Par Jenna Tarasoff

Peer Reviewed

Une femme africaine de 65 ans se présente avec deux mois de fièvres et une perte de poids de 25 livres ainsi qu’un mois de nausées et de vomissements, accompagnés de douleurs abdominales du côté gauche. L’examen est marqué par une lymphadénopathie axillaire, une distension abdominale, une splénomégalie et un purpura palpable sur les bras, les jambes et le dos. Les analyses de laboratoire révèlent une leucocytose, une lymphopénie, une anémie microcytaire, une augmentation de la ferritine et une PCR positive du virus de l’hépatite C. Le scanner abdominal montre de multiples ganglions hypertrophiés et une rate hypertrophiée (splénomégalie).

Alors que je me prépare à présenter mon diagnostic de lymphome associé à l’hépatite C à la conférence de pathologie clinique, je me concentre sur l’une des principales constatations – la splénomégalie – observée à l’examen et au scanner. Je me demande si la suspicion de splénomégalie a joué un rôle dans la décision d’examiner la rate et quelle technique a été utilisée. En d’autres termes, quelle est la recommandation pour savoir quand et comment nous devons examiner la splénomégalie ?

Le rôle de la rate

Hippocrate et Galien faisaient référence à la rate comme étant le dépôt de la substance corporelle la plus nocive – la « bile noire » – dont un excès provoquait la mélancolie . Par conséquent, on pensait que la rate prévenait la dépression en séquestrant la bile noire du reste du corps.

Pendant de nombreuses années, la rate était considérée comme un organe inutile, semblable à l’appendice. Ce n’est qu’au cours des 50 dernières années que le rôle de la rate dans la réponse immunitaire à l’infection et les conséquences potentiellement fatales de son ablation sont de plus en plus reconnus .

La rate normale a la taille d’un poing. La splénomégalie est le plus souvent causée par une maladie hépatique (cirrhose), une tumeur maligne (leucémie et lymphome) et une maladie infectieuse (VIH, mononucléose et paludisme) . Les médecins peuvent être amenés à examiner la rate dans des situations allant d’un patient présentant des symptômes B et des lymphadénopathies suspectes de malignité à un patient présentant une splénomégalie secondaire à une mononucléose infectieuse désireux de reprendre le sport.

Comment examiner la splénomégalie

La splénomégalie peut être examinée par deux techniques principales : la palpation et la percussion. Il existe trois manœuvres de palpation bien étudiées :

-Palpation à deux mains en décubitus latéral droit

-Palpation à une main en décubitus latéral droit

-La manœuvre de crochetage en décubitus latéral de Middleton .

Une rate de taille normale se trouve presque toujours entièrement dans la cage thoracique et ne peut donc pas être palpée, mais avec l’élargissement, elle déplace l’estomac et descend sous la cage thoracique . Ainsi, une splénomégalie est suggérée par la palpation de la rate descendante à l’inspiration en utilisant n’importe quelle manœuvre de palpation, avec une sensibilité de 18-78%, une spécificité de 89-99%, un rapport de vraisemblance positif (+LR) de 8,5, et un rapport de vraisemblance négatif (-LR) de 0,5 . La palpation peut donner de faux positifs en présence d’un élargissement du lobe hépatique gauche et de tumeurs intra-abdominales. En outre, des faux négatifs sont possibles, étant donné que la rate doit généralement être augmentée en taille d’au moins 40% avant de devenir palpable .

Trois manœuvres de percussion ont été validées par rapport à l’imagerie :

-La percussion vigoureuse de l’espace de Traube (défini par la sixième côte supérieurement, la ligne mi-axillaire latéralement, et le rebord costal gauche inférieurement)

-Méthode de Castell en décubitus dorsal (percussion dans l’espace intercostal le plus bas sur la ligne axillaire gauche)

-Méthode de Nixon en décubitus latéral droit (percussion du point médian du rebord costal perpendiculairement à la ligne mi-axillaire gauche) .

La splénomégalie est suggérée par l’émoussement à la percussion de l’espace de Traube (sensibilité de 11-76%, spécificité de 63-95%, +LR = 2,1, -LR = 0.8), la tache de Castell (sensibilité de 25-85%, spécificité de 32-94%, +LR = 1,7, -LR = 0,7), et la méthode de Nixon si elle est supérieure à 8 cm (sensibilité de 25-66%, spécificité de 68-95%, +LR = 2,0, -LR = 0,7) . La percussion peut donner des faux positifs et des faux négatifs. Par exemple, la percussion de l’espace de Traube peut être faussement positive chez les patients examinés trop tôt après un repas ou présentant des épanchements pleuraux , et peut être faussement négative chez les patients obèses .

La percussion positive est moins convaincante que la palpation (+LR = 1,7 à 2,1 pour la percussion contre 8,5 pour la palpation) . Une évaluation plus approfondie a été consacrée à la percussion dans l’espace de Traube et à la palpation à une main en décubitus dorsal, de sorte que la confiance dans ces manœuvres est plus grande. La combinaison de la percussion et de la palpation de l’espace de Traube produit une sensibilité et une spécificité de 46 % et 97 %, respectivement .

Quand examiner la splénomégalie

Il est recommandé que si la suspicion de splénomégalie est suffisamment élevée (c’est-à-dire que la probabilité prétest est supérieure à 10 %), l’examen doit commencer par la percussion de l’espace de Traube . Si la percussion n’est pas sourde, il n’est pas nécessaire de palper, car les résultats ne permettront pas d’exclure ou de confirmer la splénomégalie. Si la possibilité d’une splénomégalie manquante reste une préoccupation après une percussion négative, l’imagerie est indiquée. Si la percussion est sourde, elle doit être suivie d’une palpation à une main en décubitus dorsal. Si une seule technique est utilisée, la palpation peut être supérieure à la percussion, en particulier chez les patients maigres. Si les deux tests sont effectués et sont positifs, le diagnostic de splénomégalie est posé. Si la palpation après la percussion est négative, l’imagerie est nécessaire pour exclure avec certitude la splénomégalie. En revanche, si la suspicion initiale de splénomégalie est faible, l’examen de routine ne peut pas exclure définitivement la splénomégalie .

Résumé de la splénomégalie à l’examen

L’examen de la splénomégalie est plus spécifique que sensible et est donc mieux utilisé pour trancher dans le diagnostic, à condition que la suspicion clinique de splénomégalie soit suffisamment élevée. Une palpation positive est plus utile que la percussion. La découverte d’une rate palpable augmente considérablement la probabilité d’une splénomégalie, qui est encore accrue par la combinaison des techniques. La splénomégalie détectée à l’examen fournit l’information que la rate est congestionnée et, qu’elle soit pleine de bile noire ou de cellules de lymphome, elle fait allusion à une éventuelle maladie sous-jacente, ce qui aide à générer et à réduire le diagnostic différentiel.

Jenna Tarasoff est un étudiant en médecine de 3e année (programme de 3 ans) au NYU Langone Medical Center

Revue par le Dr Michael Tanner, rédacteur en chef, Clinical Correlations

Image avec l’aimable autorisation de Wikimedia Commons

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