DISCUSSIONE

La sindrome di Lesch-Nyhan è un disturbo estremamente raro che colpisce il malato con problemi motori e cognitivi debilitanti, iperuricemia, e l’impulso a farsi del male con atti di comportamento autolesionistico. Anche se nascono normali, il bambino sviluppa segni extrapiramidali (corea, distonia) e i segni del tratto piramidale (iperreflessia, clono sostenuto della caviglia, segno di Babinski positivo, scissoring) diventano evidenti di solito da 8 a 12 mesi. Nyhan ha dichiarato che accanto alla fenilchetonuria, la LNS è il secondo disordine metabolico congenito più comune.7 La sindrome è causata da una completa o parziale mancanza di attività della HPRT. La carenza di HPRT riscontrata negli individui è strettamente correlata ad alte concentrazioni urinarie di acido urico e all’aumento dei livelli di acido urico nel siero. La diagnosi di LNS è principalmente clinica e attraverso la stima dell’acido urico nel siero. Il test per l’enzima HPRT nel lisato eritrocitario o la dimostrazione del mosaicismo nei fibroblasti della pelle confermeranno la diagnosi o lo stato di portatore, ma la scarsa disponibilità e l’alto costo spesso ne limitano l’uso nella pratica clinica.8 La diagnosi prenatale è possibile mediante amniocentesi o prelievo dei villi coriali. Inoltre, questo disturbo può essere associato a deficit dell’attività dopaminergica nei gangli della base, poiché il ganglio della base è coinvolto nel controllo motorio volontario, nell’apprendimento procedurale, nei movimenti oculari e nelle funzioni emotive genitive.9 I livelli di dopamina nei pazienti di Lesch-Nyhan sembrano essere diminuiti dal 60 all’80%. Negli adulti, una profonda perdita di dopamina striatale causa spesso il parkinsonismo, ma nei bambini causa più spesso la distonia, contrazioni muscolari sostenute che causano torsioni o movimenti ripetitivi, che è comune nei pazienti di Lesch-Nyhan.4 È stato dimostrato che la serotonina, anch’essa un neurotrasmettitore, è regolata dal rilascio di dopamina nei canali presinaptici, e l’esaurimento della serotonina provoca una stimolazione ad alta frequenza, che si osserva nei pazienti di Lesch-Nyhan.10

Una delle caratteristiche più evidenti della LNS è il comportamento automutilativo. Il comportamento autolesionistico compulsivo è mostrato solo nei pazienti con difetto enzimatico completo (HPRT) e alcuni non mostrano mai un comportamento autodistruttivo. Il comportamento autolesivo di solito inizia con l’auto-morso a 1 anno o può essere ritardato fino all’adolescenza, con conseguente perdita di tessuto da vari siti del corpo. Il loro comportamento autolesionista non si ferma con se stessi. Chi soffre della sindrome di Lesch-Nyhan è noto per dare pugni ai propri medici,7 ai propri amici, e persino per far rotolare le proprie sedie a rotelle in mezzo al traffico mentre urlano alle auto di non colpirle perché è la LNS che glielo fa fare.4 Da un punto di vista dentale, l’automutilazione può portare alla distruzione massiccia del labbro inferiore e in misura minore del labbro superiore, come si è visto nel caso in questione. Il paziente ha usato i denti e le dita per mutilarsi. Le dita sono spesso masticate male, a volte fino all’osso. I soggetti possono anche usare le dita per mutilarsi. Il modello di morso può essere asimmetrico, con mutilazione preferenziale del lato destro o sinistro del corpo.11 La mutilazione non è dovuta alla mancanza di sensibilità, ma è più un comportamento ossessivo-compulsivo, con il bambino che prova dolore simile ad altri bambini normali. L’ulcera, la cicatrice e il tessuto mancante dell’aspetto medio e laterale del labbro inferiore sono stati registrati nel presente caso il giorno in cui il paziente è arrivato nel nostro reparto. Non sono stati osservati segni di cicatrici sulla lingua poiché il paziente non sembrava mordersi la lingua. Qualsiasi oggetto introdotto nella bocca veniva anche morso involontariamente.

Varie modalità di trattamento sono state pianificate in letteratura per la prevenzione del comportamento mutilante orofacciale. L’estrazione degli incisivi primari o dei canini o di tutti i denti primari è stata sostenuta come una soluzione soddisfacente nei giovani pazienti, ma il problema della successiva ricomparsa del mordere le labbra con l’eruzione della dentizione permanente deve essere affrontato.12 Sono stati progettati anche diversi apparecchi intraorali, come stecche posteriori utilizzate per creare un morso aperto anteriore, stecche morbide formate a caldo, paracolpi per labbra e paradenti, ma sono stati ottenuti solo successi limitati.13,14 Quando la terapia con gli apparecchi di cui sopra fallisce, l’estrazione dei denti anteriori rimane una modalità di trattamento efficace per prevenire gli effetti dell’automutilazione. È stato provato il trattamento per l’automutilazione di mani, lingua e labbra con ripetute iniezioni di tossina botulinica A nei masseteri bilaterali, che colpisce sia il sistema nervoso centrale che quello periferico, con conseguente riduzione del comportamento auto-abusivo nei pazienti LNS.15 Il trattamento con gabapentin si è dimostrato più utile nel controllo dei sintomi neuropsichiatrici rispetto alla carbamazepina o al sodio valporate.16