Egy összehasonlító hatásossági kontrollált vizsgálatban értékelték a csontkovács kezelés kiegészítését a szokásos orvosi ellátással az alacsony hátfájásban szenvedő betegek esetében.

Az alacsony hátfájás továbbra is közegészségügyi válsághelyzet

A Bone and Joint Initiative szerint a mozgásszervi (MSK) rendellenességek a fizikai fogyatékosság vezető okai a világon. A Gallup 2018-as tanulmánya szerint az amerikai felnőttek több mint 60%-a számolt be arról, hogy életében egyszer már tapasztalt olyan súlyos hát- vagy nyakfájdalmat, hogy egészségügyi szolgáltató segítségét igényelte, és 25%-uk az elmúlt egy évben keresett ilyen ellátást. A leggyakoribb bejelentett mozgásszervi betegség a derékfájás. A derékfájás az egyik leggyakoribb ok, amiért az aktív katonai szolgálatot teljesítő katonák orvosi ellátást keresnek. A derékfájás terhét súlyosbítja az a tény, hogy a szokásos orvosi ellátás keretében alkalmazott számos kezelés, például az NSAID-ok, a szteroid injekciók, a gerincműtétek és az opioidok nem csökkentik jelentősen a fájdalmat, és súlyos mellékhatásokkal járhatnak. Elsősorban az ebből eredő opioidválság hatására számos kormányzati és magánszervezet, köztük az FDA, a Joint Commission és az American College of Physicians ma már nem gyógyszeres, nem sebészeti terápiák alkalmazását ajánlja a krónikus fájdalom, köztük a derékfájás kezelésére. A kiropraktikus orvosok (doctor of chiropractic, DC) által végzett kiropraktikai kezelés és/vagy gerincmanipuláció az egyik ilyen ajánlás.

A kiropraktikusok mind az 50 államban önálló klinikai orvosként rendelkeznek engedéllyel, akik speciális képzéssel és szakértelemmel rendelkeznek a mozgásszervi rendellenességek, köztük a derékfájás kezelésében. A kiropraktikusok nem írnak fel gyógyszereket, és nem végeznek invazív beavatkozásokat. A DC-k által végzett elsődleges beavatkozások közé tartozik a gerincmanipuláció, a fizioterápiás kezelések, a testmozgás, a betegoktatás és más életmódkezelési módszerek. A Gallup tanulmányai azt mutatják, hogy az amerikai felnőttek több mint fele részesült már csontkovács kezelésben, és körülbelül 15%-uk számolt be az elmúlt egy évben történt látogatásról.

Szisztematikus áttekintések értékelték a gerincmanipuláció hatékonyságát az elmúlt két évben. Általánosságban elmondható, hogy e vizsgálatok eredményei alacsony vagy közepes kezelési hatást jeleznek. A bizonyítékok állapotát azonban gyakran alacsonyra értékelik, és a szerzők nagyobb, jobb minőségű tanulmányokat sürgetnek. Ezenkívül kevés klinikai vizsgálatot végeztek a katonai csontkovácsolással kapcsolatban. A “Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain” című, a JAMA Network Open című folyóiratban nemrégiben közzétett klinikai vizsgálat1 ezeket a hiányosságokat hivatott orvosolni.

Tanulmány áttekintése

Ez a több helyszínen végzett, pragmatikus, összehasonlító hatékonysági vizsgálat adaptív allokációval zajlott: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; és Naval Medical Center, San Diego, Kalifornia. Összesen 806, 18 és 50 év közötti, alacsony hátfájással küzdő, aktív szolgálatot teljesítő katonai személyt vizsgáltak a vizsgálatban való részvételre való alkalmasság szempontjából. Közülük 750 résztvevőt, minden katonai helyszínen 250-et osztottak el, hogy vagy csak a szokásos orvosi ellátásban (UMC) (n = 375), vagy a szokásos orvosi ellátásban és csontkovács kezelésben (UMC+CC; n = 375) részesüljenek.

Mivel ez egy pragmatikus vizsgálati terv volt, a vizsgálók egyik csoportban sem határozták meg a kezelési protokollokat, így a kezelőorvosok határozhatták meg az eljárásokat és a szükséges egészségügyi látogatások számát. Az UMC magában foglalta az egészségügyi szolgáltatók által a résztvevő alacsony hátfájására előírt vagy ajánlott terápiákat, beleértve a vényköteles gyógyszereket, a fizikoterápiát vagy a szakorvosi beutalót. A kiropraktikus ellátás a gerincmanipuláció, a test más ízületeinek manipulációja, a fizikoterápiás módszerek és az öngondoskodásra vonatkozó ajánlások valamilyen kombinációját tartalmazta.

