Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

Egy 65 éves afrikai nő két hónapja tartó lázzal és 25 kilós fogyással jelentkezik, valamint egy hónapja tartó hányingerrel és hányással, amelyet bal oldali hasi fájdalom kísér. A vizsgálat során axilláris lymphadenopathia, hasi puffadás, splenomegália és tapintható purpura a karján, lábán és hátán. A laborvizsgálatokban leukocitózis, lymphopenia, mikrocitikus anémia, emelkedett ferritin és pozitív hepatitis C vírus PCR található. A hasi CT többszörösen megnagyobbodott csomókat és megnagyobbodott lépet (splenomegália) mutat.

Amíg a hepatitis C-vel összefüggő limfóma diagnózisának bemutatására készülök a klinikai patológiai konferencián, a vizsgálaton és a CT-vizsgálaton észlelt egyik legfontosabb leletre, a splenomegaliára összpontosítok. Azon tűnődöm, hogy a lép vizsgálatára vonatkozó döntésben szerepet játszott-e a splenomegália gyanúja, és milyen technikát alkalmaztak. Más szóval, mi az ajánlás arra vonatkozóan, hogy mikor és hogyan kell vizsgálni a lépet a splenomegália szempontjából?

A lép szerepe

Hippokratész és Galénosz a lépet a legártalmasabb testi anyag – a “fekete epe” – tárolójaként említette, amelynek feleslege melankóliát okoz. Ezért úgy gondolták, hogy a lép megakadályozza a depressziót azáltal, hogy elzárja a fekete epét a test többi részétől.

A lépet sokáig haszontalan szervnek tekintették, hasonlóan a vakbélhez. Csak az elmúlt 50 évben kezdték egyre inkább felismerni a lépnek a fertőzésekre adott immunválaszban betöltött szerepét és eltávolításának potenciálisan végzetes következményeit .

A normális lép körülbelül ökölnyi méretű. Splenomegáliát leggyakrabban májbetegség (cirrózis), rosszindulatú daganat (leukémia és limfóma) és fertőző betegség (HIV, mononukleózis és malária) okoz . Az orvosoknak szükségük lehet a lép vizsgálatára a B-tünetekkel és rosszindulatú daganatra gyanús lymphadenopathiával rendelkező betegtől a fertőző mononucleosis miatt másodlagosan kialakuló lépfájással küzdő, sportolni vágyó betegig terjedő helyzetekben.

Hogyan kell vizsgálni a lépet

A lépet két elsődleges technikával lehet vizsgálni: tapintással és ütögetéssel. Három jól tanulmányozott tapintási manőver létezik:

-Fekvő kétkezes tapintás

-Jobb oldali oldalsó dekubitus egykezes tapintás

-Middleton-féle fekvő kampós manőver .

A normál méretű lép szinte mindig teljesen a bordakosárban fekszik, és így nem tapintható, de megnagyobbodáskor kiszorítja a gyomrot és a bordakosár alá süllyed . Így a lép domegáliára utal a leszálló lép tapintása belégzéskor bármilyen tapintási manőverrel, 18-78%-os szenzitivitással, 89-99%-os specificitással, 8,5 pozitív valószínűségi aránnyal (+LR) és 0,5 negatív valószínűségi aránnyal (-LR) . A tapintás hamis pozitív eredményt adhat a bal májlebeny megnagyobbodása és intraabdominális tumorok jelenlétében . Ezenkívül lehetségesek hamis negatív eredmények is, mivel a lépnek általában legalább 40%-kal meg kell nőnie, mielőtt tapinthatóvá válik .

Három ütögető manővert validáltak a képalkotással szemben:

-Supine perkusszió a Traube-űrben (a hatodik borda által felfelé, a középső tengelyvonal által oldalirányban definiálva,

-Castell-módszer fekvő helyzetben (ütögetés a bal hónaljvonal legalsó bordaközi térben)

-Nixon-módszer jobb oldalsó dekubitus helyzetben (ütögetés a bordaközéptől a bal hónaljvonalra merőlegesen a bal középső hónaljvonalig) .

