Abstract
La coccidioidomicosi, nota anche come febbre della valle di San Joaquin o febbre della valle, è per lo più un’infezione polmonare causata dall’inalazione di spore in una regione endemica. La diffusione a ossa, articolazioni, meningi e pelle si verifica meno dell’uno per cento del tempo. Il coinvolgimento scheletrico rappresenta circa la metà delle coccidioidomicosi disseminate con le vertebre come la regione scheletrica più comune. Presentiamo un caso molto raro di coccidioidomicosi disseminata con osteomielite e frattura da compressione del corpo vertebrale lombare. Questo caso illustra alcuni dei potenziali problemi che possono sorgere nella gestione della coccidioidomicosi, soprattutto quando si verifica la non conformità agli azoli iniziali, che può portare alla diffusione e alle infezioni ossee complicate che richiedono un intervento chirurgico insieme alla terapia medica continua.
1. Introduzione
La coccidioidomicosi è causata da un fungo dimorfo che forma spore nel suolo, il Coccidioides immitis, endemico nella regione sud-occidentale degli Stati Uniti, in Messico e in alcune parti del Sud America.
La San Joaquin Valley della California è anche una regione comune per il Coccidioides immitis, e l’infezione polmonare può derivare dall’inalazione di spore che è comunemente indicato come San Joaquin Valley Fever o Valley Fever . La maggior parte degli individui, più del sessanta per cento, che sono infetti sono asintomatici. Le infezioni disseminate in siti come ossa, articolazioni, meningi e pelle rappresentano meno dell’uno per cento. Il coinvolgimento scheletrico come l’osteomielite rappresenta dal 20% al 50% delle infezioni extrapolmonari disseminate, con le vertebre come sito scheletrico più comune.
Segnaliamo un caso di un maschio afroamericano immunocompetente con coccidioidomicosi disseminata alla colonna vertebrale. Questo caso illustra le sfide e le potenziali complicazioni della coccidioidomicosi disseminata alla colonna vertebrale.
2. Case Report
Un maschio afroamericano di 47 anni con diabete mellito di tipo 1 scarsamente controllato si è presentato con un dolore lombare che si è intensificato per diverse settimane. Il paziente è nato e cresciuto in Ohio, ma si è trasferito per arruolarsi nell’esercito. Mentre era nell’esercito, è stato di stanza in Germania e Corea. Si era trasferito in Arizona circa un anno prima. Il paziente aveva denunce di sei mesi di tosse cronica non produttiva progressivamente peggiore, sudori notturni e perdita di peso significativa. Ha negato febbre, mal di testa, confusione, anomalie dell’andatura, nuovi dolori articolari ed eruzioni cutanee. L’esame fisico era grossolanamente irrilevante. La conta dei globuli bianchi (WBC) era di 7.800/μL. La radiografia del torace ha rivelato linfonodi ilari bilaterali con un probabile granuloma al lobo medio destro. La tomografia computerizzata del torace ha rivelato noduli polmonari bilaterali subcentimetrici e linfoadenopatia mediastinica e ilare destra. È stato sottoposto a lavaggio broncoalveolare con biopsia transbronchiale del linfonodo. La patologia era coerente con un’infiammazione granulomatosa ed elementi fungini compatibili con un’estesa coccidiosi. La sua sierologia dei cocci IDCF qualitativa era positiva, e il titolo dei cocci IDCF era 8. Il suo test HIV era negativo. Gli è stata diagnosticata una coccidioidomicosi polmonare e ha iniziato a prendere il fluconazolo orale 400 mg al giorno.
Il paziente era tornato al Dipartimento di Emergenza lamentando un peggioramento del dolore lombare nelle ultime settimane. Ha negato l’incontinenza intestinale o vescicale e l’intorpidimento. L’esame fisico ha rivelato tenerezza nella parte bassa della schiena. La radiografia della colonna lombosacrale non ha mostrato osteomielite. La risonanza magnetica (MRI) della colonna lombare senza contrasto ha rivelato una deformità da acuta a subacuta di compressione dell’endplate superiore del corpo vertebrale L3. Si notava anche una perdita del 10-20% circa dell’altezza del corpo vertebrale. Non è stata notata alcuna prova di ascesso epidurale, compromissione del canale spinale, restringimento dei forami neurali o compressione del midollo spinale. L’agobiopsia guidata dalla TAC è stata eseguita confermando l’osteomielite dovuta a C. immitis (Figure 1 e 2). Il fluconazolo è stato cambiato in itraconazolo per una migliore penetrazione nell’osso. Sfortunatamente, il paziente aveva un significativo aumento di peso e gonfiore all’estremità inferiore. Pertanto, l’itraconazolo è stato cambiato in posaconazolo. In seguito ha avuto un graduale miglioramento del gonfiore degli arti inferiori e della perdita di peso. La successiva risonanza magnetica della colonna lombare con e senza contrasto ha rivelato un’iperintensità T2 all’interno del disco che si estendeva nell’endplate inferiore di L2 e nell’endplate superiore di L3. I risultati erano legati a discite e osteomielite. C’era anche una frattura da compressione dell’endplate superiore di L3 con circa il 50% di perdita di altezza. Infine, c’era un aumento epidurale ventrale simile a una massa a sinistra della linea mediana con un effetto massa associato sul sacco tecale relativo allo sviluppo di un ascesso epidurale (Figura 3). La neurochirurgia è stata consultata e il paziente è stato sottoposto a laminectomia L2-L3, fusione spinale posteriore L2-L4 ed evacuazione dell’ascesso epidurale. Il referto patologico ha anche confermato la positività per le sferule di Coccidioides (Figure 1 e 2). È stato sottoposto a ritiro con amfotericina B liposomiale per via endovenosa (AmBisome) 5 mg/kg di peso ideale per diverse settimane insieme al posaconazolo orale per tutta la vita. I suoi titoli di cocci IDCF ripetuti sono diminuiti da 8 a 2. Il paziente ha negato il dolore assiale o il dolore radicolare. La sua colonna vertebrale è rimasta stabile ed era neurologicamente intatta.
