A szeptikus sokk világszerte az intenzív osztályra (ICU) való felvétel egyik leggyakoribb oka (1). Történeti szempontból a szepszis diagnózisának elsődleges kritériuma a szervrendszerek progresszív diszfunkciója volt, amely bizonyított fertőzésből eredt. A szepszis pontosabb meghatározására 1991-ben új fogalmakat és definíciókat dolgoztak ki (2,3). Bevezették a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) fogalmát, előre meghatározott diagnosztikai kritériumokkal. A SIRS definíciója azonban több jelentős aggályt is felvet. A SIRS-kritériumok nagyon gyakoriak, ezért az intenzív osztályra felvett betegek akár 90%-a megfelelhet ezeknek. Ezenkívül a SIRS-kritériumokat számos nem fertőző betegség, például súlyos trauma, égési sérülés, hasnyálmirigy-gyulladás és ischaemiás reperfúziós szindróma is okozhatja (4). Ezenkívül a szeptikus sokkot úgy definiálták, mint a szepszis okozta artériás hipotenziót, amely a megfelelő folyadékpótlás ellenére is fennáll. A súlyos szepszis és a szeptikus sokk megkülönböztetése kritikusan fontos, mivel a betegeket alacsony és magas halálozási kockázatú csoportokba sorolja. Különösen a szeptikus sokk mortalitása igen változó, az epidemiológiai és terápiás vizsgálatokban 30% és 80% között változik (1). Ezt a szélsőséges változékonyságot a szeptikus sokkban szenvedő különböző betegek inherens heterogenitásának tulajdonítják (1,5). A súlyos szepszis vagy szeptikus sokk különböző vizsgálatokban alkalmazott, nem azonos definíciói is befolyásolhatták a halálozási arányokat (6-8). A leírt következetlenségek miatt 2001-ben felülvizsgálták a szepszis és a szeptikus sokk definícióit (6).

A szeptikus sokkban szenvedő betegek jelenlegi kezelése a fertőzés okának közvetlen ellenőrzésére irányul az immunválasz modulálása, a metabolikus és szervi diszfunkció ellensúlyozása, valamint a hemodinamikai stabilizáció elérése érdekében. Az elmúlt évtizedekben jelentős előrelépés történt a szeptikus sokk patofiziológiájának, epidemiológiájának és kezelésének megértésében, ami azt mutatja, hogy sürgősen szükség van a szeptikus sokk fogalmának és definíciójának újrafogalmazására (9,10). A Journal of the American Medical Association (JAMA) legutóbbi számában a szepszis és a szeptikus sokk új definícióit kidolgozó cikkek hármasa jelent meg (11-13).

Nagy érdeklődéssel olvastuk Shankar-Hari és munkatársai (11) munkáját, amelyben a szeptikus sokk új definícióit vizsgálják egy háromlépcsős elemzés keretében az alábbiak szerint: (I) 44 különböző megfigyelési tanulmány (azaz összesen 166 479 beteg) szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Ezek a tanulmányok óriási heterogenitást és a klinikai markerek, például a csökkenő szisztolés vagy átlagos artériás vérnyomás, a növekvő laktátszint vagy az alaphiány és a vazopresszoros definíciók eltérő határértékeit tárták fel. Ennek következtében a szeptikus sokkhoz kapcsolódó halálozás rendkívül eltérő volt, 23% és 81% között; (II) az alkalmazott Delphi vizsgálati protokoll szerint a szepszissel kapcsolatos kutatások területén 19 szakértőből álló munkacsoportot kértek fel arra, hogy szavazzon a szeptikus sokk kritériumainak különböző kombinációiról, amelyeket a kezdeti szisztematikus áttekintésből származtattak. A munkacsoport tagjait három fordulóban személyes találkozók, e-mailes megbeszélések és előre tesztelt szekvenciális kérdőívek irányították. A legalább 65%-os egyetértési arányt elegendőnek tekintették a szeptikus sokk kritériumainak egy bizonyos kombinációjára vonatkozó szakértői konszenzus meghatározásához, míg az alacsonyabb egyetértési arány újraértékeléshez vagy végleges kizáráshoz vezetett. Egyetértést értek el a következő három, a szeptikus sokk szempontjából kritikus kritérium tekintetében: folyadék újraélesztése, vazopresszorok szükségessége és 2 mmol/l feletti vagy alatti szérumlaktát szintek; (III) A fenti kritériumok különböző kombinációinak 6 csoportját a Surviving Sepsis Campaign (SSC) vizsgálati kohorszának egy részhalmazára vitték át, amely 18 főt tartalmazott.840 beteget.

A legveszélyeztetettebb betegcsoportot úgy definiálták, hogy artériás hipotenzióban szenvedtek, vazopresszorokra volt szükségük, és 2 mmol/L feletti szérumlaktát-szintet mutattak ki. Ehhez a csoporthoz társult a legmagasabb, 42,3%-os kórházi halálozási arány, összehasonlítva a folyadék- és vazopresszoros kezelés után is fennálló hipotenzióval rendelkező, 2 mmol/L-nél alacsonyabb laktátszintű betegekkel (halálozás 30,1%) és a 2 mmol/L feletti laktátszintű, vazopresszor nélküli folyadékpótlás után normotenziós betegekkel (halálozás 25.7%).

Shankar-Hari és munkatársai a szeptikus sokkot a betegek egy olyan alcsoportjában határozzák meg, amelyben a keringési, sejtes és metabolikus rendellenességek nagyobb halálozási kockázattal járnak, mint a szepszis önmagában (11). A szeptikus sokkot jellemző új klinikai kritériumok a 65 mmHg vagy annál nagyobb artériás középnyomás fenntartásához szükséges vazopresszoros kezelés, valamint a folyadék-újraélesztés után is fennmaradó, 2 mmol/l-nél magasabb szérumlaktát-szint (11).