A betegek által jelentett eredményeket a kiindulási időpontban, valamint 2, 4, 6 (elsődleges végpont) és 12 hét után online önbevallásos kérdőívek segítségével értékelték. Az elsődleges kimenetelek közé tartozott az előző héten tapasztalt átlagos LBP-intenzitás, amelyet egy 0-10 pontos numerikus értékelési skálán (NRS) és az LBP-vel kapcsolatos funkcionális fogyatékosság a Roland Morris Disability Questionnaire (Roland Morris fogyatékossági kérdőív) segítségével jelentettek. A másodlagos eredmények közé tartozott a válaszadói elemzés, a fájdalomcsillapító gyógyszerek használata, az LBP globális javulása és a betegek elégedettsége.

A statisztikai elemzési terv részletei a közzétett tanulmányban találhatók.1 Röviden, egy intention-to-treat modellt alkalmaztak, és ahogy a tanulmányban szerepel, “minden megfigyelt adatot felhasználtak az elemzésekben, és a regressziós modellek az idő, a hely, a csoport, a hely-csoportonkénti, az idő-csoportonkénti és a hely-idő-csoportonkénti interakciók kifejezéseit tartalmazzák, korrigálva a nem, az életkor, a fájdalom időtartama és az elmúlt 24 óra legrosszabb fájdalma alapján.”1

Eredmények

A kutatók összességében enyhe vagy mérsékelt rövid távú kezelési előnyöket találtak az LBP intenzitásában (átlagos különbség: -1,1; 95% CI, -1,4 és – 0,7 között) és a fizikai fogyatékosságban (átlagos különbség: 2,2; 95% CI, -3,1 és -1,2 között) a szokásos orvosi ellátás mellett kiropraktikus kezelést kapók javára. Ezek az eredmények statisztikailag szignifikánsak voltak, és megfeleltek az American College of Physicians és az American Pain Society iránymutatásai alapján a mérsékelt klinikai hatásra megállapított küszöbértékeknek. A helyspecifikus eredmények némileg eltérőek voltak, de összhangban álltak az általános vizsgálati eredményekkel. A másodlagos eredmények hasonló mintát követtek. Egyik csoportban sem jelentettek kapcsolódó súlyos nemkívánatos eseményt. A kiropraktikus kezelésnek tulajdonított mellékhatások elsősorban átmeneti izom- és/vagy ízületi merevségből álltak.

Megbeszélés: A gyakorlatban

Ezek az eredmények hatással lehetnek a klinikai gyakorlatra azáltal, hogy megerősítik a kiropraktikus kezelésnek a katonai és azon kívüli LBP-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos tudományos szakirodalmat. A korábbi szisztematikus áttekintésekben olyan problémákat azonosítottak, mint a kis mintanagyság és a heterogenitás a résztvevő populációk, a kimeneti mérések, a kezelési protokollok és a vizsgálati eredmények tekintetében. Ennek eredményeképpen a standard kezelésre vonatkozó bizonyítékok állása mind az akut, mind a krónikus LBP esetében következetesen alacsonynak minősült. Ez a 750 résztvevőt tartalmazó vizsgálati minta a legnagyobb vizsgálat, amely az UMC+CC-t értékeli a csak UMC-vel szemben, standardizált protokollt alkalmazva. Az egyes helyszíneken 250 résztvevő bevonása lehetővé tette a kutatók számára, hogy mind a kutatási módszerek, mind a betegjellemzők heterogenitását kezeljék.

Amint az e nem specifikus állapotot vizsgáló valamennyi tanulmányban szokásos, az LBP diagnózisokat ebben a vizsgálatban nem erősítették meg egy arany standarddal szemben, ami potenciális lehetőséget teremt a torzításra. Továbbá, mivel ez egy gyakorlati manuális manuális terápia pragmatikus vizsgálata volt, a résztvevőket nem maszkolták a kezelési csoportjukhoz, a részvételi kritériumok szélesek voltak, és a beavatkozások széles skáláját alkalmazták. Ezek a jellemzők azonban szintén hozzájárulnak a vizsgálati eredmények általánosíthatóságához.

Következtetés

Ez a nagy, több helyszínen végzett pragmatikus összehasonlító hatékonysági vizsgálat megállapította, hogy a kiropraktikus kezelés hozzáadása a szokásos orvosi kezeléshez a résztvevők jobb eredményeihez vezetett. A korábbi vizsgálatokban rejlő gyengeségeket kiküszöbölve és további bizonyítékokat szolgáltatva az LBP kezelésének támogatására, amely magában foglalja a kiropraktikai ellátás integrálását egy multidiszciplináris egészségügyi környezetben, ezek az eredmények további támogatást nyújtanak a kiropraktikai kezelésnek az alacsony hátfájásban szenvedő betegek multidiszciplináris megközelítésének részeként történő alkalmazása mellett.

1. Goertz C, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain. JAMA Network Open. ePub: 2018. május 18.

.