Disseminált kokcidioidioidomikózis ritka esetének szövődményei és kezelése a gerincoszlopon

Abstract

A San Joaquin-völgyi láz vagy völgyláz néven is ismert kokcidioidomikózis többnyire tüdőfertőzés, amelyet a spórák belégzése okoz egy endémiás régióban. A csontokra, ízületekre, agyhártyára és bőrre történő disszemináció az esetek kevesebb mint egy százalékában fordul elő. A csontváz érintettsége a disszeminált kokcidioidomikózis körülbelül felét teszi ki, a csigolyák a leggyakoribb csontvázi régió. A disszeminált coccidioidomycosis egy nagyon ritka esetét mutatjuk be osteomyelitisszel és az ágyéki csigolyatest kompressziós törésével. Ez az eset bemutatja azokat a lehetséges problémákat, amelyek a kokcidioidomikózis kezelése során felmerülhetnek, különösen akkor, ha a kezdeti azolkezelés nem megfelelő, ami disszeminációhoz és bonyolult csontfertőzéshez vezethet, ami folyamatos gyógyszeres kezelés mellett sebészeti beavatkozást tesz szükségessé.

1. Bevezetés

A kokcidioidomikózist egy talajlakó, dimorf spóraképző gomba, a Coccidioides immitis okozza, amely az Egyesült Államok délnyugati régiójában, Mexikóban és Dél-Amerika egyes részein endemikus.

A kaliforniai San Joaquin-völgy szintén a Coccidioides immitis gyakori előfordulási területe, és a spórák belégzése tüdőfertőzést eredményezhet, amit általában San Joaquin-völgyi láznak vagy völgyláznak neveznek . A fertőzöttek többsége, több mint hatvan százaléka tünetmentes. Az olyan helyeken, mint a csontok, ízületek, agyhártya és bőr terjedő fertőzések kevesebb mint egy százalékot tesznek ki. A csontváz érintettsége, mint például az osteomyelitis, a tüdőn kívüli disszeminált fertőzések 20-50%-át teszi ki, a csigolyák a leggyakoribb csontvázi hely .

Egy immunkompetens afroamerikai férfi esetéről számolunk be, akinél a csigolya gerincében disszeminált coccidioidomycosis fordult elő. Ez az eset jól szemlélteti a gerinc disszeminált coccidioidomycosisának kihívásait és lehetséges szövődményeit.

2. Esetjelentés

Egy 47 éves afroamerikai férfi 1-es típusú, rosszul szabályozott diabetes mellitusban szenvedő, több héten keresztül fokozódó derékfájdalommal jelentkezett. A beteg Ohióban született és nevelkedett, de elköltözött, hogy bevonuljon a hadseregbe. Katonai szolgálata alatt Németországban és Koreában állomásozott. Körülbelül egy évvel korábban költözött Arizonába. A beteg hat hónapja egyre rosszabbodó krónikus, nem produktív köhögésről, éjszakai izzadásról és jelentős súlyvesztésről panaszkodott. Tagadta a lázat, fejfájást, zavartságot, járászavarokat, új ízületi fájdalmat és bőrkiütéseket. A fizikális vizsgálat teljesen rendben volt. A fehérvérsejtszám 7800/μl volt. A mellkasröntgen kétoldali hilaris nyirokcsomókat és a jobb középső lebenyben valószínűsíthető granulómát mutatott ki. A mellkas komputertomográfiája szubcentiméteres kétoldali tüdőcsomókat és középső mediastinalis és jobb hilaris lymphadenopathiát mutatott ki. Bronchoalveoláris lavage-ot végeztek rajta transzbronchialis nyirokcsomó-biopsziával. A patológia granulomatózus gyulladást és gombás elemeket mutatott, ami kiterjedt kokcidiózisnak felelt meg. Kokkusz szerológiai IDCF kvalitatív pozitív volt, és a kokkusz IDCF titer 8. HIV-tesztje negatív volt. Pulmonális kokcidioidomikózist diagnosztizáltak nála, és napi 400 mg fluconazol szájon át történő szedését kezdték el.

A beteg az elmúlt hetekben súlyosbodó derékfájásra panaszkodva tért vissza a sürgősségi osztályra. Tagadta a bél- vagy hólyaginkontinenciát és a zsibbadást. A fizikális vizsgálat érzékenységet mutatott a hát alsó részén. A lumboszakrális gerinc röntgenfelvétele nem mutatott osteomyelitist. Az ágyéki gerinc mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) kontrasztanyag nélkül az L3-as csigolyatest akut-szubakut felső véglemez kompressziós deformitását mutatta ki. A csigolyatest magasságának körülbelül 10-20%-os csökkenését is észlelték. Nem találtak epidurális tályogra, gerinccsatorna-károsodásra, idegcsatorna-szűkületre vagy gerincvelő-kompresszióra utaló jeleket. CT-vezérelt tűbiopsziát végeztek, amely megerősítette a C. immitis okozta osteomyelitist (1. és 2. ábra). A flukonazolt itrakonazolra cserélték a jobb csontpenetráció érdekében. Sajnos a betegnek jelentős súlygyarapodása és alsó végtagi duzzanata volt. Ezért az itrakonazolt pozakonazolra cserélték. Ezt követően fokozatosan javult az alsó végtagok duzzanata és a testsúlycsökkenés. Az ágyéki gerinc későbbi MRI-vizsgálata kontrasztanyaggal és anélkül T2 hiperintenzitást mutatott ki a porckorongon belül, amely kiterjedt az L2 alsó véglemezére és az L3 felső véglemezére. A leletek discitisre és osteomyelitisre utaltak. Az L3 felső véglemezének kompressziós törése is fennállt, körülbelül 50%-os magasságvesztéssel. Végül, a középvonaltól balra egy tömegszerű ventrális epidurális fokozódás volt megfigyelhető, amely az epidurális tályog kialakulásával összefüggő tömeghatással járt a herezacskóban (3. ábra). Konzultáltak az idegsebészettel, és a betegnél L2-L3 laminectomiát, L2-L4 hátsó gerincfúziót és az epidurális tályog kiürítését végezték el. A patológiai jelentés Coccidioides gömböcskékre is pozitívnak bizonyult (1. és 2. ábra). Több héten keresztül intravénás liposzómális amfotericin B (AmBisome) 5 mg/kg ideális testtömegre adott 5 mg/ttkg-os kezelésben részesült, az élethosszig tartó orális pozakonazol kezelés mellett. Az ismétlődő cocci IDCF-titerek 8-ról 2-re csökkentek. A beteg tagadta az axiális fájdalmat vagy a radikuláris fájdalmat. Gerince stabil maradt, neurológiailag ép volt.

