Uno studio controllato di efficacia comparativa ha valutato l’aggiunta di cure chiropratiche alle usuali cure mediche per i pazienti che soffrono di mal di schiena.

Il mal di schiena rimane una crisi di salute pubblica

Secondo la Bone and Joint initiative, i disturbi muscoloscheletrici (MSK) sono la principale causa di disabilità fisica nel mondo. Uno studio Gallup del 2018 ha rilevato che oltre il 60% degli adulti statunitensi riferisce di aver sperimentato dolori alla schiena o al collo abbastanza gravi da richiedere l’assistenza di un operatore sanitario a un certo punto della loro vita, con il 25% che ha cercato tali cure nell’ultimo anno. La condizione muscoloscheletrica più comune riportata è il dolore lombare. La lombalgia è anche uno dei motivi più frequenti per cui il personale militare in servizio attivo cerca assistenza medica. Il peso del mal di schiena è aggravato dal fatto che molti trattamenti inclusi sotto l’ombrello delle cure mediche abituali, come i FANS, le iniezioni di steroidi, la chirurgia spinale e gli oppioidi, non riducono significativamente il dolore e possono provocare gravi effetti collaterali. Spronati principalmente dalla conseguente crisi degli oppioidi, molte organizzazioni governative e private, tra cui la FDA, la Joint Commission e l’American College of Physicians stanno ora raccomandando l’uso di terapie non farmacologiche e non chirurgiche per il dolore cronico, compresa la lombalgia. Le cure chiropratiche e/o le manipolazioni spinali fornite dai dottori in chiropratica (DC) sono una di queste raccomandazioni.

I DC sono autorizzati in tutti i 50 stati come clinici autonomi con una formazione specifica ed esperienza nel trattamento dei disturbi muscoloscheletrici, tra cui il mal di schiena. I chiropratici non prescrivono farmaci o eseguono interventi invasivi. Gli interventi primari forniti dai DC includono manipolazioni spinali, trattamenti fisioterapici, esercizio fisico, educazione del paziente e altri approcci di gestione dello stile di vita. Gli studi Gallup mostrano che oltre la metà degli adulti statunitensi ha ricevuto cure chiropratiche, con circa il 15% che riporta una visita nell’ultimo anno.

Revisioni sistematiche hanno valutato l’efficacia della manipolazione spinale negli ultimi due anni. In generale, i risultati di questi studi indicano un effetto di trattamento da basso a moderato. Tuttavia, lo stato delle prove è spesso valutato come basso, con gli autori che chiedono studi più grandi di qualità superiore. Inoltre, pochi studi clinici sono stati condotti sulla chiropratica nei militari. Lo studio clinico “Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain”, recentemente pubblicato su JAMA Network Open,1 è stato progettato per affrontare queste lacune.

Sintesi dello studio

Questo studio multi-sito, pragmatico, di efficacia comparativa con allocazione adattiva ha avuto luogo a: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; e Naval Medical Center, San Diego, California. Un totale di 806 militari in servizio attivo con dolore lombare, di età compresa tra i 18 e i 50 anni, sono stati valutati per l’ammissibilità allo studio. Di questi, 750 partecipanti, 250 in ogni sito militare sono stati successivamente assegnati a ricevere cure mediche usuali (UMC) da solo (n = 375) o cure mediche usuali più cure chiropratiche (UMC + CC; n = 375).

Perché questo era un disegno di studio pragmatico, gli investigatori non hanno specificato i protocolli di trattamento in entrambi i gruppi, permettendo ai medici curanti di determinare le procedure e il numero di visite sanitarie richieste. L’UMC ha coinvolto le terapie prescritte o raccomandate dai medici per il dolore lombare del partecipante, compresi i farmaci su prescrizione, la terapia fisica o l’invio di uno specialista. Le cure chiropratiche includevano una combinazione di manipolazioni spinali, manipolazioni ad altre articolazioni del corpo, modalità di terapia fisica e raccomandazioni di auto-cura.

