DISZKURZUS
A Lesch-Nyhan-szindróma egy rendkívül ritka rendellenesség, amely az érintetteket legyengítő motoros és kognitív problémákkal, hiperurikémiával és a késztetéssel sújtja, hogy önsértő viselkedéssel ártsanak maguknak. Bár normálisan születnek, a csecsemőknél extrapiramidális tünetek (chorea, dystonia) és a piramispálya tünetei (hyperreflexia, tartós bokaklónus, pozitív Babinski-jel, ollózás) általában 8-12 hónapos korukra válnak nyilvánvalóvá. Nyhan szerint a fenilketonuria mellett az LNS a második leggyakoribb veleszületett anyagcserezavar.7 A szindrómát a HPRT aktivitásának teljes vagy részleges hiánya okozza. Az egyéneknél észlelt HPRT-hiány szorosan összefügg a húgysav magas vizeletkoncentrációjával és a szérum megnövekedett húgysavszintjével. Az LNS diagnózisa elsősorban klinikai és szérum-húgysav becsléssel történik. A HPRT enzim vizsgálata az eritrociták lizátumában vagy a mozaikosság kimutatása bőrfibroblasztokban megerősíti a diagnózist vagy a hordozói állapotot, de a klinikai gyakorlatban való alkalmazásukat gyakran korlátozza a gyenge elérhetőség és a magas költségek.8 A prenatális diagnózis magzatvíz-mintavétellel vagy chorionvillás mintavétellel lehetséges. Továbbá ez a rendellenesség a bazális ganglionok dopaminerg aktivitásának hiányosságaival járhat együtt, mivel a bazális ganglionok részt vesznek az akaratlagos motoros kontrollban, a procedurális tanulásban, a szemmozgásokban és a genitív érzelmi funkciókban.9 A Lesch-Nyhan-betegek dopaminszintje 60-80%-kal alacsonyabbnak tűnik. Felnőtteknél a striatális dopamin mélyreható elvesztése gyakran okoz parkinsonizmust, de gyermekeknél leggyakrabban dystoniát, csavarodást vagy ismétlődő mozgásokat okozó tartós izomösszehúzódásokat okoz, ami a Lesch-Nyhan betegeknél gyakori.4 A szerotonin, amely szintén egy neurotranszmitter, bizonyítottan a dopamin felszabadulását szabályozza a preszinaptikus csatornákban, és a szerotonin kimerülése nagyfrekvenciás stimulációt eredményez, ami Lesch-Nyhan betegeknél megfigyelhető.10
Az LNS egyik legszembetűnőbb jellemzője az öncsonkító viselkedés. A kényszeres önsértő viselkedés csak a teljes enzim (HPRT) defektusban szenvedő betegeknél jelentkezik, és néhányan soha nem mutatnak autodestruktív viselkedést. Az önkárosító viselkedés általában önmarással kezdődik 1 éves korban, vagy késhet a tizenéves korig, ami a test különböző pontjain szövetveszteséget eredményez. Károsító viselkedésük nem áll meg önmagukkal. A Lesch-Nyhan-szindrómában szenvedőkről ismert, hogy megütik az orvosaikat,7 megütik a barátaikat, és még a kerekesszéküket is kigurítják a forgalom közepére, miközben kiabálnak az autóknak, hogy ne üssék el őket, mert az LNS miatt teszik ezt.4 Fogászati szempontból az öncsonkítás az alsó ajak és kisebb mértékben a felső ajak masszív pusztulásához vezethet, ahogy a jelen esetben is látható. A beteg a fogait és az ujjait használta önmaga megcsonkítására. Az ujjak gyakran erősen megrágottak, néha egészen a csontig. Az alanyok az ujjaikat is használhatják önmaguk megcsonkítására. A harapás mintázata aszimmetrikus lehet, a test bal vagy jobb oldalának preferált megcsonkításával.11 A csonkítás nem az érzékelés hiánya miatt történik, hanem inkább kényszeres-kényszeres viselkedés, a gyermek a többi normális gyermekhez hasonló fájdalmat érez. Fekélyt, hegesedést és az alsó ajak középső és oldalsó részének hiányzó szövetét jelen esetben a beteg osztályunkra érkezésének napján jegyezték fel. A nyelv hegesedésére utaló jeleket nem észleltünk, mivel úgy tűnt, hogy a beteg nem harapdálta a nyelvét. A szájába bevitt bármilyen tárgyat akaratlanul is megharapott.
A szakirodalomban különböző kezelési módokat terveztek az orofaciális csonkító viselkedés megelőzésére. Fiatal betegeknél kielégítő megoldásként szorgalmazzák akár a metszőfogak vagy a szemfogak, akár az összes tejfog kihúzását, de ekkor foglalkozni kell az ajakharapás későbbi kiújulásának problémájával a maradandó fogazat kitörésével.12 Különböző intraorális készülékeket is terveztek, mint például az elülső nyitott harapás kialakítására használt hátsó sín, lágy, hővel formázott sín, ajakütközők és szájvédők, de csak korlátozott sikereket értek el.13,14 Ha a fent említett készülékterápia nem vezet eredményre, az elülső fogak kihúzása továbbra is hatékony kezelési mód az öncsonkítás hatásainak megelőzésére. A kezek, a nyelv és az ajkak öncsonkításának kezelését a kétoldali massetersbe adott ismételt botulinum toxin A injekciókkal próbálták meg, amely mind a központi, mind a perifériás idegrendszerre hat, és az LNS betegeknél az önkárosító viselkedés csökkenését eredményezi.15 A gabapentinnel történő kezelés hasznosabbnak bizonyult a neuropszichiátriai tünetek kontrollálásában, mint a karbamazepin vagy a nátriumvalporát.16