1. ábra
L3 csontbiopszia, amely cocci gömböcskéket mutat (GMS festés, 400x).

2. ábra
L3 csontbiopszia, amely cocci gömböket mutat (HE festés, 400x).
3. ábra
MRI az L3-as ágyéki gerinc kontrasztanyaggal és anélkül, amely az L3-as kompressziós törést mutatja. Ventrális epidurális enhancement a thecal sac-on tömeghatással járó epidurális tályoggal kapcsolatban.

3. Megbeszélés

A kokcidioidioidomikózis, más néven völgyláz, először a kaliforniai San Joaquin-völgy térségében íródott le . A coccidioidomycosis spórái meleg, nedves talajban képződnek, amely monszunok vagy heves esőzések idején fordul elő. A spórák a szél, az építkezések és a mezőgazdaság által a levegőben szétszóródnak, és a levegőben terjednek. A fertőzés kezdeti területe a tüdő. A fertőzések többsége tünetmentes és önkorlátozó. A tünetek influenzaszerűnek tűnnek, mint például láz, köhögés, fejfájás, hidegrázás, éjszakai izzadás, ízületi fájdalmak és kiütések, amelyek általában néhány héten belül megszűnnek. Az olyan helyekre, mint a csontok, ízületek és bőr, terjedő kokcidioidomikózis az egyének kevesebb mint 1%-ánál fordul elő. A disszeminált kokcidioidioidomikózisban szenvedők egy százalékának kevesebb mint felénél a csigolyák érintettsége a leggyakoribb csontvázi terület. A disszeminált kokcidioidomikózis fokozott kockázatának vannak kitéve az afroamerikaiak, filippínók, ázsiaiak, hispán származásúak, a T-sejtek károsodott működése, a krónikus szteroidhasználat, a terhesség és a gombaellenes szerek be nem tartása .

A csontrendszeri elváltozás jellemzői általában a csigolyatestek jól körülírt, a porckorongteret kímélő lytikus elváltozásai . A sima röntgenfelvételek általában a kezdeti értékelések. A CT és az MRI azonban kiválóan alkalmas a lágyrészek és a gerinc rendellenességeinek azonosítására . Egyéb differenciáldiagnózisok lehetnek az áttétes betegség, a tuberkulózis vagy más granulomatosus betegségek. Gyakran a paraszpinalis lágyrészek érintettsége, tályog, flegma és a porckorongtér érintettsége látható a képalkotáson . A sebészi eltávolítás vagy stabilizálás fontos, és kritikus lehet a neurológiai stabilitás megőrzésében. A műtéti beavatkozást elősegítő tényezők a tályogok mérete, a csontos sequestráció, a gerinc instabilitása, vagy a szövetekre való ráhatás, mint például az epidurális tályog vagy a gerincvelő kompressziója . A sebészeti beavatkozással együtt gyakran orvosi kezelésre van szükség, agresszív sebészeti debridementtel.

A kokcidioidomikózis kezelésének első választása az antifungális kezelés. Csont- és ízületi coccidioidomycosis esetén az azolok alkalmazása ajánlott. A flukonazol a leggyakrabban alkalmazott gombaellenes kezelés, amelyet a vorikonazol és az itrakonazol követ. A 400 mg/nap flukonazol és 200 mg bid itrakonazol összehasonlításában a csontvázfertőzések kétszer nagyobb valószínűséggel reagáltak az itrakonazolra . Az itrakonazolt azonban teljes étkezéssel kell bevenni, és óvatosság javasolt a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások, például a protonpumpa-gátlók és a H2-blokkolók esetében. A pozakonazolról kimutatták, hogy jó csontpenetrációval rendelkezik, és hatékonyabb lehet, mint az itrakonazol . Az amfotericin B-t kritikus csontterületekre, például a gerincoszlopra és az azolokra rosszul reagáló betegek számára ajánlották . Ez az eset több pontot illusztrál. Először is, a csontrendszeri érintettség korai felismerésének és kezelésének fontosságát kell figyelembe venni a kokcidioidomikózisban szenvedő betegeknél, különösen az endémiás vagy immunhiányos területekről származó betegeknél. Másodszor, a kokcidioidomikózis kezelése során felmerülő lehetséges problémák, különösen, ha a kezdeti azolkezelésre nem reagálnak, disszeminációhoz és bonyolult csontfertőzésekhez vezethetnek. Harmadszor, az azolok, az AmBisome vagy mindkettő kezelésének sikertelensége esetén a posakonazol alternatív tablettát sikeresen alkalmazták disszeminált, nem meningeális kokcidioidomikózis esetén. Végül, ezekben az esetekben gyakran élethosszig tartó szuppresszív terápia javasolt.

Érdekütközések

A szerző kijelenti, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.