3. Discussione
La coccidioidomicosi, conosciuta anche come febbre della valle, fu descritta per la prima volta nella regione della San Joaquin Valley in California. Le spore della coccidioidomicosi si formano in terreni caldi e umidi che si verificano durante i monsoni o le forti piogge. Le spore sono sparse nell’aria dal vento, dall’edilizia e dall’agricoltura e si diffondono per via aerea. Il polmone è l’area iniziale di infezione. La maggior parte delle infezioni sono asintomatiche e auto-limitate. I sintomi sembrano essere simil-influenzali come febbre, tosse, mal di testa, brividi, sudorazione notturna, dolori articolari ed eruzioni cutanee che in genere si risolvono in poche settimane. La coccidioidomicosi disseminata in siti come le ossa, le articolazioni e la pelle si verifica in meno dell’1% degli individui. Di quell’1% con coccidioidomicosi disseminata, meno della metà avrà un coinvolgimento vertebrale come sito scheletrico più comune. Afroamericani, filippini, asiatici, di origine ispanica, funzione alterata delle cellule T, uso cronico di steroidi, gravidanza e non conformità agli antimicotici sono a maggior rischio di coccidioidomicosi disseminata.
Le caratteristiche delle lesioni scheletriche sono solitamente lesioni litiche ben circoscritte ai corpi vertebrali con risparmio dello spazio discale. Le radiografie semplici sono generalmente le valutazioni iniziali. Tuttavia, la TAC e la risonanza magnetica sono superiori nell’identificare i tessuti molli e le anomalie spinali. Altri differenziali potrebbero includere la malattia metastatica, la tubercolosi o altre malattie granulomatose. Spesso, il coinvolgimento dei tessuti molli paraspinali, l’ascesso, il flemmone e il coinvolgimento dello spazio del disco sono visti sull’imaging. Lo sbrigliamento chirurgico o la stabilizzazione è importante e può essere fondamentale per preservare la stabilità neurologica. I fattori che favoriscono l’intervento chirurgico sono le dimensioni degli ascessi, il sequestro osseo, l’instabilità della colonna vertebrale, o l’impingement sui tessuti come un ascesso epidurale o la compressione del midollo spinale. La gestione medica insieme all’intervento chirurgico è spesso richiesta con un debridement chirurgico aggressivo.
Il trattamento antimicotico è la prima scelta di trattamento per la coccidioidomicosi. Gli azoli sono raccomandati per la coccidioidomicosi ossea e articolare. Il fluconazolo è stata la terapia antimicotica più frequentemente utilizzata, seguita da voriconazolo e itraconazolo. In un confronto tra fluconazolo 400 mg/die e itraconazolo 200 mg bid, le infezioni scheletriche avevano il doppio delle probabilità di rispondere all’itraconazolo. Tuttavia, l’itraconazolo deve essere assunto con un pasto completo, e si consiglia cautela con l’interazione di farmaci come gli inibitori della pompa protonica e i bloccanti H2. Il posaconazolo ha dimostrato di avere una buona penetrazione ossea e può essere più efficace dell’itraconazolo. L’amfotericina B è stata raccomandata per le aree ossee critiche come la colonna vertebrale e per i pazienti che rispondono male agli azoli. Questo caso illustra diversi punti. In primo luogo, l’importanza della diagnosi precoce e del trattamento del coinvolgimento scheletrico dovrebbe essere considerato nei pazienti con coccidioidomicosi, soprattutto da aree endemiche o immunocompromesse. In secondo luogo, i potenziali problemi che possono sorgere nella gestione della coccidioidomicosi, soprattutto quando si verifica la non conformità agli azoli iniziali, possono portare alla disseminazione e a infezioni ossee complicate. In terzo luogo, per il fallimento del trattamento agli azoli, AmBisome, o entrambi, una compressa alternativa posaconazolo è stata utilizzata con successo nei casi di coccidioidomicosi non meningea disseminata. Infine, la terapia soppressiva per tutta la vita è spesso raccomandata per questi casi.
Conflitti di interesse
L’autore dichiara che non ci sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.