Splenomegáliára utal a Traube-űrtér ütögetésére jelentkező tompaság (érzékenység 11-76%, specificitás 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0 .8), Castell-folt (érzékenység 25-85%, specificitás 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7) és Nixon-módszer, ha 8 cm-nél nagyobb (érzékenység 25-66%, specificitás 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . A perkusszió hamis pozitív és negatív eredményt is adhat. Például a Traube-űr ütögetése tévesen pozitív lehet azoknál a betegeknél, akiket túl hamar vizsgáltak étkezés után, vagy akiknél mellhártyagyulladás van, és tévesen negatív lehet elhízott betegeknél.

A pozitív ütögetés kevésbé meggyőző, mint a tapintás (+LR = 1,7-2,1 ütögetés esetén vs. 8,5 tapintás esetén) . Kiterjedtebb értékelést szenteltek a Traube-féle térbeli ütögetésnek és a fekvő egykezes tapintásnak, így nagyobb a bizalom ezek iránt a manőverek iránt . A Traube-tér ütögetésének és tapintásának kombinációja 46%-os szenzitivitást és 97%-os specificitást eredményez .

Mikor vizsgáljuk meg a splenomegáliát

Az ajánlott, hogy ha a splenomegália gyanúja kellően magas (azaz a vizsgálat előtti valószínűség nagyobb, mint 10%), a vizsgálatot a Traube-tér ütögetésével kell kezdeni . Ha a perkusszió nem tompa, nincs szükség a tapintásra, mivel az eredmények nem zárják ki hatékonyan a splenomegáliát . Ha a negatív ütögetés után a hiányzó splenomegália lehetősége továbbra is aggodalomra ad okot, képalkotó vizsgálatot kell végezni. Ha az ütögetés tompa, akkor azt háton fekvő egykezes tapintásnak kell követnie . Ha csak az egyik technikát végezzük, a tapintás jobb lehet, mint az ütögetés, különösen sovány betegeknél . Ha mindkét vizsgálat elvégzése pozitív, akkor a splenomegália diagnosztizálható. Ha az ütögetést követő tapintás negatív, képalkotásra van szükség a splenomegália biztos kizárásához vagy kizárásához. Ezzel szemben, ha a splenomegália kezdeti gyanúja alacsony, a rutinvizsgálat nem tudja véglegesen kizárni vagy kizárni a splenomegáliát .

A splenomegália összefoglaló vizsgálata

A splenomegália vizsgálata specifikusabb, mint szenzitív, ezért a diagnózis eldöntésekor a legjobb, ha a splenomegália klinikai gyanúja kellően magas. A pozitív tapintás hasznosabb, mint az ütögetés. A tapintható lép megtalálása nagymértékben növeli a splenomegália valószínűségét , ami a technikák kombinálásával tovább fokozható. A vizsgálat során észlelt splenomegália információt nyújt arról, hogy a lép pang, és akár fekete epével, akár limfómasejtekkel van tele, utal egy lehetséges alapbetegségre, ami segít a differenciáldiagnózis felállításában és leszűkítésében.

Jenna Tarasoff harmadéves orvostanhallgató (3 éves program) a NYU Langone Medical Centerben

Reviewed by Dr. Michael Tanner, Executive Editor, Clinical Correlations

Image courtesy of Wikimedia Commons

1. Black DW, Grant JE. DSM-5 útmutató: The Essential Companion to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2014.
2. Aygencel G, Dizbay M, Turkoglu MA, Tunccan OG. Az OPSI-szindróma esetei még mindig jelöltek az orvosi intenzív osztályra. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):549-551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287851
3. McGee SR. Bizonyítékon alapuló fizikális diagnózis. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: 428-440.
4. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Van-e ennek a betegnek splenomegáliája? JAMA. 1993;270(18):2218-2221. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=409174
5. Sullivan S, Williams R. A lépnagyobbodás kimutatására szolgáló klinikai technikák megbízhatósága. BMJ. 1976;2(6043):1043-1044. https://www.researchgate.net/publication/22163728_Reliability_of_clinical_techniques_for_detecting_splenic_enlargement
6. Blackburn C. A lép megnagyobbodásának klinikai kimutatásáról. Australas Ann Med. 1953;2(1):78-80.
7. Barkun AN, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion is? Am J Med. 1989;87(5):562-566. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766
8. Verghese A, Krish G, Karnad A. Ludwig Traube: az ember és az ő tere. Arch Intern Med. 1992;152(4):701-703.
9. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518.

Share: Twitter | Facebook | Email