I risultati riferiti dai pazienti sono stati valutati al basale, e 2, 4, 6 (endpoint primario) e 12 settimane usando questionari online. Gli esiti primari includevano l’intensità media del LBP durante la settimana precedente, come riportato in una scala di valutazione numerica da 0 a 10 punti (NRS) e la disabilità funzionale legata al LBP utilizzando il Roland Morris Disability Questionnaire). I risultati secondari includevano un’analisi dei rispondenti, l’uso di farmaci per il dolore, il miglioramento globale del LBP e la soddisfazione del paziente.

I dettagli del piano di analisi statistica sono inclusi nel documento pubblicato.1 In breve, è stato utilizzato un modello intention-to-treat e, come dichiarato nel documento, “tutti i dati osservati sono stati utilizzati nelle analisi e i modelli di regressione includevano termini per tempo, sito, gruppo, sito per gruppo, tempo per gruppo e interazioni sito per tempo per gruppo, aggiustati per sesso, età, durata del dolore e dolore peggiore nelle ultime 24 ore.”1

Risultati

In generale, i ricercatori hanno trovato benefici di trattamento a breve termine da lievi a moderati nell’intensità del LBP (differenza media: -1.1; 95% CI, -1.4 a – 0.7) e disabilità fisica (differenza media: 2.2; 95% CI, -3.1 a -1.2) a favore di coloro che ricevono cure chiropratiche in aggiunta alle usuali cure mediche. Questi risultati erano statisticamente significativi e soddisfacevano le soglie stabilite per effetti clinici moderati basati sulle linee guida dell’American College of Physicians e dell’American Pain Society. I risultati specifici del sito variano un po’, ma sono coerenti con i risultati generali dello studio. I risultati secondari hanno seguito un modello simile. Nessun evento avverso serio è stato riportato in entrambi i gruppi. Gli effetti collaterali attribuiti alla cura chiropratica consistevano principalmente in rigidità muscolare e/o articolare transitoria.

Discussione: Nella pratica

Questi risultati hanno il potenziale per influenzare la pratica clinica rafforzando la letteratura scientifica per quanto riguarda l’uso della cura chiropratica nei pazienti con LBP nell’esercito e oltre. Problemi come le piccole dimensioni dei campioni e l’eterogeneità in termini di popolazioni partecipanti, misure di risultato, protocolli di trattamento e risultati degli studi sono stati identificati in precedenti revisioni sistematiche. Di conseguenza, lo stato delle prove per il trattamento standard è stato costantemente valutato come basso sia per la LBP acuta che cronica. Questo campione di studio di 750 partecipanti è il più grande studio che valuta la UMC+CC rispetto alla sola UMC usando un protocollo standardizzato. L’inclusione di 250 partecipanti in ogni sito ha permesso ai ricercatori di affrontare l’eterogeneità sia nei metodi di ricerca che nelle caratteristiche dei pazienti.

Come è comune a tutti gli studi su questa condizione aspecifica, le diagnosi di LBP in questo studio non sono state confermate rispetto a un gold standard, creando una potenziale opportunità di bias. Inoltre, poiché questo era uno studio pragmatico di una terapia manuale manuale, i partecipanti non erano mascherati per il loro gruppo di trattamento, i criteri di ammissibilità erano ampi, ed è stata utilizzata una gamma di interventi. Tuttavia, questi attributi contribuiscono anche alla generalizzabilità dei risultati dello studio.

Conclusione

Questo grande studio pragmatico di efficacia comparativa multi-sito ha scoperto che l’aggiunta di cure chiropratiche alle usuali cure mediche ha portato a migliori risultati per i partecipanti. Affrontando le debolezze inerenti agli studi precedenti e fornendo ulteriori prove a sostegno della gestione del LBP che include l’integrazione delle cure chiropratiche all’interno di un ambiente sanitario multidisciplinare, questi risultati forniscono un ulteriore supporto per l’uso delle cure chiropratiche come parte di un approccio multidisciplinare per i pazienti che soffrono di dolore lombare.

1. Goertz C, et al. Effetto di cura medica usuale più cura chiropratica vs cura medica usuale solo su dolore e disabilità tra i membri del servizio degli Stati Uniti con dolore lombare. JAMA Network Open. ePub: 18 maggio 2018.