種性コクシジオイデス症のリスクが高い。
骨格病変の特徴は、通常椎骨体には椎間板を残してよく囲まれた溶解病巣があること。 初診時は一般に単純X線写真で評価する。 しかし、CTやMRIは軟部組織や脊椎の異常を確認するには優れている。 その他の鑑別として、転移性疾患、結核、その他の肉芽腫性疾患などがある。 多くの場合、画像上、傍脊椎軟部組織への浸潤、膿瘍、痰、椎間板腔への浸潤が認められる。 外科的なデブリードマンや安定化手術が重要であり、神経学的安定性を保つために重要な役割を果たすことがある。 外科的介入に有利な要因は、膿瘍の大きさ、骨隔離、脊椎の不安定性、または硬膜外膿瘍や脊髄圧迫のような組織へのインピンジメントである … 636>
抗真菌治療は、コクシジオイデス症に対する治療の第一選択である。 骨・関節のコクシジオイデス症にはアゾール系抗真菌薬が推奨される。 抗真菌療法はフルコナゾールが最も多く使用され，ボリコナゾール，イトラコナゾールがそれに続く。 フルコナゾール400 mg/dayとイトラコナゾール200 mg bidの比較では，骨格感染症はイトラコナゾールに2倍反応した． しかし，イトラコナゾールは満腹時に服用する必要があり，プロトンポンプ阻害薬やH2ブロッカーなどの薬物間相互作用に注意が必要である． ポサコナゾールは骨への浸透性が良好であり、イトラコナゾールよりも有効である可能性が示されている 。 アムホテリシンBは、脊椎などの重要な骨部位やアゾール系抗菌薬に反応しない患者に推奨されています。 この症例はいくつかのポイントを示している。 第一に、コクシジオイデス症患者、特に流行地や免疫不全の患者では、骨格病変の早期発見と治療の重要性を考慮する必要があることである。 第二に，コクシジオイデス真菌症の管理で起こりうる問題，特に初期アゾール剤の不使用が起こると，播種や骨感染症の合併につながる可能性がある． 第三に，アゾール系薬剤，アムビゾーム，あるいはその両方に対する治療失敗に対して，代替錠剤のポサコナゾールが播種性非髄膜炎コクシジオイデス症症例でうまく使用されていることである． 最後に、これらの症例では生涯抑制療法が推奨されることが多い。
Conflicts of Interest
著者はこの論文の発表に関して利害の衝突がないことを宣言する。