Kritikai szempontból a szeptikus sokk új definíciójának fő megállapítása a 2 mmol/l feletti szérumlaktát-szintek felértékelése. Shankar-Hari átfogó elemzései alapján a laktátszint a legmegbízhatóbb és független prognosztikai biomarkernek bizonyult, amely összefüggésbe hozható a szeptikus sokk miatti megnövekedett kórházi halálozással, így a szérumlaktát a szeptikus sokk független kritériumává vált. Korábban a helyi laboratóriumi referenciáknál 1,5-szer magasabb laktátszint a fokozott bázisfelesleg mellett a metabolikus acidózist is meghatározta, és a súlyos szepszist meghatározó öt szervi diszfunkció közül csak egyet jellemzett (3,14). Továbbá a szeptikus sokkban szenvedő betegek adatainak öt alcsoportra történő felosztása a diagnosztikai kritériumok meghatározott kombinációival egyértelmű javulást és rendezést eredményezett a halálozási arányok kezdeti változó tartományában, bizonyítva, hogy a legmagasabb kockázatú csoportban mutatkozott a legmagasabb, 42,3%-os kórházi halálozási arány.

Noha a nagy adathalmazok, szisztematikus áttekintések és metaanalízisek használata alátámasztja a szeptikus sokk új konszenzusos definícióit, Shankar-Hari és munkatársai tanulmánya számos korlátozást mutat a frissített kritériumok létrehozásához felhasznált információkkal kapcsolatban. Először is, az adatok szinte mind az Egyesült Államokban élő felnőtt betegektől származnak, így az új definíciók hasznossága a gyermekpopulációkban vagy más földrajzi régiókban, amelyek nem magas jövedelmű országok, jelenleg nem ismert. Másodszor, a javasolt szeptikus sokk kritériumok létrehozásához csak a Delphi által levezetett változókat tesztelték több adathalmazon, eközben olyan változókat, mint a szöveti perfúziós markerek, a mentáció akut megváltozása és számos, a szakirodalomban ismertetett biomarker (15), amelyek javíthatnák a javasolt szeptikus sokk kritériumokat, nem vettek figyelembe. Harmadszor, a szérumlaktát-szintek mérése nem áll rendelkezésre korlátozott erőforrásokkal rendelkező környezetben.

Shankar-Hari és munkatársai átfogó elemzéseikhez iteratív megközelítést választottak, amely a fent leírt három elemzési lépésből áll. A szerzők a MEDLINE-on közzétett, rendelkezésre álló adatokra támaszkodtak, amelyek csak megfigyeléses és nem randomizált tanulmányokat tartalmaztak, változó betegszámmal és befogadási kritériumokkal. A szepszissel kapcsolatos kutatások fő akadálya, hogy nincsenek olyan nagyszabású, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek a különböző diagnosztikai és prognosztikai kritériumok kombinációit összehasonlítóan értékelnék a szepszis súlyosságának minden stádiumában. Ennek a szelekciós torzításnak az enyhítésére, amely egy ilyen átfogó metaanalízis legfontosabb hátrányát jelenti, a szerzők a leírt háromkarú analitikus megközelítést vizsgálták, amely minden bizonnyal növeli adataik minőségét, általánosíthatóságát és klinikai hasznosságát (11).

Az elmúlt évtizedekben azonban a folyadékpótlás, a vazopresszoros terápia és a szérumlaktát mellett más klinikai paraméterek és biomarkerek terén is egyre több tudományos bizonyíték gyűlt össze. Klinikai paramétereket, vérből származó vagy akár molekuláris biomarkereket, mint például bázis-excessz, centrális vénás nyomás, interleukin-6, prokalcitonin, preszepszin, vagy specifikus genomiális és sejtes elváltozásokat értékeltek hasonló prospektív, nem randomizált klinikai vizsgálatokban, hasonló számú szeptikus sokkos beteggel, vagy jelenleg is vizsgálják (15-19). Ezeket az új biomarkereket azonban nem mértük rutinszerűen a Shankar-Hari és munkatársai munkájába bevont 44 vizsgálatban, holott a közelmúltban bizonyították növekvő diagnosztikai és prognosztikai képességüket szeptikus sokkban szenvedő betegeknél (15,18,19). Bár a szeptikus sokk jelenlegi definíciója biztosítja a szindrómára vonatkozó jelenlegi ismeretek szükséges fejlődését és aktualizálását, hasznos lenne további, a specifikus új biomarkerek expresszióján alapuló információk beépítése, beleértve a sejtreceptorokat, az intracelluláris útvonalak aktiválódását és a genomiális változásokat. Az ilyen jellemzés lehetővé tenné a specifikus szeptikus betegekre irányuló terápiák kifejlesztését, ami jelentős javulást eredményezhetne a kimenetelben.

Remélhetőleg a szepszisre vonatkozó iránymutatások következő ismétlése teljes mértékben kihasználja majd a molekuláris folyamatok gyorsan fejlődő megértését, amelyek a fertőzéstől a szervi elégtelenségig és a halálig vezetnek, így a szeptikus sokkot külön betegségként lehet definiálni, amelyet specifikus sejtes elváltozások és kapcsolódó biomarkerek jellemeznek. Az ebben az életveszélyes állapotban szenvedő betegek milliói profitálnának világszerte egy ilyen fejlődésből.